Direktorat Akademik - Home blangko cuti

UNrVERSITAS
t&LAM
rOCMSCSIA

FM-UII-AA-FRM-lO/Rl

Yogya karta,
Hal

PERMOHONAN IJIN CUT! KULIAH

Kepada

Yth. Rektor

Cq. Direktur Akademik
Universitas Islam Indonesia

Yogyakarta
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini, saya
Nama

Nomor Mahasiswa
Alamat Asa!

Alamat di Yogyakarta
Fakultas

Jurusan/Prodi

Jumlah semester yang sudah ditempuh
Jumlah SKS kumulatif yang sudah ditempuh
Dosen Pembimbing Akademik

SKS

(Nomor wajib aktif)

No. Hp

Perkenankan dengan ini mengajukan permohonan CUTi KULIAH selama :,

semester.

Pengambilan cuti di semester:

1. Semester
2. Semester
3. Semester

Tahun Akademik
Tahun Akademik
Tahun Akademik

4.

Tahun Akademik

Semester

Sebagai bahan pertimbangan, saya sudah pernah mendapatkan ijin Cuti Kuiiah selama,

semester

pada:

•
•

semester GANJiL/GENAP*) Tahun Akademik
semester GANJiL/GENAP *) Tahun Akademik

• semester GANJiL/GENAP *) Tahun Akademik
(Bag! yang pernah ambil cuti kullah).

/
/
_J

Bersama ini, saya lampirkan :
1.

Fotokopi Kartu Mahasiswa

2. Surat Keterangan Bebas Perpustakaan Pusat & Fakultas (Asii).
3. Fotokopi kwitansi pembayaran angsuran uang kuiiah terakhir.
4. Kwitansi pembayaran uang administrasi Cuti Kuiiah dari Bank (Asli)
5.

KHS Kumulatif yang telah ditandatangani oieh DPA dan Ketua Jurusan

Demikian atas segaia perhatian Bapak untuk terkabuinya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu'alaikum Wr. Wb.

Mengetahui:
Dekan Fakultas,

Hormat Kami,
Pemohon,

Nama terang & Tanda tangan

PERHATIAN!!!

SETELAH DlISi LENGKAP, DIMINTAKAN TANDA TANGAN DEKAN & STEMPEL FAKULTAS
*) Caret yang tidak perlu