Analisis Hasil Investigasi Kecelakaan Kerja Pada Inalum Smelting Plant (ISP) PT Indonesia Asahan Aluminium Kuala Tanjung Tahun 2014
73
Lampiran 4. Analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS
Analisis kecelakaan No.1
Seorang pekerja membersihkan metal pada nozzle
pouring device menggunakan linggis. Setelah beberapa
kali melakukan penonjokkan metal beku pada nozzle
sisi barat, linggis yang digunakan meleset mengenai
sepatu sebelah kiri pekerja.
Unsafe acts
Posisi kerja tidak baik (mencongkel dalam posisi
berdiri di atas mould dan kaki dekat dengn benda kerja)
Type of error/violations
Decision making error
Performance-based error
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Kurang konsentrasi
acts
2. Mental
awareness 2. Tidak memahami
(personnel readiness)
bahaya kerja
3. Team work
3. Koordinasi kurang
4. Physical environment
memadai,
5. Technological
komunikasi
yang
environment
kurang
4. Panas, permukaan
tidak
rata,
berminyak dan licin
5. Cam
hammering
device las-las lepas
Unsafe supervision
Planned
inapropriate Identifikasi bahaya dan
operation
pengendalian bahaya
kurang memadai
Organizational influences
1. Policy & process issue
1. Pengembangan
2. Climate/culture influences
pengetahuan
dan
pemahaman proses
dan
jalur
komunikasi kurang
memadai.
2. Komunikasi tentang
peralatan
kurang
memadai
Deskripsi kecelakaan
Analisis kecelakaan No.2
Deskripsi kecelakaan
Seorang pekerja mengganti bola lampu TL 40W di
bagian belakang BC-103 dengan cara berdiri di atas
frame Belt Conveyer. Bola lampu di buka dengan
tangan kiri, tangan kanan berpegangan pada
gantungan. Bola lampu di buka dengan cara didorong
ke arah kiri, karena tidak bisa terbuka maka semakin
didorong, tiba-tiba bola lampu pecah dan menusuk
pergelangan kirinya.
Unsafe acts
1. Melakukan pekerjaan dengan posisi kerja tidak tepat
2. Tidak menggunakan alat bantu tangga
3. Memaksakan menekan bola lampu
Type of error/violations
1. Performance-based error
2. Violations
3. Decision making error
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Terlalu
acts
2. Mental
awareness
memaksakan diri
(personnel readiness)
(pekerjaan yang
3. Physical environment
mudah dilakukan
4. Technological environment
sudah biasa /percaya
diri )
2. Salah menilai resiko
(dapat terjadi karena
kurang
paham/belum
mendapat pelatihan)
3. Ruangan panas,
lokasi banyak
terdapat debu
alumina
4. Tempat tidak
ergonomis
Unsafe supervision
1. Inadequate supervision
1. Pengawasan
2. Supervisory violation
terhadap kondisi
dan tindakan kerja
kurang memadai
2. Pekerjaan rutin
mengizinkan
pekerja bekerja
tanpa menggunakan
alat bantu di
ketinggian (tangga)
Organizational influences
1. Policy & process issue
1. Toolbox meetting
2. Climate/culture influences
kurang efektif,
prosedur kerja tidak
ada, ketersediaan
alat bantu kerja
2. Tidak ada budaya
saling
mengingatkan
Analisis kasus No.3
Seorang pekerja naik ke atas link belt untuk melepas
wire rope yang tersangkut, setelah selesai dan turun,
kaki kanan pekerja terpeleset sedang kaki kirinya masih
tersangkut di boom sehingga badannya terjatuh ke
belakang dan kepala bagian belakang bawah terbentur
box link belt.
Unsafe acts
1. Posisi kerja tidak aman
2. Tidak menggunakan alat bantu kerja
Type of error/violations
1. Performance-based error
2. Violations
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Lengah (pekerjaan
acts
2. Mental awareness
yang rutin/mudah
(personnel readiness)
dilakukan)
3. Physical environment
2. Kurang tanggap,
4. Technological
tidak mampu
environment
identifikasi bahaya,
perlengkapan (tapak
sepatu) sudah tipis.
3. Lantai link belt licin
4. Frame boom tidak
dilengkapi dengan
pijakan kaki untuk
maintenance
Unsafe supervision
1.Inadequate supervision
1. Minimnya
2. Planned inapropriate
pengawasan safety,
operation
pengawasan
3. Supervisory violation
terhadap kondisi dan
tindakan pekerja
kurang memadai.
2. IBBPR tidak
uptodate
3. Mengizinkan
kebijakan tidak
Deskripsi kecelakaan
Organizational influences
1. Policy & process issue
2. Climate/culture
influences
tertulis menjadi
standar (pekerjaan
yang rutin dan
mudah dilakukan
tindakan pekerja
tidak aman namun
tetap dibiarkan )
1. Frame boom tidak
dilengkapi dengan
tempt pijakan kaki
(perlengkapan yang
disediakan
dirancang dengan
kurang tepat),
Toolbox meettong
kurang efektif
(program safety
kurang
adikuat/memadai)
2. Tidak ada yang
mengingatkan
walaupun mudah
dlakukan dan biasa
dilakukan tidak
menutup
kemungkinan
terjadinya celaka
Analisis kasus 4
Deskripsi kecelakaan
Unsafe acts
Type of error/violations
Seorang pekerja membantu untuk melepskan tutup labu
takar 200ml yang berisi larutan NaOH ±4,8%. Berbagai
cara dilakukan namun tak berhasil. Kemudian labu takar
dipanaskan dengan electric stove sampai muncul uap
pada leher labu takar, lalu labu takar diambil dengan
sarung tangan katun dan pekerja kembali mencoba
melepaskan tutup labu takar tersebut, tiba-tiba labu takar
tersebut meletup dan larutan NaOH ±4,8% panas
mengenai tangan dan wajahnya.
1. Memanaskan bahan kimia dalam wadah tertutup
2. Mengambil labu takar dan membuka tutup labu takar
tersebut dalam kondisi masih panas
1. Decision making error
2. Performance-based error
Preconditions for unsafe
acts
1. Mental awareness
(personnel readiness)
2. Technological
Environment
3. Teamwork
Unsafe supervision
1. Inadequate supervision
2. Planned inapropriate
operation
Organizational influences
1. Policy & process issue
1.
Tidak memahami
potensi bahaya (kurang
mendapat pembinaan)
2. Safety shower tidak
berfungsi
3. Komunikasi/informasi
pelaporan
situasi/kondisi kerja
dari anggota ke atas
kurang lancar
2.Identifikasi resiko
belum ada (pengawas
tidak secara adikuat
mengevaluasi resiko
yang berhubungan
dengan pekerjaan/alat)
Belum ada pelatihan
dalam penanganan
kondisi abnormal,
Prosedur kerja tidak
memadai/ tidak
mengatur kondisi
penanganan abnormal
Lampiran 4. Analisis kecelakaan kerja dengan metode HFACS
Analisis kecelakaan No.1
Seorang pekerja membersihkan metal pada nozzle
pouring device menggunakan linggis. Setelah beberapa
kali melakukan penonjokkan metal beku pada nozzle
sisi barat, linggis yang digunakan meleset mengenai
sepatu sebelah kiri pekerja.
Unsafe acts
Posisi kerja tidak baik (mencongkel dalam posisi
berdiri di atas mould dan kaki dekat dengn benda kerja)
Type of error/violations
Decision making error
Performance-based error
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Kurang konsentrasi
acts
2. Mental
awareness 2. Tidak memahami
(personnel readiness)
bahaya kerja
3. Team work
3. Koordinasi kurang
4. Physical environment
memadai,
5. Technological
komunikasi
yang
environment
kurang
4. Panas, permukaan
tidak
rata,
berminyak dan licin
5. Cam
hammering
device las-las lepas
Unsafe supervision
Planned
inapropriate Identifikasi bahaya dan
operation
pengendalian bahaya
kurang memadai
Organizational influences
1. Policy & process issue
1. Pengembangan
2. Climate/culture influences
pengetahuan
dan
pemahaman proses
dan
jalur
komunikasi kurang
memadai.
2. Komunikasi tentang
peralatan
kurang
memadai
Deskripsi kecelakaan
Analisis kecelakaan No.2
Deskripsi kecelakaan
Seorang pekerja mengganti bola lampu TL 40W di
bagian belakang BC-103 dengan cara berdiri di atas
frame Belt Conveyer. Bola lampu di buka dengan
tangan kiri, tangan kanan berpegangan pada
gantungan. Bola lampu di buka dengan cara didorong
ke arah kiri, karena tidak bisa terbuka maka semakin
didorong, tiba-tiba bola lampu pecah dan menusuk
pergelangan kirinya.
Unsafe acts
1. Melakukan pekerjaan dengan posisi kerja tidak tepat
2. Tidak menggunakan alat bantu tangga
3. Memaksakan menekan bola lampu
Type of error/violations
1. Performance-based error
2. Violations
3. Decision making error
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Terlalu
acts
2. Mental
awareness
memaksakan diri
(personnel readiness)
(pekerjaan yang
3. Physical environment
mudah dilakukan
4. Technological environment
sudah biasa /percaya
diri )
2. Salah menilai resiko
(dapat terjadi karena
kurang
paham/belum
mendapat pelatihan)
3. Ruangan panas,
lokasi banyak
terdapat debu
alumina
4. Tempat tidak
ergonomis
Unsafe supervision
1. Inadequate supervision
1. Pengawasan
2. Supervisory violation
terhadap kondisi
dan tindakan kerja
kurang memadai
2. Pekerjaan rutin
mengizinkan
pekerja bekerja
tanpa menggunakan
alat bantu di
ketinggian (tangga)
Organizational influences
1. Policy & process issue
1. Toolbox meetting
2. Climate/culture influences
kurang efektif,
prosedur kerja tidak
ada, ketersediaan
alat bantu kerja
2. Tidak ada budaya
saling
mengingatkan
Analisis kasus No.3
Seorang pekerja naik ke atas link belt untuk melepas
wire rope yang tersangkut, setelah selesai dan turun,
kaki kanan pekerja terpeleset sedang kaki kirinya masih
tersangkut di boom sehingga badannya terjatuh ke
belakang dan kepala bagian belakang bawah terbentur
box link belt.
Unsafe acts
1. Posisi kerja tidak aman
2. Tidak menggunakan alat bantu kerja
Type of error/violations
1. Performance-based error
2. Violations
Preconditions for unsafe 1. State of mind
1. Lengah (pekerjaan
acts
2. Mental awareness
yang rutin/mudah
(personnel readiness)
dilakukan)
3. Physical environment
2. Kurang tanggap,
4. Technological
tidak mampu
environment
identifikasi bahaya,
perlengkapan (tapak
sepatu) sudah tipis.
3. Lantai link belt licin
4. Frame boom tidak
dilengkapi dengan
pijakan kaki untuk
maintenance
Unsafe supervision
1.Inadequate supervision
1. Minimnya
2. Planned inapropriate
pengawasan safety,
operation
pengawasan
3. Supervisory violation
terhadap kondisi dan
tindakan pekerja
kurang memadai.
2. IBBPR tidak
uptodate
3. Mengizinkan
kebijakan tidak
Deskripsi kecelakaan
Organizational influences
1. Policy & process issue
2. Climate/culture
influences
tertulis menjadi
standar (pekerjaan
yang rutin dan
mudah dilakukan
tindakan pekerja
tidak aman namun
tetap dibiarkan )
1. Frame boom tidak
dilengkapi dengan
tempt pijakan kaki
(perlengkapan yang
disediakan
dirancang dengan
kurang tepat),
Toolbox meettong
kurang efektif
(program safety
kurang
adikuat/memadai)
2. Tidak ada yang
mengingatkan
walaupun mudah
dlakukan dan biasa
dilakukan tidak
menutup
kemungkinan
terjadinya celaka
Analisis kasus 4
Deskripsi kecelakaan
Unsafe acts
Type of error/violations
Seorang pekerja membantu untuk melepskan tutup labu
takar 200ml yang berisi larutan NaOH ±4,8%. Berbagai
cara dilakukan namun tak berhasil. Kemudian labu takar
dipanaskan dengan electric stove sampai muncul uap
pada leher labu takar, lalu labu takar diambil dengan
sarung tangan katun dan pekerja kembali mencoba
melepaskan tutup labu takar tersebut, tiba-tiba labu takar
tersebut meletup dan larutan NaOH ±4,8% panas
mengenai tangan dan wajahnya.
1. Memanaskan bahan kimia dalam wadah tertutup
2. Mengambil labu takar dan membuka tutup labu takar
tersebut dalam kondisi masih panas
1. Decision making error
2. Performance-based error
Preconditions for unsafe
acts
1. Mental awareness
(personnel readiness)
2. Technological
Environment
3. Teamwork
Unsafe supervision
1. Inadequate supervision
2. Planned inapropriate
operation
Organizational influences
1. Policy & process issue
1.
Tidak memahami
potensi bahaya (kurang
mendapat pembinaan)
2. Safety shower tidak
berfungsi
3. Komunikasi/informasi
pelaporan
situasi/kondisi kerja
dari anggota ke atas
kurang lancar
2.Identifikasi resiko
belum ada (pengawas
tidak secara adikuat
mengevaluasi resiko
yang berhubungan
dengan pekerjaan/alat)
Belum ada pelatihan
dalam penanganan
kondisi abnormal,
Prosedur kerja tidak
memadai/ tidak
mengatur kondisi
penanganan abnormal