formulir permohonan cuti

UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN CUTI
Kode: Form/Permohonan Cuti/DAAK

Revisi: 1

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama

: ……………………………………………..

NIM

: ……………………………………………..

Nama Orang Tua

: …………………………………………….

Alamat Orang Tua

: ………………………………………………………………………..

Mohon cuti kuliah, pada:
Semester
: Ganjil / Genap *

Tahun Akademik

: ……………………….

Adapun alasan permohonan cuti saya adalah:
…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya, atas perhatian dan
persetujuannya saya ucapkan terimakasih.
Yogyakarta, ………………...…
Hormat Saya,
Pemohon

Orang Tua / Wali

…………………………

………………………………………

Mengetahui,
Dosen Wali

Kaprodi ………………………..

…………………………………….
NIK…………………….

………………………………………
NIK……………………
Menyetujui,
Dekan

………………………………
NIK. ………………..

Pengesahan formulir.
Keuangan

1………………….. (Setelah melakukan pembayaran)

DAAK

2…………………..

Catatan:
1. Tidak ditulis tangan, harus ketik komputer dan di print (1 lbr)
2. Setelah ditandatangani dan di cap (Prodi, , Keuangan, DAAK), foto copy rangkap 2,
serahkan masing-masing 1 lbr ke Keuangan dan DAAK
3. Berkas asli di pegang pemohon.
4. Yang dinyatakan cuti adalah yang sudah mengembalikan form cuti dan melakukan
pembayaran cuti.