BERITA ACARA SERAH TERIMA GUDANG

SKPD
: ………………
KAB/ KOTA : ……………..
PROVI NSI : ………………
…………………………

BERI TA ACARA
SERAH TERI MA GUDANG
Kami yang bertandatangan dibawah ini :
1.

Nama:
:
Pangkat/ Golongan
:
NI P
:
Selaku Penyimpan Barang Lama :

.......................
.......................

.......................

Berdasarkan Surat Keputusan KDH .... No ... Tgl ....
2

Nama:
Pangkat/ Golongan
NI P
Selaku Penyimpan Barang Baru

:
:
:
:

.......................
.......................
.......................

Telah melaksanakan serah terima seluruh barang inventaris dan barang

pakai habis dalam keadaan baik sesuai daftar di bawah ini.
Telah diserahkan seluruh dokumen barang dan serah terima kunci gudang.

Nomor

Nama Barang

Satuan

1

2

3

Ju m lah
Angka
Huruf
4
5

Keterangan
6

Yang menerima
Penyimpan Barang Baru

Yang menyerahkan
Penyimpan Barang lama

(………………………………)
NI P…………………………..

(……………………………)
NI P………………………..

Mengetahui
a.n. Pengguna/ Kuasa Pengguna Barang
Atasan Langsung Penyimpan Barang
Nama

: ………………………………..
Pangkat/ Gol : ………………………………..
Jabatan
: ………………………………..