BLANGKO PERMOHONAN CUTI

Purwokerto, ………………….....
Hal : Permohonan Berhenti
Studi Sementara

Kepada :
Yth. Dekan Fakultas Dakwah
Institut Agama Islam Negeri Purwokerto
Di
Purwokerto

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama

: ____________________________________

2. NIM

:____________________________________

3. Tempat/Tanggal Lahir

:____________________________________

4. Semester

: ____________________________________

5. Jurusan/Prodi

:____________________________________

6. Angkatan Tahun

:____________________________________

7. Alamat

:____________________________________

Mengajukan permohonan berhenti studi sementara (cuti kuliah) selama satu/dua*)

semester yaitu pada semester
(
) Tahun Akademik
dengan alasan:
___________________________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian
sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Menyetujui:
Penasehat Akademik

NIP.

Pemohon

__________________________________
NIM.

Mengetahui:

Ketua Jurusan/Prodi…………..

______________________________
NIP.