Perbandingan Nilai Estimasi Laju Filtrasi Glomerulus antara Cystatin C dan Kreatinin pada Penyakit Ginjal Kronik Anak

LAMPIRAN

1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Agustina L Solin

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

2.

Anggota Penelitian
1.

DR.dr.Hj.Oke Rina Ramayani, SpA(K)

2.

dr. Muhammad Ali, SpA(K)

3.

dr. Rosmayanti S Siregar, MKed(Ped), SpA

4.

dr. Beatrix Siregar, MKed(Ped), SpA

Biaya Penelitian

1. Bahan / Perlengkapan

: Rp. 1.000.000

2. Pemeriksaan Laboratorium

: Rp. 13.000.000

3. Penyusunan / Penggandaan

: Rp. 1.000.000

4. Seminar hasil penelitian

: Rp

Jumlah

1.000.000

: Rp. 16.000.000

Universitas Sumatera Utara

3. Jadwal Penelitian

Kegiatan/

Desember

Januari

2015

Waktu

2015

Maret 2016

- April- Mei
2016

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
Laporan

Universitas Sumatera Utara

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Kepada Yth Bapak / Ibu ................................................
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Agustina L
Solin, bertugas di Divisi Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menyampaikan kepada Bapak / Ibu bahwa Divisi
Nefrologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUSU - RSHAM Medan, bermaksud
mengadakan penelitian mengenai “ Perbandingan nilai laju filtrasi glomerulus antara

cystatin C dan serum kreatinin pada penyakit ginjal kronik anak ”
Penyakit Ginjal Kronik adalah suatu penyakit yang dapat didefinisikan
secara singkat sebagai suatu penyakit akibat kerusakan ginjal akibat kelainan
struktur atau fungsi ginjal dengan gejala kelainan pada pemeriksaan komposisi urin,
pemeriksaan pencitraan ataupun gambaran hasil biopsi ginjal yang berlangsung
lebih dari tiga bulan, dengan atau tanpa penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) .
Penyakit ginjal kronik biasanya disertai dengan penurunan fungsi ginjal.
Fungsi ginjal dinilai berdasarkan laju filtrasi glomerulus dan saat ini paling banyak
dilakukan melalui pemeriksaan penanda serum kreatinin. Adapun cystatin C adalah
salah satu penanda yang relatif baru dan dianggap memiliki keunggulan
dibandingkan kreatinin.
Jika Bapak / Ibu bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini dengan
pemeriksaan serum kreatinin dan cystatin C , maka kami mengharapkan Bapak /
Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Data akan kami
jaga kerahasiaannya dan ibu/bapak boleh mundur sewaktu-waktu apabila di
kemudian hari memutuskan untuk tidak ikut dalam penelitian ini. Demikianlah yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Umur / Jenis Kelamin

:

Alamat

:

dengan ini menyatakan

tahun, Laki-laki/ perempuan

bahwa dengan sesungguhnya telah

diberi

penjelasan oleh dokter dan saya mengerti sepenuhnya baik tujuan, sifat dan
perlunya penelitian ini yang berjudul “Perbandingan Nilai Laju Filtrasi
Glomerulus Antara Cystatin C dan Serum Kreatinin Pada Penyakit Ginjal
Kronik Anak”.
Selanjutnya saya menyatakan bersedia memberikan :
PERSETUJUAN
untuk mengikuti penelitian terhadap anak saya :
Nama

:

Umur / Jenis Kelamin

:

Alamat

:

Nomor Rekam Medis

:

Rawatan

:

tahun, Laki-laki/ Perempuan *)

Rawat Inap/ Poliklinik *)

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran.
…………., ……………………………2016
Yang memberikan
penjelasan
dr. Agustina L Solin

Yang membuat pernyataan
persetujuan
…………………………...

Saksi – saksi :

Tanda tangan

1. ………………………….

…………………………

2. …………………………..

…………………………

Universitas Sumatera Utara

1.

KUESIONER PENELITIAN
Divisi Nefrologi
Dept. Ilmu Kesehatan Anak FK USU – RSUP H. Adam Malik Medan

I. Identitas Pribadi

1.No Urut Pemeriksaan

:……………………………………..

2.Tanggal Pemeriksaan

:……………………………………..

3.Nama Pasien

:………………..........................(L/P)

4.MR Pasien

:……………………………………

5.Tempat/tanggal lahir

:……………………………………...

6.Pendidikan

:……………………………………..

7.Agama/Suku Bangsa

: ……………./……………………...

8.Alamat

:……………………………………...
(No.telf/HP) :

9..Anak ke

:………..dari………..bersaudara

9. Identitas Orang tua

: Ayah

Ibu

Nama

:………………

………………

Pendidikan

: ………………

………………

Pekerjaan

:……………….

………………

Penghasilan

:……………….

………………

Riwayat peny.dlm keluarga

:………………………………

Universitas Sumatera Utara

Keterangan Penyakit

:………………………………………………………

1.Etiologi CKD

2.Mulai terdiagnosa :………………………………………………………
Urinalisa

: (Y/N) Ket :…………………………

Radiologis

: (Y/N) Ket :………………………...

Biopsi

: (Y/N) Ket :

3.Penggunaan steroid

: (Ya/Tidak)

:……………………………..
:……………………………..

: Jenis steroid

: Lama penggunaan sejak :……………………………...
4.Penyakit penyerta saat ini :………………………………………………………
5.Hasil Pemeriksaan

:

Berat Badan

:……………………..kg

Tinggi Badan

:……………………..cm

Status Nutrisi

: overweight/normal/malnutrisi

Kelainan organ

: (Ada/tidak).Ket :………………………

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara

BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap

: dr. Agustina L Solin

Tempat dan Tanggal Lahir

: Besitang, 17 Agustus 1978

Alamat

: Jl. Jermal 4 Gg.Tata Bumi No 1 Medan

Nama Orang Tua

:

Ayah

: PH Solin

Ibu

: N Pardede

PENDIDIKAN
Sekolah Dasar

: Sekolah Dasar Swasta RGM Besitang, tamat tahun 1990

Sekolah Menengah Pertama : SMP Swasta RGM Besitang, tamat tahun 1993
Sekolah Menengah Umum

: SMA Negeri 1 Medan, tamat tahun 1996

Dokter Umum

: Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2002

Dokter Spesialis Anak

: Fakultas Kedokteran USU Medan, masuk Januari 2013

RIWAYAT PEKERJAAN

:

1. Dokter PTT Puskesmas Beras Basah , Kec Pangkalan Susu, Kab Langkat ,
Sumatera Utara. Tahun 2005-2007
2. Dokter PTT Puskesmas Tangkahan Durian, Kec.Brandan Barat , Kab. Langkat.
Sumatera Utara. Tahun 2007-2009
3. Dokter PNS Puskesmas Tangkahan Durian Kec.Brandan Barat , Kab. Langkat.
Sumatera Utara. Tahun 2009 s/d sekarang

PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang :

IDI (Ikatan Dokter Indonesia)

2. 2013 – sekarang :

IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia)

Universitas Sumatera Utara