Berita Acara Serah Terima LJUN

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS PENDIDIKAN
SMP 2 PAMEUNGPEUK
Jalan Raya Pameungpeuk – Cisompet KM. 3 ( Cigadog ) TLp. ( 0262) 522132
E-maiL : Smp2pameungpeuk@gmail.com
BERITA ACARA
SERAH TERIMA LEMBAR JAWABAN UJIAN NASIONAL
TAHUN PELAJARAN 2014-2015
Pada hari Rabu tanggal enam bulan Mei tahun dua ribu lima belas bertempat di
SMP NEGERI 1 Pameungpeuk Kabupaten Garut telah dilakukan serah terima Lembar Jawaban
Ujian Nasional untuk SMP Negeri 2 Pameungpeuk oleh:
1. Nama
: .............................................................
NIP/NUPTK
: .............................................................
Jabatan
: .............................................................
Alamat/Instansi : SMP Negeri 2 Pameungpeuk
Selanjutnya disebut Pihak Pertama
2.

Nama
: UUS SURYANA
NIP
: 196104161984031008
Jabatan
: KKP
Alamat/Instansi : SMP Negeri 1 Pameungpeuk
Selanjutnya disebut Pihak Kedua
Dengan ketentuan bahwa Pihak Pertama menyerahkan Lembar Jawaban Ujian Nasional kepada Pihak
Kedua dengan perincian sebagai berikut:
Jumlah Sampul/ Amplop
Keterangan
N
Mata Pelajaran
o
Besar
Kecil A Kecil B
Total
1. Bahasa Indonesia

2. Bahasa Inggris
3
1
-,4
3. Matematika
4. IPA
Pihak Kedua Menerima Dokumen tersebut dengan penuh tanggung jawab.

Pihak Kedua
yang menerima

Pihak Pertama
yang menyerahkan

UUS SURYANA
NIP 196810151990031005

NIP1968115ccccc1990031005

.

Mengetahui,
Kepala Sekolah

KUSDINAR, S.Pd.,M.Pd
NIP 196810151990031005