Profil Penderita Kanker Serviks Di Rsud Dr. Pirngadi Kota Medan

LEMBAR CHECKLIST
PROFIL PENDERITA KANKER SERVIKS DI RSUD.dr. PIRNGADI
KOTA MEDAN TAHUN 2014

A. DATA UMUM
No. Medical Record

:

Inisial

:

B. DATA KHUSUS
Profil wanita dengan kejadian kanker serviks yang dirawat inap di RSUD.dr.
Pirngadi Kota Medan Tahun 2014
1.

Umur ibu
a. 35 tahun

:

2. Paritas
a. Nullipara

:

b. Primipara

:

c. Secundipara

:

d. Multipara

:

e. Grandemultipara :

3. Jarak persalinan
a. Tidak ada

:

b. < 2 tahun

:

c. ≥ 2 tahun

:

4. Riwayat komplikasi persalinan
a. Abortus

:

b. Perdarahan

:

c. Infeksi

:

5. Usia Pertama Kali melakukan hubungan seksual
a. < 20 Tahun

:

b. ≥ 20 Tahun

:

6. Alat kontrasepsi yang digunakan
a. Pil

:

b. Suntik

:

c. Implan

:

d. IUD

:

e. Tubektomi

:

7. Kebiasaan Merokok
a. Merokok

:

b. Tidak merokok

:

MASTER TABEL
Profil Wanita Dengan Kejadian Kanker Serviks Yang Dirawat Inap Di RSUD.dr.Pirngadi Kota Medan Tahun 2014
No
Rekam
Medis

Umur (Tahun)

35

3
3
3
3

3
3
3
3
3
2

Nulli
para

Primi
para

Secun
dipara

Jarak Persalinan

Multy
para

Grand
emulti
para
5

1