Hubungan antara Hipertensi dengan Fungsi Kognitif di Wilayah Kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas Tahun 2015
52
LAMPIRAN
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Riri Perkasa Alam
NIM
: 120100051
Tempat Tanggal Lahir: Medan, 21 Desember 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Mawar No 39 Desa Lama Pancur Batu
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat Email
: ririperkasaalam@gmail.com
Orang tua
Ayah
: Mohammad Salammuddin Gurusinga
Ibu
: Sannariah Sinaga
Riwayat Pendidikan :
1. SD 101822 Pancur Batu
2000 – 2006
2. SMPN 2 Pancur Batu
2006 – 2009
3. SMAN 1 Pancur Batu
2009 – 2012
Riwayat Organisasi
:
Ketua Divisi Pendidikan OSIS SMA Negeri 1 Pancur Batu
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK
Salam Sejahtera,
Perkenalkan nama saya Riri Perkasa Alam, NIM 120100051 mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian dengan judul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif pada Usia
lanjut di Wilayah Kerja Kecamatan Medan Amplas”. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada
semester ketujuh.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara hipertensi
dengan fungsi kognitif pada di wilayah kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan
Amplas. Adapun manfaat penelitian adalah dapat menjadi masukan bagi dinas
kesehatan Kota Medan untuk lebih memerhatikan masalah hipertensi mengingat
banyaknya efek negatif yang ditimbulkannya pada tubuh. Untuk keperluan
tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini.
Dalam penelitian ini, Saudara akan diukur tekanan darahnya dengan
tensimeter, lalu akan diwawancarai beberapa pertanyaan oleh saya. Jika Saudara
bersedia, Saudara saya persilahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelawan Saudara.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada Penelitian
idenditas Anda disamarkan. Hanya Dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota
komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin
sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasikan kerahasiaan teap dijaga.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian
ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Riri Perkasa Alam
Universitas Sumatera Utara
54
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti
mengenaipenelitian ini yang berjudul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi
Kognitif di Wilayah Kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas” Oleh
karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
(_______________)
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 4
Montreal Cognitive Assement Versi Indonesia (MoCA-Ina)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 5
Instrumen Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia
1.
Fungsi Visuospasial dan Fungsi Eksekutif
Menelusuri Jejak Secara Bergantian (Alternating Trail Making)
Pasien diminta menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan
meningkat.
Kemampuan visuokonstruksional (kubus)
Pasien diminta menggambar ulang kubus yang telah disediakan.
Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding)
Pasien diminta mengambar sebuah jam dinding dilengkapi dengan angkaangkanya dan menunjukkan pukul 11 lewat 10.
Universitas Sumatera Utara
57
2.
Penamaan
Pasien diminta menyebutkan nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)” .
Kiri
3.
Kanan
Memori
Pemeriksa membacakan
sederat kata yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-
ANGGREK-MERAH Pasien diminta mengulanginya sebanyak dua kali. Kelima
kata ini akan diulang pada pemeriksa selanjutnya yaitu memori yang tertunda.
3.
Atensi
Rentang Angka Maju (Forward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 2 – 1 – 8 – 5 – 4, dan pasien diminta
mengulangnya kembali dengan urutan yang tepat.
Rentang Angka Mundur (Backward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 7 – 4 – 2, dan pasien diminta
mengulangnya kembali dengan urutan terbalik secara tepat.
Kewaspadaan
Pemeriksa membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali pemeriksa mengucapkan
huruf “A”, perintahkan pasien menepuk tepuknya
sekali, jika pemeriksa
mengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan”
FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMFAAB
Universitas Sumatera Utara
58
Rangkaian 7 (Serial 7)
Pasien diminta berhitung dari 100 dengan cara mengurangi dengan angka 7.
Pasien berhenti berhitung saat sudah diperintahkan pemeriksa (maksimal lima kali
pengurangan)
4.
Bahasa
Mengulang kalimat
Pemeriksa akan membacakan sebuah kalimat, lalu pasien diminta mengulanginya
secara tepat setelah jeda.Hal ini dilakukan sebanayk dua kali dengan dua kalimat
yang berbeda.
Kelancaran Berbahasa
Pasien diminta mengucapkan sebanyak mungkin kata-kata yang dimulai dari
huruf S selama 60 detik. Kata-kata tidak boleh nama orang, tempat, atau kata yang
ditambah akhiran sehingga berbeda .
5.
Abstraksi
Pasien diminta mengatakan kesamaan antara dua benda, yaitu
a. Kereta api dan sepeda
b. Penggaris dan jam tangan
6.
Memori Tertunda
Pasien diminta mengulangin lima kata yang sebelumnya telah disebutkan (boleh
tidak berurutan), yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-ANGGREK-MERAH. Hal
ini dilakukan sebanya dua kali dan pasien diingatkan akan ditanya kelima kata ini
lagi di pertanyaan selanjutnya.
7.
Orientasi
Pasien diminta menyebutkan tanggal, bulan tahun, hari, saat dilakukan
pemeriksaan serta tempat dan kota ia sedang berada sekarang.
NILAI TOTAL : Nilai maksimal sebesar 30 Nilai total terakhir 26 atau lebih
dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai
pendidikan formal selama 12 tahun atau kurang (tamat Sekolah Dasar- tamat
Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 6
Lembar Pengumpulan Data
I. Karakteristik Responden
1. Nomor penelitian
:
2. Nama
:
3. Jenis Kelamin
: ( ) Perempuan
4. Usia
:
5. Pendidikan
: ( ) Dasar ( SD, SMP)
( ) Laki-laki
Tahun
( ) Menengah ( SMA)
( ) Tinggi ( Diploma, Sarjana, Magister,
Doktor)
6. Pekerjaan
: ( ) Tidak Bekerja
( ) Pekerja Kasar/pekerja lepas
( ) Pegawai
7. Alamat
:
8. Merokok
: ( ) Ya
9. Riwayat Hipertensi
:
II. Riwayat Penyakit
atau Penyakit Penyerta
( ) Tidak
Tahun
: ( ) Diabetes Melitus
( ) Hiperlipidemia
( ) Stroke
( ) Trauma kepala berat
( ) Infeksi SSP/Infeksi Otak
( ) Penyakit Parkinson
( ) Penyakit Psikiatri
*sebutkan jika ada
1.
2.
Universitas Sumatera Utara
60
III. Hasil Pemeriksaan
1. Sensorium
:
2. Tekanan Darah Sistolik
:
3. Tekanan Darah Diastolik
:
4. Skor Fungsi Kognitif/kuesioner MoCA-Ina :
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 7
Ethical Clearance
Universitas Sumatera Utara
1
Lampiran 8 Data Induk
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jenis
Usia
Kategori
Kelamin
Usia
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi
Perempuan 68
Usia Lanjut
Perempuan 65
Usia Lanjut
Perempuan 59
Prasenilis
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 54
Prasenilis
Perempuan 59
Prasenilis
Perempuan 55
Prasenilis
Perempuan 58
Prasenilis
Perempuan 68
Usia Lanjut
Perempuan 66
Usia Lanjut
Perempuan 56
Prasenilis
Perempuan 51
Prasenilis
Perempuan 50
Prasenilis
Laki-laki
57
Prasenilis
Laki-laki
54
Prasenilis
Perempuan 64
Usia Lanjut
Perempuan 63
Usia Lanjut
Laki-laki
45
Prasenilis
Perempuan 80 Usia Lanjut Resiko tinggi
Perempuan 47
Prasenilis
Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi
Laki-laki
76 Usia Lanjut Resiko tinggi
Laki-laki
46
Prasenilis
Pendidikan
Pekerjaan
Merokok
Menengah
Dasar
Dasar
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Dasar
Menengah
Menengah
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Dasar
Tinggi
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pegawai
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Pegawai
Tidak Bekerja
Pegawai
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pegawai
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
TD
TD
Riwayat
Status
Skor Riwayat
Sistolik Diastolik Hipertensi Hipertensi Kognitif Diabetes
120
70
Normal
Normal
26
Normal
90
70
Normal
Normal
18
Normal
130
80
Normal
Normal
22
Normal
120
80
Normal
Normal
27
Normal
130
70
Normal
Normal
26
Normal
110
60
Normal
Normal
19
Normal
130
70
Normal
Normal
26
Normal
140
90
Ada Riwayat Hipertensi 30
Normal
100
60
Normal
Normal
20 Diabetes
110
80
Normal
Normal
29
Normal
90
70
Normal
Normal
26
Normal
150
70
Ada Riwayat Hipertensi 25
Normal
110
80
Normal
Normal
26
Normal
180
100 Ada Riwayat Hipertensi 21
Normal
130
80
Normal
Normal
27
Normal
110
70
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
27
Normal
110
70
Ada Riwayat Hipertensi 26
Normal
140
90
Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes
110
70
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
20 Diabetes
130
80
Normal
Normal
27
Normal
120
80
Normal
Normal
28
Normal
150
80
Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes
130
80
Normal
Normal
30
Normal
Riwayat
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Status
Kognitif
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Universitas Sumatera Utara
2
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
53
59
53
50
64
67
52
75
52
61
50
54
60
57
55
56
62
53
61
64
48
50
52
52
49
60
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Usia Lanjut Resiko tinggi
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Dasar
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Dasar
Menengah
Dasar
Menengah
Dasar
Tinggi
Dasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
120
150
110
130
140
130
130
140
130
160
120
130
160
130
120
120
120
110
110
130
150
120
120
120
140
130
80
90
70
80
70
60
70
90
80
90
80
80
90
80
80
70
70
60
70
80
90
80
80
80
90
80
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
29
22
19
27
19
22
22
20
27
23
26
28
19
27
26
30
26
27
28
21
20
16
26
19
28
22
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Universitas Sumatera Utara
3
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
56
70
55
55
60
65
58
49
61
67
52
57
58
60
58
59
55
63
56
52
60
55
55
Prasenilis
Usia Lanjut Resiko tinggi
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Menengah
Menengah
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Tinggi
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pegawai
Pekerja Kasar
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
130
100
120
140
120
130
120
130
110
130
120
110
130
100
110
140
120
150
120
100
120
120
100
80
70
80
100
70
80
80
80
70
70
80
60
70
60
80
90
80
90
80
80
70
80
70
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
26
20
24
28
25
24
27
27
23
20
25
26
27
23
24
26
28
22
26
25
26
30
25
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Universitas Sumatera Utara
LAMPIRAN
Lampiran 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Riri Perkasa Alam
NIM
: 120100051
Tempat Tanggal Lahir: Medan, 21 Desember 1994
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Mawar No 39 Desa Lama Pancur Batu
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat Email
: ririperkasaalam@gmail.com
Orang tua
Ayah
: Mohammad Salammuddin Gurusinga
Ibu
: Sannariah Sinaga
Riwayat Pendidikan :
1. SD 101822 Pancur Batu
2000 – 2006
2. SMPN 2 Pancur Batu
2006 – 2009
3. SMAN 1 Pancur Batu
2009 – 2012
Riwayat Organisasi
:
Ketua Divisi Pendidikan OSIS SMA Negeri 1 Pancur Batu
Universitas Sumatera Utara
53
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK
Salam Sejahtera,
Perkenalkan nama saya Riri Perkasa Alam, NIM 120100051 mahasiswa
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan
penelitian dengan judul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi Kognitif pada Usia
lanjut di Wilayah Kerja Kecamatan Medan Amplas”. Penelitian ini dilakukan
sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada
semester ketujuh.
Tujuan Penelitian ini adalah untuk melihat hubungan antara hipertensi
dengan fungsi kognitif pada di wilayah kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan
Amplas. Adapun manfaat penelitian adalah dapat menjadi masukan bagi dinas
kesehatan Kota Medan untuk lebih memerhatikan masalah hipertensi mengingat
banyaknya efek negatif yang ditimbulkannya pada tubuh. Untuk keperluan
tersebut, saya memohon kesediaan Saudara untuk menjadi partisipan dalam
penelitian ini.
Dalam penelitian ini, Saudara akan diukur tekanan darahnya dengan
tensimeter, lalu akan diwawancarai beberapa pertanyaan oleh saya. Jika Saudara
bersedia, Saudara saya persilahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti
kesukarelawan Saudara.
Partisipasi Anda dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada Penelitian
idenditas Anda disamarkan. Hanya Dokter peneliti, anggota peneliti, dan anggota
komisi etik yang bisa melihat data Anda. Kerahasiaan data Anda akan dijamin
sepenuhnya. Bila data Anda dipublikasikan kerahasiaan teap dijaga.
Atas perhatian dan kesediaan Saudara menjadi partisipan dalam penelitian
ini, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
Riri Perkasa Alam
Universitas Sumatera Utara
54
Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
:
Umur
:
Tempat/Tanggal Lahir
:
Alamat
:
telah benar-benar paham atas penjelasan yang disampaikan oleh peneliti
mengenaipenelitian ini yang berjudul “Hubungan Hipertensi dengan Fungsi
Kognitif di Wilayah Kerja Posyandu Lansia Kecamatan Medan Amplas” Oleh
karena itu, saya menyatakan BERSEDIA menjadi partisipan dalam penelitian ini.
Demikianlah persetujuan ini saya sampaikan dengan sukarela dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.
Hormat Saya,
(_______________)
Universitas Sumatera Utara
55
Lampiran 4
Montreal Cognitive Assement Versi Indonesia (MoCA-Ina)
Universitas Sumatera Utara
56
Lampiran 5
Instrumen Montreal Cognitif Assesment versi Indonesia
1.
Fungsi Visuospasial dan Fungsi Eksekutif
Menelusuri Jejak Secara Bergantian (Alternating Trail Making)
Pasien diminta menghubungkan sebuah angka dan sebuah huruf dengan urutan
meningkat.
Kemampuan visuokonstruksional (kubus)
Pasien diminta menggambar ulang kubus yang telah disediakan.
Kemampuan visuokonstruksional (jam dinding)
Pasien diminta mengambar sebuah jam dinding dilengkapi dengan angkaangkanya dan menunjukkan pukul 11 lewat 10.
Universitas Sumatera Utara
57
2.
Penamaan
Pasien diminta menyebutkan nama dari binatang ini (dimulai dari kiri)” .
Kiri
3.
Kanan
Memori
Pemeriksa membacakan
sederat kata yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-
ANGGREK-MERAH Pasien diminta mengulanginya sebanyak dua kali. Kelima
kata ini akan diulang pada pemeriksa selanjutnya yaitu memori yang tertunda.
3.
Atensi
Rentang Angka Maju (Forward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 2 – 1 – 8 – 5 – 4, dan pasien diminta
mengulangnya kembali dengan urutan yang tepat.
Rentang Angka Mundur (Backward Digit Span)
Pemeriksa membacakan sedera angka yaitu 7 – 4 – 2, dan pasien diminta
mengulangnya kembali dengan urutan terbalik secara tepat.
Kewaspadaan
Pemeriksa membacakan sebuah urutan huruf, setiap kali pemeriksa mengucapkan
huruf “A”, perintahkan pasien menepuk tepuknya
sekali, jika pemeriksa
mengucapkan huruf lainnya jangan tepuk tangan”
FBACMNAAJKLBAFAKDEAAAJAMFAAB
Universitas Sumatera Utara
58
Rangkaian 7 (Serial 7)
Pasien diminta berhitung dari 100 dengan cara mengurangi dengan angka 7.
Pasien berhenti berhitung saat sudah diperintahkan pemeriksa (maksimal lima kali
pengurangan)
4.
Bahasa
Mengulang kalimat
Pemeriksa akan membacakan sebuah kalimat, lalu pasien diminta mengulanginya
secara tepat setelah jeda.Hal ini dilakukan sebanayk dua kali dengan dua kalimat
yang berbeda.
Kelancaran Berbahasa
Pasien diminta mengucapkan sebanyak mungkin kata-kata yang dimulai dari
huruf S selama 60 detik. Kata-kata tidak boleh nama orang, tempat, atau kata yang
ditambah akhiran sehingga berbeda .
5.
Abstraksi
Pasien diminta mengatakan kesamaan antara dua benda, yaitu
a. Kereta api dan sepeda
b. Penggaris dan jam tangan
6.
Memori Tertunda
Pasien diminta mengulangin lima kata yang sebelumnya telah disebutkan (boleh
tidak berurutan), yaitu WAJAH-SUTERA-MASJID-ANGGREK-MERAH. Hal
ini dilakukan sebanya dua kali dan pasien diingatkan akan ditanya kelima kata ini
lagi di pertanyaan selanjutnya.
7.
Orientasi
Pasien diminta menyebutkan tanggal, bulan tahun, hari, saat dilakukan
pemeriksaan serta tempat dan kota ia sedang berada sekarang.
NILAI TOTAL : Nilai maksimal sebesar 30 Nilai total terakhir 26 atau lebih
dianggap normal. Berikan tambahan 1 nilai untuk individu yang mempunyai
pendidikan formal selama 12 tahun atau kurang (tamat Sekolah Dasar- tamat
Sekolah Menengah Atas), jika total nilai kurang dari 30.
Universitas Sumatera Utara
59
Lampiran 6
Lembar Pengumpulan Data
I. Karakteristik Responden
1. Nomor penelitian
:
2. Nama
:
3. Jenis Kelamin
: ( ) Perempuan
4. Usia
:
5. Pendidikan
: ( ) Dasar ( SD, SMP)
( ) Laki-laki
Tahun
( ) Menengah ( SMA)
( ) Tinggi ( Diploma, Sarjana, Magister,
Doktor)
6. Pekerjaan
: ( ) Tidak Bekerja
( ) Pekerja Kasar/pekerja lepas
( ) Pegawai
7. Alamat
:
8. Merokok
: ( ) Ya
9. Riwayat Hipertensi
:
II. Riwayat Penyakit
atau Penyakit Penyerta
( ) Tidak
Tahun
: ( ) Diabetes Melitus
( ) Hiperlipidemia
( ) Stroke
( ) Trauma kepala berat
( ) Infeksi SSP/Infeksi Otak
( ) Penyakit Parkinson
( ) Penyakit Psikiatri
*sebutkan jika ada
1.
2.
Universitas Sumatera Utara
60
III. Hasil Pemeriksaan
1. Sensorium
:
2. Tekanan Darah Sistolik
:
3. Tekanan Darah Diastolik
:
4. Skor Fungsi Kognitif/kuesioner MoCA-Ina :
Universitas Sumatera Utara
61
Lampiran 7
Ethical Clearance
Universitas Sumatera Utara
1
Lampiran 8 Data Induk
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Jenis
Usia
Kategori
Kelamin
Usia
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi
Perempuan 68
Usia Lanjut
Perempuan 65
Usia Lanjut
Perempuan 59
Prasenilis
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 60
Usia Lanjut
Perempuan 54
Prasenilis
Perempuan 59
Prasenilis
Perempuan 55
Prasenilis
Perempuan 58
Prasenilis
Perempuan 68
Usia Lanjut
Perempuan 66
Usia Lanjut
Perempuan 56
Prasenilis
Perempuan 51
Prasenilis
Perempuan 50
Prasenilis
Laki-laki
57
Prasenilis
Laki-laki
54
Prasenilis
Perempuan 64
Usia Lanjut
Perempuan 63
Usia Lanjut
Laki-laki
45
Prasenilis
Perempuan 80 Usia Lanjut Resiko tinggi
Perempuan 47
Prasenilis
Perempuan 75 Usia Lanjut Resiko tinggi
Laki-laki
76 Usia Lanjut Resiko tinggi
Laki-laki
46
Prasenilis
Pendidikan
Pekerjaan
Merokok
Menengah
Dasar
Dasar
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Dasar
Menengah
Menengah
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Dasar
Tinggi
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pegawai
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Pegawai
Tidak Bekerja
Pegawai
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pegawai
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
TD
TD
Riwayat
Status
Skor Riwayat
Sistolik Diastolik Hipertensi Hipertensi Kognitif Diabetes
120
70
Normal
Normal
26
Normal
90
70
Normal
Normal
18
Normal
130
80
Normal
Normal
22
Normal
120
80
Normal
Normal
27
Normal
130
70
Normal
Normal
26
Normal
110
60
Normal
Normal
19
Normal
130
70
Normal
Normal
26
Normal
140
90
Ada Riwayat Hipertensi 30
Normal
100
60
Normal
Normal
20 Diabetes
110
80
Normal
Normal
29
Normal
90
70
Normal
Normal
26
Normal
150
70
Ada Riwayat Hipertensi 25
Normal
110
80
Normal
Normal
26
Normal
180
100 Ada Riwayat Hipertensi 21
Normal
130
80
Normal
Normal
27
Normal
110
70
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
27
Normal
110
70
Ada Riwayat Hipertensi 26
Normal
140
90
Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes
110
70
Normal
Normal
26
Normal
130
80
Normal
Normal
20 Diabetes
130
80
Normal
Normal
27
Normal
120
80
Normal
Normal
28
Normal
150
80
Ada Riwayat Hipertensi 23 Diabetes
130
80
Normal
Normal
30
Normal
Riwayat
Hiperlipidemia
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Status
Kognitif
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Universitas Sumatera Utara
2
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
53
59
53
50
64
67
52
75
52
61
50
54
60
57
55
56
62
53
61
64
48
50
52
52
49
60
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Usia Lanjut Resiko tinggi
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Dasar
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Dasar
Menengah
Tinggi
Tinggi
Tinggi
Dasar
Menengah
Dasar
Menengah
Dasar
Tinggi
Dasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pegawai
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
120
150
110
130
140
130
130
140
130
160
120
130
160
130
120
120
120
110
110
130
150
120
120
120
140
130
80
90
70
80
70
60
70
90
80
90
80
80
90
80
80
70
70
60
70
80
90
80
80
80
90
80
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Hipertensi
Normal
29
22
19
27
19
22
22
20
27
23
26
28
19
27
26
30
26
27
28
21
20
16
26
19
28
22
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Universitas Sumatera Utara
3
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Laki-laki
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Perempuan
Laki-laki
56
70
55
55
60
65
58
49
61
67
52
57
58
60
58
59
55
63
56
52
60
55
55
Prasenilis
Usia Lanjut Resiko tinggi
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Usia Lanjut
Prasenilis
Prasenilis
Menengah
Menengah
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Tinggi
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Menengah
Menengah
Dasar
Dasar
Tinggi
Menengah
Tinggi
Dasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Tidak Bekerja
Pekerja Kasar
Pegawai
Pekerja Kasar
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Tidak Merokok
Merokok
130
100
120
140
120
130
120
130
110
130
120
110
130
100
110
140
120
150
120
100
120
120
100
80
70
80
100
70
80
80
80
70
70
80
60
70
60
80
90
80
90
80
80
70
80
70
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Ada Riwayat Hipertensi
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
26
20
24
28
25
24
27
27
23
20
25
26
27
23
24
26
28
22
26
25
26
30
25
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Diabetes
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Hiperlipidemia
Normal
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Normal
Terganggu
Normal
Normal
Terganggu
Universitas Sumatera Utara