surat pernyataan non guru besar

SURAT PERNYATAAN
LAPORAN BEBAN KERJA DOSEN (BKD)
PENERIMA TUNJANGAN PROFESI (NON GURU BESAR)
PTS DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH III JAKARTA
TAHUN 2011

Yang bertanda tangan di bawah ini :
a. Nama lengkap (dgn gelar)
b. Tempat/Tanggal Lahir
c. Nama PTS
d. Alamat PTS
e. NIP (bagi PNS Dpk)
f. NIDN
g. Pangkat, Golongan Ruang
h. Jabatan Akademik Dosen
i. Alamat Rumah
j. Nomor Telepon

: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________

: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________________________________
: _________________ (TMT, ___________________
: _________________________________________
:
• Kantor ________________________________
• Rumah ________________________________
• HP ___________________________________
• Email _________________________________

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :
1. Saya adalah Dosen Tetap yang masih aktif pada PTS ______________________
2. Saya bukan Pejabat Negara/PNS baik di Kemdikbud maupun di non Kemdikbud.
3. Saya aktif melaksanakan kegiatan Tridharma Perguruan Tinggi dengan beban minimal
12 sks dan maksimal 16 sks/semester;
4. Saya akan memperbaiki laporan BKD yang Tidak Memenuhi persyaratan (T) dan/atau
masih harus merevisi sesuai hasil penilaian Tim BKD Kopertis Wilayah III paling lambat
tanggal 30 Desember 2011;

5. Saya bersedia menerima sanksi Tidak Dibayarkan Tunjangan Profesi pada tahun anggaran
2012, apabila saya tidak memenuhi persyaratan sebagaimana pada butir 4 (empat) di
atas.
6. Saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan Undang-Undang dan Peraturan
yang berlaku di Negara Republik Indonesia apabila data yang Saya sampaikan tidak
benar.
Mengetahui :
Rektor/Ketua/Direktur,
Stempel
PTS

__________________________

Jakarta, ________________________
Yang Menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-

_______________________________