FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP usaha pariwisata

BARU

FORMULIR PERMOHONAN
TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

DAFTAR
ULANG

Tangerang,
……………………………………………
Nomor
Lamp
Perihal

:
: 1 (satu) bundel
: Permohonan Tanda Daftar

.
Kepada Yth.
BUPATI TANGERANG

Cq. Kepala badan Penanaman

Usaha Pariwisata

Modal dan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu Kabupaten
Tangerang
Di-

Tangerang
Dalam rangka ikut berpartisipasi dalam pembangunan sector industry pariwisata
diwilayah kabupaten tangerang, maka kami :
1. Nama

:

2. Jabatan

:

3. Alamat

:

…………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………
……………………………….
…………………………………………………………………
……………………………….

Untuk dan atas nama :
1. Nama
Perusahaan
2. Merk Usaha
(Brand)
3. Jenis Usaha

:

………………………………………………………………………
………………………………
: ………………………………………………………………………
………………………………
: ………………………………………………………………………
………………………………
4. Fasilitas yang
: ………………………………………………………………………
dimiliki
………………………………
5. Keunggulan/Daya Tarik
: ……………………………………………………………
Wisata
…………………………
6. Lokasi
a. Jalan
:
Usaha :
…………………………………………………………
……………………….

b. Desa/Kelura :
han
…………………………………………………………
……………………….
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten
: Tangerang
e. Luas
: ………………………………. M2 / Ha*)
f. Status
: ……………………………….
(HM/HGB/HP/Sewa Kontrak*))
Sehubungan dengan maksud tersebut, kami mengajukan permohonan tanda daftar
usaha pariwisata (TDUP) sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami sampaikan
persyaratan :
1. Daftar Isian (Formulir Permohonan)
……………………………………………………………………………………………………
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Dan
NPWP/NPWPD…………………………………………………………………

3. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Usaha (SKDU)/Dan
SITU………………………………………………………………
4. Salinan Akte Pendirian & Pengesahan Kehakiman/Pengadilan (Yang Berbadan
Hukum)……………………..
5. Fotokopi IMB (bukan rumah tinggal)
…………………………………………………………………………………………………..
6. Copy Bukti Kepemilikan Lahan & Perjanjian Sewa/Kontrak (Sewa/Bentuk Lainnya)
…………………………….
7. Sket Lokasi/Denah
Lokasi…………………………………………………………………………………………………
………………….
8. Pas Photo Warna 3x4 Sebanyak 2 Lembar
………………………………………………………………………………………….
9. Copy Surat Izin Usaha Kepariwisataan Yang Lama (Perpanjangan)
………………………………………………………
10. Persetujuan Tetangga Diketahui Kades/Lurah (Jenis Usaha Tertentu)

Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak

Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak

BARU

FORMULIR PERMOHONAN

TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA
…………………………………………………
11. Surat Pernyataan (Hotel, Salon, Pijat, SPA, Karaoke & Jenis Usaha Tertentu
Lainnya)…………………………
12. Copy Izin Gangguan/HO (Jenis Usaha Tertentu)
…………………………………………………………………………………..
13. Proposal (Jenis Usaha Tertentu)
………………………………………………………………………………………………………….
14. Fotokopi IPR (Jenis Usaha Tertentu)
……………………………………………………………………………………………………
15. AMDAL/UPL/UKL/SPPL (Jenis Usaha Tertentu)
…………………………………………………………………………………..
16. Berita Acara Pemeriksaan Teknis & Peninjauan Lapangan/BAPTPL (Survey Team
Teknis)……………………

DAFTAR
ULANG

Ada *)
Ada/Tidak

Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)
Ada/Tidak
Ada *)

Demikian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian bapak dihaturkan
terima kasih.
Hormat kami,
Direktur/Pimpinan perusahaan

Nama jelas & cap perusahaan

Keterangan

*) Coret yang Tidak Perlu
Contreng sesuai pilihan