2 Form EKD Unair GASAL 2016 2017

Lampiran 2

FORM EVALUASI KINERJA DOSEN UNAIR
SEMESTER GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017 (AGUSTUS 2016 –
JAN 2017)
A.IDENTITAS DIRI
Nama
NIP
NIDN
Pangkat/Golongan
Jabatan
Fungsional
Akademik
Pendidikan Terakhir
Fakultas
Departemen

:
:
:
:

:
:
:
:

B.PENDIDIKAN & PENGAJARAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
No.

Kegiatan

1.

Kuliah : (Sebutkan
nama mata ajaran)

2.

Praktikum : (Sebutkan nama
mata ajaran)

Jumlah
SKS Pengam
pu

Beba
n (%)

Bukti Penugasan
(No. SK Dekan)

Total

C.PEMBIMBINGAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
No.
Kegiatan
1.

Membimbing Tugas Akhir S3

2.

Membimbing Tugas Akhir S2

3.

Membimbing Tugas Akhir S1

4.

Membimbing Tugas Akhir D3

D.
Tahun

Data
(Jumlah
Mahasiswa)

Bukti Penugasan

(Lembar pengesahan
Tugas Akhir/ Berita Acara
Sidang)

*Hanya untuk bimbingan yang telah dinyatakan lulus
PENELITIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Judul Penelitian

Ketua /Anggota
Tim (sebutkan
posisi dalam Tim)

Sumber
Dana &
Jumlah
(Juta Rp.)

Bukti
Penugasan
(No. SK

Dekan/LPPM)

Lampiran 2

E. PENGABDIAN MASYARAKAT SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
Tahun

Sumber
Dana

Judul

Jumlah
(Juta Rp.)

Bukti
Penugasan

F. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL NASIONAL SMT. GASAL TAHUN

AJARAN 2016/2017
Judul

Vol./No./Hal./Ta
hun

Nama
Jurnal

Sebagai
Ketua/Anggot
a

Keterangan
(Terakredita
si Dikti/
Tidak)

Bukti
Penulisan

(SK/ Cover &
isi Jurnal)

G. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL INTERNASIONAL SMT.GENAP THN
AJARAN 2014/2015
Judul

Vol./No./Hal./Tah
un

Nam
a
Jurna
l

Sebagai
Ketua/Anggot
a

Keterangan

(Terindex
Scopus/Tida
k)

Bukti
Penulisan
(SK/ Cover &
isi Jurnal)

H.
PENGALAMAN PENULISAN BUKU AJAR SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Tahun

Judul
Buku

Jumlah
Halaman

Nasional/
Internasion
al

Penerbi
t

Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg
ota

Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar Isi)

I. PENGALAMAN PENULISAN BUKU REFERENSI SMT. GASAL TAHUN

AJARAN 2016/2017
Tahun

Judul
Buku

Jumlah
Halaman

Nasional/
Internasion
al

Penerbi
t

Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg

ota

Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar isi)

Lampiran 2

J. PENGALAMAN ORAL SEMINAR ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA
BIDANG KEAHLIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Nama
Pertemuan
Ilmiah/Semina
r

Judul

Ruang Lingkup
Seminar
(Nasional/Internasio
nal)

Waktu &
Tempat

Bukti
Penugasan
(SK Dekan/
Sertifikat/Proceedi
ng)

K. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI 1 TAHUN TERAKHIR
Tahun

Judul
HAKI

Jenis
HAKI

Nasional/
Internasional

Nomo
r P/ID

Sebagai
Ketua/Ang
gota

Bukti
Penugasan
(Sertifikat)

L. BAGI DOSEN YANG SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR,
HARAP MENGISI KOLOM BERIKUT :
KETERANGAN

S2

S3

BUKTI
PENUGASAN (SK
Dekan)

Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk
Semester Berjalan
 Catatan :
1. Bagi yang sedang Tugas Belajar, Wajib mengisi Format bagian L
saja, sedangkan format lainnya tidak wajib di-isi !!
2. Segala Bukti Penugasan dan Bukti Penulisan wajib dilampirkan !!

Saya, dosen yang mengisikan keterangan data dalam form evaluasi
kinerja dosen ini adalah benar dan dapat mempertanggungjawabkannya
secara hukum, dan sanggup menerima sangsi apapun termasuk
penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterimakan
sebelumnya apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak
benar.
Surabaya,
Dosen yang melaporkan,

Lampiran 2

( ........................................... )
NIP.
Mengetahui,
Ketua Departemen,

(...........................................)
Nip.

Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang II,

(...........................................)
Nip.