Format Ijazah SDLB 2016

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Luar Biasa ...........................
....................................................................................................... menerangkan bahwa:
nama

: ....................................................................................

tempat dan tanggal lahir

: ....................................................................................

nama orang tua/wali

: ....................................................................................

nomor induk siswa

: ....................................................................................

nomor induk siswa nasional

: ....................................................................................

nomor peserta ujian sekolah

: ....................................................................................

sekolah asal

: ....................................................................................

jenis ketunaan

: ....................................................................................

LULUS

dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Pasfoto
3 cm x 4 cm
hitam putih atau
berwarna

........................................., ..... ....... 2016
Kepala Sekolah,

cap tiga jari
tengah
tangan kiri

.........................................................
NIP. ................................................

DN-….… Ddb0000000
Peraturan Kepala Badan Penelitian dan Pengembangan

Nomor : 4157/H/EP/2016 Tanggal 29 Maret 2016

DAFTAR NILAI
SEKOLAH DASAR LUAR BIASA
TAHUN PELAJARAN 2015/2016
Nama

: .....................................................................................................

Tempat dan Tanggal Lahir

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa

: .....................................................................................................

Nomor Induk Siswa Nasional

: .....................................................................................................

Jenis Ketunaan

: .....................................................................................................

Nilai Rata- Nilai Ujian
rata Rapor Sekolah

Mata Pelajaran

No.

1.

Pendidikan Agama

2.

Pendidikan Kewarganegaraan

3.

Bahasa Indonesia

5.

Matematika

6.

Ilmu Pengetahuan Alam

7.

Ilmu Pengetahuan Sosial

8.

Seni Budaya dan Keterampilan

9.

Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan

10. Program Khusus
......................................................................................
11. Muatan Lokal
a.
b.
c.
Rata-rata

........................................., ..... ....... 2016
Kepala Sekolah,

.............................................................
NIP. ....................................................
Peserta didik dinyatakan lulus dari Satuan Pendidikan setelah memenuhi kriteria: a. menyelesaikan seluruh program pembelajaran;
b. memperoleh nilai sikap/perilaku minimal baik; dan c. lulus Ujian S/M/PK. (Permendikbud Nomor 57 Tahun 2015, Pasal 24)