FORMULIR PERMOHONAN - FORMULIR PERMOHONAN - DPMPTSP Persyaratan RS

PERSYARATAN MENDIRIKAN RUMAH SAKIT
No.
1

URAIAN
I. Ijin Mendirikan / Ijin prinsip
Permohonan dari direksi Badan Hukum

2

Pernyataan bersedia dan patuh terhadap peraturan
perundang-undangan yang berlaku dari direksi
(Materai Rp. 6000,-)

3

Studi kelayakan
- Analisa kebutuhan pelayanan dan rencana
pengembangan
- Analisa Keuangan
- Program Fungsi

- Kebutuhan Ruangan
- Kebutuhan Peralatan
- Kebutuhan tenaga dan rencana mendapatkan
- Rencana Kelas Rumah Sakit

4

Master Plan

5

Salinan / Foto copy Akte Notaris pendirian badan
Hukum

6

Salinan / Foto copy sertifikat tanah atas nama
badan hukum ( Status kepemilikan & Luas Tanah )
-Ijin Gangguan / HO
- IPR

- IMB

7
8

-Surat Izin Tempat Usaha / SITU
UPL / UKL
Pemanfaatan Tenaga Asing
- Ijin Imigrasi
- Ijin Depkes

ADA

TIDAK ADA

No.

URAIAN

ADA

Ijin Penyelenggaraan / Operasional
1 Permohonan
2 Struktur Organisasi
3

Data Ketenagaan
- SIP (Surat Ijin Praktek)
- Dokter Spesialis
Kebidanan ( Sp.OG )
Anak ( Sp.A )
Bedah ( Sp.B )
- Dokter Umum
- SIK Bidan
- SP (Surat Penugasan)
- Ijazah
- Ijin atasan bagi yang Part time
- SIK (Surat Izin Kerja)
- SIP Perawat
- SK Pengangkatan Ketenagaan

- Surat ikatan kerja antara tenaga medis dan RS

4

SK Direktur RS dari Direksi Badan Hukum

5

Pernyataan dari direktur RS bersedia menjadi
Direktur RS (Materai Rp. 6000,-)

6

Denah Bangunan dan instalasi listrik

7

Daftar Tarif

Persyaratan Fisik / Sarana Prasarana

1 Tersedianya :
- Rawat Inap
- Ruang Rawat Jalan
- Ruang Rawat Darurat
- Kamar Operasi
- Ruang Instalasi : Laboratorium, Radiologi, Farnasi
- Ruang penunjang : Gudang, Dapur, Tempat cuci,
bengkel sederhana, kamar jenazah
- Ruang Administrasi
- Ruang tenaga medis dan paramedic
- Ruang Pertemuan
-Pelataran Parkir
-Pengolahan Sampah
2

Data Peralatan Medis

`

TIDAK ADA

PERSYARATAN REKOMENDASI IZIN MENDIRIKAN RS.

1. Surat permohonan dari direksi badan hukum.
2. Foto copy Akte notaries pendirian badan hukum
3. Foto copy sertifikat tanah atas nama badan hukum
4. Denah lokasi RS.
5. Rencana awal pembangunan RS ( jenis / type RS)