2 Form EKD Unair GASAL 2016 2017
Lampiran 2
FORM EVALUASI KINERJA DOSEN UNAIR
SEMESTER GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017 (AGUSTUS 2016 –
JAN 2017)
A.IDENTITAS DIRI
Nama
NIP
NIDN
Pangkat/Golongan
Jabatan
Fungsional
Akademik
Pendidikan Terakhir
Fakultas
Departemen
:
:
:
:
:
:
:
:
B.PENDIDIKAN & PENGAJARAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
No.
Kegiatan
1.
Kuliah : (Sebutkan
nama mata ajaran)
2.
Praktikum : (Sebutkan nama
mata ajaran)
Jumlah
SKS Pengam
pu
Beba
n (%)
Bukti Penugasan
(No. SK Dekan)
Total
C.PEMBIMBINGAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
No.
Kegiatan
1.
Membimbing Tugas Akhir S3
2.
Membimbing Tugas Akhir S2
3.
Membimbing Tugas Akhir S1
4.
Membimbing Tugas Akhir D3
D.
Tahun
Data
(Jumlah
Mahasiswa)
Bukti Penugasan
(Lembar pengesahan
Tugas Akhir/ Berita Acara
Sidang)
*Hanya untuk bimbingan yang telah dinyatakan lulus
PENELITIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Judul Penelitian
Ketua /Anggota
Tim (sebutkan
posisi dalam Tim)
Sumber
Dana &
Jumlah
(Juta Rp.)
Bukti
Penugasan
(No. SK
Dekan/LPPM)
Lampiran 2
E. PENGABDIAN MASYARAKAT SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
Tahun
Sumber
Dana
Judul
Jumlah
(Juta Rp.)
Bukti
Penugasan
F. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL NASIONAL SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Judul
Vol./No./Hal./Ta
hun
Nama
Jurnal
Sebagai
Ketua/Anggot
a
Keterangan
(Terakredita
si Dikti/
Tidak)
Bukti
Penulisan
(SK/ Cover &
isi Jurnal)
G. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL INTERNASIONAL SMT.GENAP THN
AJARAN 2014/2015
Judul
Vol./No./Hal./Tah
un
Nam
a
Jurna
l
Sebagai
Ketua/Anggot
a
Keterangan
(Terindex
Scopus/Tida
k)
Bukti
Penulisan
(SK/ Cover &
isi Jurnal)
H.
PENGALAMAN PENULISAN BUKU AJAR SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Tahun
Judul
Buku
Jumlah
Halaman
Nasional/
Internasion
al
Penerbi
t
Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg
ota
Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar Isi)
I. PENGALAMAN PENULISAN BUKU REFERENSI SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Tahun
Judul
Buku
Jumlah
Halaman
Nasional/
Internasion
al
Penerbi
t
Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg
ota
Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar isi)
Lampiran 2
J. PENGALAMAN ORAL SEMINAR ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA
BIDANG KEAHLIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Nama
Pertemuan
Ilmiah/Semina
r
Judul
Ruang Lingkup
Seminar
(Nasional/Internasio
nal)
Waktu &
Tempat
Bukti
Penugasan
(SK Dekan/
Sertifikat/Proceedi
ng)
K. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI 1 TAHUN TERAKHIR
Tahun
Judul
HAKI
Jenis
HAKI
Nasional/
Internasional
Nomo
r P/ID
Sebagai
Ketua/Ang
gota
Bukti
Penugasan
(Sertifikat)
L. BAGI DOSEN YANG SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR,
HARAP MENGISI KOLOM BERIKUT :
KETERANGAN
S2
S3
BUKTI
PENUGASAN (SK
Dekan)
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk
Semester Berjalan
Catatan :
1. Bagi yang sedang Tugas Belajar, Wajib mengisi Format bagian L
saja, sedangkan format lainnya tidak wajib di-isi !!
2. Segala Bukti Penugasan dan Bukti Penulisan wajib dilampirkan !!
Saya, dosen yang mengisikan keterangan data dalam form evaluasi
kinerja dosen ini adalah benar dan dapat mempertanggungjawabkannya
secara hukum, dan sanggup menerima sangsi apapun termasuk
penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterimakan
sebelumnya apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak
benar.
Surabaya,
Dosen yang melaporkan,
Lampiran 2
( ........................................... )
NIP.
Mengetahui,
Ketua Departemen,
(...........................................)
Nip.
Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang II,
(...........................................)
Nip.
FORM EVALUASI KINERJA DOSEN UNAIR
SEMESTER GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017 (AGUSTUS 2016 –
JAN 2017)
A.IDENTITAS DIRI
Nama
NIP
NIDN
Pangkat/Golongan
Jabatan
Fungsional
Akademik
Pendidikan Terakhir
Fakultas
Departemen
:
:
:
:
:
:
:
:
B.PENDIDIKAN & PENGAJARAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
No.
Kegiatan
1.
Kuliah : (Sebutkan
nama mata ajaran)
2.
Praktikum : (Sebutkan nama
mata ajaran)
Jumlah
SKS Pengam
pu
Beba
n (%)
Bukti Penugasan
(No. SK Dekan)
Total
C.PEMBIMBINGAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
No.
Kegiatan
1.
Membimbing Tugas Akhir S3
2.
Membimbing Tugas Akhir S2
3.
Membimbing Tugas Akhir S1
4.
Membimbing Tugas Akhir D3
D.
Tahun
Data
(Jumlah
Mahasiswa)
Bukti Penugasan
(Lembar pengesahan
Tugas Akhir/ Berita Acara
Sidang)
*Hanya untuk bimbingan yang telah dinyatakan lulus
PENELITIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Judul Penelitian
Ketua /Anggota
Tim (sebutkan
posisi dalam Tim)
Sumber
Dana &
Jumlah
(Juta Rp.)
Bukti
Penugasan
(No. SK
Dekan/LPPM)
Lampiran 2
E. PENGABDIAN MASYARAKAT SMT. GASAL TAHUN AJARAN
2016/2017
Tahun
Sumber
Dana
Judul
Jumlah
(Juta Rp.)
Bukti
Penugasan
F. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL NASIONAL SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Judul
Vol./No./Hal./Ta
hun
Nama
Jurnal
Sebagai
Ketua/Anggot
a
Keterangan
(Terakredita
si Dikti/
Tidak)
Bukti
Penulisan
(SK/ Cover &
isi Jurnal)
G. PUBLIKASI ILMIAH JURNAL INTERNASIONAL SMT.GENAP THN
AJARAN 2014/2015
Judul
Vol./No./Hal./Tah
un
Nam
a
Jurna
l
Sebagai
Ketua/Anggot
a
Keterangan
(Terindex
Scopus/Tida
k)
Bukti
Penulisan
(SK/ Cover &
isi Jurnal)
H.
PENGALAMAN PENULISAN BUKU AJAR SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Tahun
Judul
Buku
Jumlah
Halaman
Nasional/
Internasion
al
Penerbi
t
Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg
ota
Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar Isi)
I. PENGALAMAN PENULISAN BUKU REFERENSI SMT. GASAL TAHUN
AJARAN 2016/2017
Tahun
Judul
Buku
Jumlah
Halaman
Nasional/
Internasion
al
Penerbi
t
Sebagai
Penulis
Utama
(Ketua)/Angg
ota
Bukti
Penulisan
(Cover
Judul &
daftar isi)
Lampiran 2
J. PENGALAMAN ORAL SEMINAR ILMIAH SEBAGAI PEMBICARA
BIDANG KEAHLIAN SMT. GASAL TAHUN AJARAN 2016/2017
Nama
Pertemuan
Ilmiah/Semina
r
Judul
Ruang Lingkup
Seminar
(Nasional/Internasio
nal)
Waktu &
Tempat
Bukti
Penugasan
(SK Dekan/
Sertifikat/Proceedi
ng)
K. PENGALAMAN PEROLEHAN HAKI 1 TAHUN TERAKHIR
Tahun
Judul
HAKI
Jenis
HAKI
Nasional/
Internasional
Nomo
r P/ID
Sebagai
Ketua/Ang
gota
Bukti
Penugasan
(Sertifikat)
L. BAGI DOSEN YANG SEDANG MENJALANI TUGAS BELAJAR,
HARAP MENGISI KOLOM BERIKUT :
KETERANGAN
S2
S3
BUKTI
PENUGASAN (SK
Dekan)
Nama Perguruan
Tinggi
Bidang Ilmu
Tahun Masuk
Semester Berjalan
Catatan :
1. Bagi yang sedang Tugas Belajar, Wajib mengisi Format bagian L
saja, sedangkan format lainnya tidak wajib di-isi !!
2. Segala Bukti Penugasan dan Bukti Penulisan wajib dilampirkan !!
Saya, dosen yang mengisikan keterangan data dalam form evaluasi
kinerja dosen ini adalah benar dan dapat mempertanggungjawabkannya
secara hukum, dan sanggup menerima sangsi apapun termasuk
penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterimakan
sebelumnya apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak
benar.
Surabaya,
Dosen yang melaporkan,
Lampiran 2
( ........................................... )
NIP.
Mengetahui,
Ketua Departemen,
(...........................................)
Nip.
Menyetujui,
Wakil Dekan Bidang II,
(...........................................)
Nip.