Perbandingan Nilai Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus antara Cystatin C dan Kreatinin pada Penyakit Ginjal Kronik Anak

5

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1.

Penyakit Ginjal Kronik pada Anak

Berdasarkan Clinical Practice Guidelines on Chronic Kidney Disease(CKD)
oleh National Kidney Foundation’s Kidney Outcomes Quality Initiative (NKFK/DOQI) didefinisikan bahwa Penyakit Ginjal Kronik (PGK) adalah suatu
penyakit yang memenuhi kriteria:12
1. Kerusakan ginjal ≥ 3 bulan , baik abnormalitas struktur atau fungsi
ginjal dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG),
yang bermanifestasi sebagai satu atau lebih gejala :
a. Abnormalitas komposisi urin
b. Abnormalitas pemeriksaan pencitraan
c. Abnormalitas biopsi ginjal
2. LFG< 60 mL/menit/1,73 m2 selama ≥ 3 bulan dengan atau tanpa
gejala kerusakan ginjal lain yang telah disebutkan.

2.2 .

EpidemiologiPGK

Prevalensi Penyakit Ginjal Kronik pada anak (PGK) terus mengalami
peningkatan dari tahun ke tahun.15 Tidak banyak dijumpai informasi mengenai
epidemiologi PGK pada anak.1 Hal ini mungkin disebabkan banyak kasus
yang asimtomatis menjadi tidak terdiagnosa atau tidak terlaporkan.1

Universitas Sumatera Utara

6

Prevalensi dari PGK adalah 1.5 sampai tiga per 1 000 000 anak di bawah
usia 16 tahun.19 Suatu laporan

dari ItaKid Project di Italia menyebutkan

prevalensi PGK sebanyak 74.7 dalam 1 000 000 dengan insidensi sekitar
12.1 per 1 000 000 pada populasi yang tergantung umur (rentang usia 8.813.9 thn). Data epidemiologi lain di Chili dan Swedia juga menyebutkan
angka insidensi berkisar antara 5.7-7.7 kasus dalam 1 000 000 populasi.20

North American Pediatric Renal Transplant Cooperative Study (NAPRTCS)
juga menyebutkan bahwa PGK cenderung lebih mempengaruhi anak laki-laki
dibandingkan perempuan dengan distribusi ras meliputi 61% Kaukasian, 19%
African-Amerika dan 14% Hispanik.1

2.3.

Etiologi dan faktor risiko PGK

Berbeda pada kasus PGK dewasa yang kebanyakan disebabkan oleh
diabetes dan hipertensi, kebanyakan kasus PGK pada anak merupakan
kejadian yang berasal dari kelainan kongenital.1,20 Laporan dari NAPRTCS
menyebutkan
kongenital

bahwa penyebab terbanyak dari PGK adalah kelainan
yang disebut juga Congenital Anomalies of The Kidney and

Urinary Tract (CAKUT) yaitu sekitar 48%, dan juga menjadi penyebab PGK
terbanyak pada anak yang berusia lebih muda. Pada anak berusia lebih dari

12 thn penyebab terbanyak PGK adalah glomerulonefritis.21 Berbagai studi
juga telah melaporkan glomerulonefritis kronik sebagai menjadi penyebab
utama PGK pada anak-anak di India, Asia Tenggara, Amerika Latin, Karibia

Universitas Sumatera Utara

7

dan sub Saharan Afrika dengan prevalensi antara 30-60%, yang mungkin
berhubungan dengan prevalensi infeksi bakteri, virus dan parasit yang
banyak dijumpai di negara berkembang.21
Beberapa faktor risiko terjadinya PGK pada anak antara lain adalah ;
riwayat keluarga dengan penyakit ginjal genetik/polikistik, bayi dengan berat
badan lahir rendah, anak dengan riwayat gagal ginjal akut, hipoplasia atau
displasia ginjal, obstruktif uropaty, vesicoureteral reflux (VUR), diabetes
melitus, riwayat Systemic Lupus Erythematosus (SLE), riwayat Henoch
Schloen Purpura (HSP), sindrom nefrotik, nefritis akut, hipertensi dan riwayat
Hemolytic Uremic Syndrome (HUS)12

2.4.

Klasifikasi PGK

The National Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKFK/DOQI) sebelumnya telah membuat klasifikasi PGK menjadi 5 stadium yang
ditentukan oleh nilai LFG dimana klasifikasi bertujuan sebagai pedoman
dalam

hal

identifikasi

awal

kerusakan

ginjal,

penatalaksanaan

dan

pencegahan komplikasi.12,22 Klasifikasi PGK ini selanjutnya dikembangkan
pada tahun 2012 oleh Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)
yang mengeluarkan rekomendasi untuk mengklasifikasikan PGK berdasarkan
penyebab, kategori LFG dan kategori albuminuria dan berlaku untuk anak
berusia lebih dari 2 tahun.3

Universitas Sumatera Utara

8

Tabel 2.1 Stadium penyakit ginjal kronis3
Kategori
LFG

LFG

Deskripsi

( ml/menit/1.73m2)

(Fungsi ginjal)

G1

≥ 90

Normal atau tinggi

G2

60-89

Penurunan ringan

G3a

45-59

Penurunan ringan sampai sedang

G3b

30-44

Penurunan sedang sampai berat

G4

15-29

Penurunan berat

G5

3 bulan tidak berlaku untuk bayi baru lahir atau bayi
≤ 3 bulan
 kriteria LFG < 60 ml/menit/1.73 m2 tidak dapat

digunakan

pada

anak < 2 tahun

2.5.

Tatalaksana PGK

PGK pada anak menimbulkan berbagai permasalahan dan komplikasi yang
serius terutama bila dijumpai penurunan fungsi ginjal yang terus-menerus.
Konsekuensi dari PGK bukan hanya dapat menyebabkan gagal ginjal akan
tetapi juga meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.12

Universitas Sumatera Utara

9

Beberapa komplikasi dari

PGK adalah anemia, kaheksia dan

gangguan pertumbuhan, dan gangguan metabolik lain termasuk gangguan
hormonal. Komplikasi maupun penyakit penyerta ini dapat memperberat
penyakit dan bahkan menyebabkan anak jatuh ke dalam keadaan gagal
ginjal. Sasaran dalam penatalaksanaan PGK meliputi pengobatan penyebab
dasar gangguan ginjal, meminimalisasi penyakit penyerta, mencegah
penurunan fungsi ginjal, penanganan gangguan metabolik yang berhubungan
dengan PGK, mencegah dan mengobati penyakit kardiovaskular dan
optimalisasi pertumbuhan dan perkembangan yang normal.1,12,20
Tatalaksana PGK pada anak sebaiknya mengikutsertakan banyak
komponen dan bukan hanya klinisi semata. Peran ahli nefrologi anak
sebaiknya disokong oleh ahli nutrisi dan pelayan kesehatan lain. Malnutrisi
dan gangguan pertumbuhan adalah dampak jangka panjang yang akan
mempengaruhi kualitas hidup anak. Imunisasi tetap harus diberikan dengan
pertimbangan khusus pada anak PGK dengan kondisi yang berat.19 Selain itu
hambatan yang terjadi dalam lingkungan sosial dan pendidikan akibat PGK
yang diderita anak seharusnya juga ditangani oleh para ahli dan penasihat di
bidang pendidikan.1 Pada PGK stadium empat (4) ke atas sebaiknya sudah
dipersiapkan

untuk

menjalani

terapi

pengganti

ginjal

(dialisa)

dan

transplantasi bila memungkinkan untuk meningkatkan angka harapan
hidup.19

Universitas Sumatera Utara

10

2.6.

Pengukuran Fungsi Ginjal dengan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)

Pengukuran fungsi ginjal yang tepat sangat penting dalam mendiagnosa dan
pengklasifikasian stadium PGK.23 Ginjal yang normal memiliki dua fungsi
utama yaitu fungsi ekskresi (mengekskresi sisa metabolisme protein,
mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit dan keseimbangan asam basa)
dan fungsi endokrin (berperan dalam eritropoesis dan produksi hormon).1,22
PGK dikarakteristikkan dengan adanya fibrosis ginjal, glomerular
sklerosis dan fibrosis tubulointersitial sehingga terjadi gangguan pada nefron
dan menyebabkan kelainan struktural yang meluas hingga akhirnya
menyebabkan kerusakan fungsi ekskretorik dan non ekskretorik ginjal. Laju
filtrasi glomerulus menunjukkan keadaan nefron yang masih dapat berfungsi
dengan dengan baik sehingga penilaian fungsi ginjal dengan LFG dianggap
sebagai indeks terbaik menilai fungsi ginjal baik dalam keadaan normal
ataupun sakit.24 Klasifikasi berdasarkan perkiraan LFG ini sangat penting
dalam menilai penurunan fungsi ginjal dan menjadi pedoman tatalaksana,
terutama pada pasien anak karena penurunan LFG biasanya mendahului
perburukan ginjal

yang dapat

berlangsung secara progresif

hingga

menimbulkan gagal ginjal.25
Nilai LFG kendati sangat penting bukanlah satu-satunya parameter
untuk mengevaluasi penyakit ginjal. Keputusan klinis juga didasarkan pada
penyebab penyakit ginjal, ada tidaknya komplikasi, faktor risiko timbulnya
perburukan atau kondisi penyakit lain dan ada atau tidaknya dijumpai

Universitas Sumatera Utara

11

albuminuria.24

Adapun

indikasi

dilakukannya

penilaian

fungsi

ginjal

berdasarkan LFG pada PGK adalah untuk deteksi awal gangguan fungsi
ginjal pada pasien yang memiliki faktor risiko, evaluasi dari perkembangan
penyakit dan prognosisnya, menentukan penilaian terapi, dan menentukan
indikasi untuk dilakukannya dialisa ataupun transplantasi ginjal.26 Selain itu
pada kasus diluar PGK pengukuran LFG berguna untuk melihat donor ginjal
yang potensial, penilaian sebelum menentukan dosis terapi obat-obatan
dengan toksisitas yang tinggi pada ginjal, dan pada penelitian klinis dimana
LFG diperlukan sebagai luaran utama. 21
LFG tidak dapat dinilai secara langsung pada manusia akan tetapi
melalui pengukuran dengan zat penanda baik eksogen maupun endogen.27
Untuk dapat menjadi penanda LFG yang ideal harus memenuhi persyaratan
diantaranya : konsentrasi produksi penanda dan plasma harus tetap jika LFG
tidak berubah, penanda harus bebas dalam plasma, tidak terikat protein, dan
harus difiltrasi bebas dan sepenuhnya oleh glomerulus, tidak disekresi
ataupun diabsorbsi oleh tubulus renal, bersifat inert dan tidak toksik,
diekskresi secara eksklusif oleh ginjal dan pemeriksaan harus mudah
dilakukan baik melalui darah maupun urin.28
Baku emas dalam penilaian LFG saat ini adalah dengan melakukan
pemeriksaan bersihan ginjal dimana dikatakan jika suatu zat dalam plasma
memiliki konsentrasi yang stabil, difiltrasi bebas pada glomerulus tapi tidak
disekresi, direabsorbsi disintesis dan dimetabolisme oleh ginjal, maka jumlah

Universitas Sumatera Utara

12

zat yang difiltrasi di glomerulus akan sama dengan jumlah zat yang diekskresi
melalui urin.27,29 Inulin telah lama digunakan sebagai baku emas dan telah
diteliti sebagai suatu bahan yang aman dan tidak menimbulkan efek pada
ginjal.27 Pemeriksaan dengan inulin dilakukan dengan pemberian infus inulin
secara kontinyu dan kemudian dilakukan pengumpulan sampel urin dengan
kateter urin setelah satu waktu tertentu. Hal ini menjadikan inulin sebagai
pemeriksan yang sulit dilakukan terutama pada anak-anak sehingga kurang
direkomendasikan dalam praktik klinis sehari-hari.2 Beberapa keterbatasan
inulin yang lain adalah harganya yang mahal dan bahan yang tidak mudah
dijumpai di pasaran.28,30
Saat ini pemeriksaan LFG juga dapat dilakukan dengan pemeriksaan
yang menggunakan bahan kontras radioaktif seperti

51

Cr-Ethylene Diamine

Tetra-acetic(51Cr-EDTA), technetium-99m-diethylene triamine penta acetic
acid (

99

Tc-DTPA) dan

125

I-iothalamate yang mulai dikenal sejak tahun 1970-

an.23,27 Baik inulin dan juga bahan radioaktif yang tersebut di atas memiliki
prosedur yang sulit dilakukan, tidak ekonomis dan hanya dapat dilakukan di
sentra tertentu

sehingga pemeriksaan ini dianggap tidak praktis dalam

praktek klinik sehari-hari.31 Selain itu prosedurnya yang invasif juga
berpotensi menimbulkan bahaya terutama bagi anak-anak dan bahkan
menimbulkan komplikasi yang berat seperti terjadinya reaksi anafilaktik.29
Hingga saat ini belum ditemukan penelitian yang menunjukkan salah satu
diantara pemeriksaan tersebut dengan metode yang paling sederhana

Universitas Sumatera Utara

13

sekaligus yang paling akurat.32 Hal ini menyebabkan dikembangkannya
metode-metode untuk menemukan

penanda yang lebih ideal lagi dalam

pemeriksaan rutin sehari-hari.27
Untuk mengukur fungsi ginjal berdasarkan LFG secara

cepat dan

praktis kita menggunakan beberapa penanda endogen. Kreatinin masih
menjadi penanda/markeryang terdepan dalam memeriksa fungsi ginjal sejak
40 tahun terakhir ini.16 Kreatinin adalah produk metabolik dari keratin dan
fosfokreatin pada jaringan otot dimana jumlahnya dalam aliran darah
biasanya berhubungan dengan massa otot.16 Pengukuran fungsi ginjal
dengan menggunakan kreatinin sangat dipengaruhi dengan usia, jenis
kelamin, tinggi badan dan massa otot, aktivitas dan diet makanan.30
Kreatinin memiliki kekurangan karena tidak sensitif dalam mendeteksi
penurunan fungsi ginjal yang ringan dan baru dapat mendeteksi penurunan
LFG setelah kerusakan ginjal mencapai