Lembar Permohonan Kolokium TA

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS TEKNIK

Alamat: Jl. Mayjen Sungkono km 5 Blater, Kalimanah, Purbalingga 53371
Telepon/Faks. : (0281) 6596801, 6596700
E-mail : ft@unsoed.ac.id Laman: ft.unsoed.ac.id

LEMBAR PERMOHONAN KOLOKIUM TUGAS AKHIR (FR-TA3)
PROGRAM STUDI TEKNIK GEOLOGI
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :
NIM

:

*…………………….. ……. Nama * ....................................................

NO. HP

:

*…………………….. ……. E-MAIL* .................................................

Hari/Tgl/Jam

:

* .........................................................................................................

Judul Tugas Akhir :

* .........................................................................................................
..........................................................................................................
..........................................................................................................

Mengajukan permohonan untuk dapat melakukan kolokium Tugas Akhir.
STATUS
BAPENDIK
NO.

ITEM EVALUASI

1

Makalah Tugas Akhir di acc pembimbing I dan II

2

Telah ikut seminar serupa min. 10x ( menunjukan Kartu Seminar T.A )

3
4
5

Mahasiswa menyiapkan 3 Exemplar jilid Laporan ( Tugas Akhir )
(atau 4 jika ada pembimbing III ) Masing-masing disiapkan sebagai
syarat untuk mengajukan Yudisium
Surat keterangan selesai penelitian/Pemetaan Tugas Akhir dari
Instansi/Perusahaan/ Kecamatan dan atau Kelurahan setempat ( WAJIB )
KESIMPULAN

Purbalingga *
Mengetahui
Pembimbing I TA

Pembimbing II TA

Pemohon Kolokium TA

……………………………..
NIP ………………………..

……………………………..
NIP ………………………..

……………………………..
NIM ………………………..

Catatan : * Diisi oleh mahasiswa