SURAT PERNYATAAN PESERTA

Format A.1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama
Tempat,

: …………………………………………………………………………
tanggal

lahir

:

………………………………………………………………………… Jenis kelamin

:

Laki-laki/Perempuan* (coret yang tidak perlu)
adalah Guru Tetap Yayasan (bukan Pegawai Negeri Sipil) yang bertugas
pada satuan pendidikan sebagai berikut:
Nama RA/Madrasah

:

……………………………………………………………………….. Jenjang

:

RA/MI/MTs/MA* (coret yang tidak perlu)
Alamat Tempat Tugas : Jalan ………………………………………Nomor:
………………….
RT

…………………………RW

……………………………………..

Desa/Kelurahan

………………………………………………………

Kecamatan

……………………………………………………………
Kabupaten/Kota
………………………………………………………

Provinsi

………………………………………………………………..
Pengampu pelajaran
:
…………………………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima sebagai
peserta
program
Pendidikan
Profesi
Guru
(PPG)
untuk

mata
pelajaran……………………………………di
Perguruan
Tinggi
…………………………………………………,
maka saya akan bersungguhsungguh mengikuti program tersebut sampai selesai.
Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong atau saya
melanggar komitmen saya ini, maka saya bersedia dituntut secara
hukum, termasuk mengembalikan uang Negara yang telah saya terima
berikut denda dan/atau lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak
dalam tekanan dai pihak manapun.
………………………,……….
…………….2012. Peserta Program PPG
Meterai
Rp 6000

……………………………………………….
(Tanda tangan dan nama jelas)