PEDOMAN ANUGERAH IPTEK KREATIVITAS - INOVASI MASYARAKAT (LABDHAKRETYA)

PISTE l<

PEDOMAN
ANUGERAHIPTEK
KREATIVITAS - INOVASI
MASYARAKAT(LABDHAKRETYA)

Dalam Rangka Peringatan
Hari Kebangkitan Teknologi Nasional Ke 20
Tahun 2015

KEMENTERIAN RISET DANTEKNOLOGI
2015

#>

RISTEK

PEDOMAN
ANUGERAHIPTEK
KREATIVITAS- INOVASI

MASYARAKAT(LABDHAKRETYA)

DalamRangka Peringatan
Hari Kebangkitan Teknologi Nasional Ke 20
Tahun 2015

KEMENTERIANRISETDANTEKNOLOGI
2015

TIMANUGERAH:
1.

D r. Ir. I r a N u r h a y a t i D ja r o t

2.

d r. H e ri W id y a w a ti, M .K e s

3.


Ir. P a n c a r a S u ta n to

4.

D ra . E n n y L e s ta rin in g s ih . M M

5.

D r s . H a r r y J u s r o n , M .S i

6.

d rh . S irin W a h y u N u g ro h o

7.

R o s m a n ia r D in i, S E , M M

TIMPENILAI:
T im


P e n ila i a d a la h

p a ra p a k a r d i b id a n g

K e m e n te ria n R is e t d a n

yang

te rk a it d i lin g k u n g a n

T e k n o lo g i, D e w a n R is e t N a s io n a l, P e rg u ru a n

T in g g i, k a la n g a n b is n is (Y a y a s a n I n o te k ) d a n P ra k tis i

DEWANJURI:
D ew an

ju ri


T e k n o lo g i

a d a la h

p a ra

yang

duduk

p e ja b a t

e s e lo n

d a la m

I di

K e m e n te ria n


k e p a n itia a n

R is e t d a n

P e rin g a ta n

H ari

K e b a n g k ita n T e k n o lo g i N a s io n a l ( H A K T E K N A S ) k e 2 0 s e b a g a i T im
P e n g a ra h

Alamat:
P A N 1 T IA
P E R IN G A T A N
(T IM

H A R I K E B A N G K IT A N

A N U G ER A H


T E K N O L O G I N A S IO N A L

IP T E K K R E A T IV IT A S - IN O V A S I
M A SY A R A K A T)

___________ K E M E N T E R IA N

R IS E T D A N T E K N O L O G I___________

G e d u n g II B P P T , l a n t a i 21
J l. M H T h a m r in N o 8 , J a k a r ta 1 0 3 4 0
_____________________ T e le p o n

ii

021 - 3 1 6 9 8 3 3 _____________________

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

KATAPENGANTAR

S e m a k in

banyaknya

h a s il

k re a tiv ita s

dan

in o v a s i

m a sy a ra k a t

yang

te la h m e m b e r ik a n m a n fa a t b a g i m a s y a r a k a t d i s e k ita r lin g k u n g a n n y a ,
te ta p i

p e n g h a rg a a n


K e m e n te ria n
A n u g e ra h

Ip te k

d ib e rik a n

te r h a d a p

R is e t d a n

K re a tiv ita s

kepada

hal

in i


m a s ih

k u ran g ,

T e k n o lo g i m e la k s a n a k a n
-

m asy a ra k a t

In o v asi

M a s y a ra k a t.

(grassroot)

um um

s e h in g g a

p ro g ra m


p e m b e ria n

A n u g e ra h

yang

k re a tif

in i
dan

in o v a tif, s e h in g g a m e n g h a s ilk a n k a ry a y a n g s a n g a t b e rm a n fa a t.

P e m b e ria n

A n u g e rah

d ila k s a n a k a n d a la m


Ip te k

K re a tiv ita s

-

In o v asi

M a sy a ra k a t

ra n g k a m e m p e rin g a ti h a ri K e b a n g k ita n T e k n o lo g i

N a s io n a l y a n g d is e le n g g a ra k a n s e tia p ta h u n p a d a ta n g g a l 10 A g u s tu s ,
pada

ta h u n

T e k n o lo g i
penanam an
te k n o lo g i,

2015

a d a la h

N a s io n a l
k e sa d a ran
k a re n a

p e rin g a ta n

a d a la h

yang

ke

w ahana

m a sy a ra k a t

te k n o lo g i

20.

In d o n e s ia

sangat

H a ri K e b a n g k ita n

p e m a s y a ra k a ta n

te k n o lo g i,

te n ta n g

p e n tin g

p eng u asaan

bagi

p e n in g k a ta n

k e s e ja h te ra a n b a n g s a .

U n tu k

m e n d a p a tk a n

d ip e rlu k a n

sebuah

dan

m e n e n tu k a n

panduan

p e n e rim a

an u g e ra h ,

p e n ila ia n .

B uku

p e n e rim a

m engenai

k e le n g k a p a n

ta ta

yang

an u g e ra h

c a ra

y a n g te p a t,

m e n g a ju k a n

d ip e rlu k a n

dan

c a lo n

ta h a p a n

in i b e r is i j a d w a l p e n ila ia n s e r ta f o r m u lir y a n g h a r u s

d iis i.

J a k a rta ,

P e b ru a ri2 0 1 5

D e p u ti B id a n g S u m b e r d a y a Ip te k
S e la k u

K e tu a

U m um

H ari

K e b a n g k ita n

T e k n o lo g i

N a s io n a l

(H A K T E K N A S ) ke 20

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

iii

DAFTAR ISI
KATAPENGANTAR..................................................................
DAFTARISI ..................................................................................
BABI PENDAHULUAN............................................................

iii
v

1

1.

L a t a r B e l a k a n g . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

1

2.

T u j u a n d a n S a s a r a n . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

2

3.

R u a n g L i n g k u p . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

3

4.

D a s a r H u k u m . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

3

BAB II KATEGORI ANUGERAH DANKRITERIAANUGERAH
1.

K a te g o ri B id a n g A n u g e r a h

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

5

2.

K r i t e r i a C a l o n P e n e r i m a . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

5

3.

K r ite r ia H a s il K a r y a

5

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

BAB III TATACARAPENGSULAN DANPENILAIAN
1.

T a ta C a ra P e n g u s u la n

. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

7

2.

T a t a C a r a P e n i l a i a n . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..

8

BAB IVJADWALPELAKSANAAN .......................................

9

LAMPIRANFORMULIRPENCALONAN
PENERIMAANUGERAHIPTEK
KREATIVITAS-INOVASI MASYARAKAT.........................

10

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

v

BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
H al

p e n tin g

dan

k e b e rla n ju ta n
ip te k

yang

s a in g

te p a t

g lo b a l

P enguasaan,
d ila k u k a n

m endasar

a d a la h
u n tu k

pem bangunan

pengem bangan

m e n g h a s ilk a n

u n tu k

b a ra n g

m e n in g k a tk a n

pengem bangan

o le h

d a la m

p eng u asaan ,

w a rg a

dan

n e g a ra

n a s io n a l

dan

d a n ja s a

yang

k e s e ja h te ra a n

p e m a n fa a ta n

In d o n e s ia

ip te k

yang

yang

p e m a n fa a ta n
b e rd a y a

m a sy a ra k a t.
in i j u g a

k re a tif d a n

dapat

in o v a tif.

W a r g a n e g a r a y a n g s a n g a t b e r j a s a in i , h i n g g a s a a t in i b e l u m

banyak

m e n d a p a tk a n p e n g h a rg a a n .
UU

N o.

1 8 /2 0 0 2 te n ta n g

dan

P e n e ra p a n

Ilm u

S is te m

P e n g e ta h u a n

N a s io n a l P e n e litia n , P e n g e m b a n g a n
dan

T e k n o lo g i,

p a sa l 2 4 , a y a t (1 )

bahwa setiap warga negara mempunyai hakyang sama
untuk berperan serta dalam melaksanakan kegiatan penguasaan,
pemanfaatan, dan pemajuan iptek sesuai dengan peraturan
perundang-undangan P a d a a y a t ( 2 ) d i n y a t a k a n b a h w a “ setiap warga
negara yang melakukan kegiatan penelitian, pengembangan dan
penerapan ilmu pengetahuan dan teknologi mempunyai hak
memperoleh penghargaan yang layak dari pemerintah, pemerintah
daerah, dan/atau masyarakat sesuai dengan kinerjayangdihasilkan
m e n y a ta k a n “

B e rd a sa rk a n

acuan

in i,

s e rta

T e k n o lo g i N a s io n a l k e -2 0 , ta h u n
T e k n o lo g i

m em andang

p e rlu

m e m p e rin g a ti

H a ri

K e b a n g k ita n

2 0 1 5 , m a k a K e m e n te ria n

u n tu k

m e m b e rik a n

an u g e ra h

w a r g a n e g a r a , b a ik p e r o r a n g a n a ta u k e lo m p o k y a n g d a la m
k e g ia ta n

p e n e litia n ,

m e n g h a s ilk a n

s u a tu

pengem bangan
in o v a s i

k re a tif.

dan

p en erap an

D im a n a

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

R is e t d a n

k e g ia ta n

kepada

m e la k u k a n
te k n o lo g i
in i

te la h

1

m e m b e rik a n

dam pak

p o s itif

s e rta

m e n in g k a tk a n

k e s e ja h te ra a n

m a s y a ra k a t.
S e ja la n

dengan

k re a tiv ita s

p e la k s a n a a n

dan

m e n in g k a tk a n
u n g g u la n

kem am puan
daya

Ip te k .

s a in g
H al

o to n o m i
in o v a s i

m a sy a ra k a t

in i

d a e ra h ,

m a sy a ra k a t
d a la m

d im a k s u d k a n

pengem bangan
d itu ju k a n

u n tu k

m e n c ip ta k a n

agar

p ro d u k

p e n d a p a ta n

dan

m asy arak at

te la li

k e b e rd a y a a n m a s y a r a k a t m e n in g k a t.
Saat

in i,

k re a tiv ita s

m e n g h a s ilk a n
b e lu m
daya

dan

b e rb a g a i

kem am puan

p ro d u k

yang

in o v a s i

d a ri

p o te n s ia l d a n

b e rg u n a ,

nam un

d a p a t b e r s a in g d e n g a n p ro d u k lu a r n e g e ri. U n tu k m e n in g k a tk a n
s a in g

d a la m

d a la m

p e rd a g a n g a n

bebas

d itin g k a t

d u n ia

dan

r e g io n a l, m a s y a r a k a t p e rlu d ip a c u a g a r le b ih k r e a t if d a n in o v a tif.
D a la m

ra n g k a m e n in g k a tk a n

k e s e ja h te ra a n ,
N a s io n a l,

s e rta

p e rlu

m a s y a ra k a t te rh a d a p

m e m p e rin g a ti

P e m e rin ta h

m em andang

g a ira h

m e la lu i

m e n ib e rik a n

H a ri

Ip te k

K e b a n g k ita n

K e m e n te ria n
A n u g e ra h

R is e t

Ip te k

u n tu k

T e k n o lo g i

dan

T e k n o lo g i

K a te g o ri

K re a tiv ita s

In o v a s i k e p a d a m a s y a ra k a t s e tia p ta h u n p a d a ta n g g a l 10 A g u s tu s .

2. Tujuan dan Sasaran
M ak su d
Ip te k

d ite rb itk a n n y a

buku

K re a tiv ita s -In o v a s i

peng u su l

d a la m

Pedom an

M asy arak at

m e n g a ju k a n

h a s il

P e n y e le n g g a ra a n

in i

a d a la h ,

k a ry a

agar

k re a tiv ita s

A n u g e ra h

m em udahkan
dan

in o v a s i

m a s y a ra k a t u n tu k m e n d a p a tk a n a n u g e ra h .
T u ju a n

d a ri

kepada

w a rg a

k e lo m p o k

p e m b e ria n

yang

an u g erah

n e g a ra /m a s y a ra k a t,
m am pu

a d a la h ,
b a ik

m e n g h a s ilk a n

m e m b e rik a n
sec a ra

in o v a s i

p en g h a rg a a n

p e ro ra n g a n
k r e a tif d a la m

a ta u p u n
b id a n g

Ip te k , y a n g b e rm a n fa a t u n tu k m e n in g k a tk a n k e s e ja h te ra a n m a s y a ra k a t.

2

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-Inovasi Masyarakat

Sasaran d a r i
s e rta

p en g a n u g e ra h a n

m enum buhkan

m e m a n fa a tk a n

in i

k esad aran

ip te k

a d a la h ,

m e n in g k a tk a n

m a s y a ra k a t d a la m

u n tu k

m endukung

k e p e d u lia n

m e n g h a s ilk a n

k e g ia ta n n y a ,

dan

s e h in g g a

d ih a s ilk a n p ro d u k b e rd a y a s a in g .

3. Ruang Lingkup Kegiatan
1. P e n y e b a r a n d a n S o s i a l i s a s i

P a n d u a n A n u g e ra h

2. P e n g u m p u la n D a ta U s u la n C a lo n P e n e rim a A n u g e ra h
3. S e le k s i A d m in is tra s i d a n S u b s ta n s i C a lo n P e n e rim a A n u g e ra h
4 . P e n g u s u la n d a n P e n e ta p a n C a lo n P e n e rim a A n u g e ra h
5. P e n e ta p a n P e n e rim a A n u g e ra h
6 . P e m b e ria n A n u g e ra h

4. Dasar Hukum
1. U n d a n g - U n d a n g D a s a r 1 9 4 5 P a s a l 3 1 a y a t ( 5 ) ;
2. U n d a n g -U n d a n g
N a s io n a l

N om or

P e n e litia n ,

18

T ahun

Pengem bangan

2002
dan

te n ta n g

S is te m

P e n e ra p an

Ilm u

P e n g e ta h u a n d a n T e k n o lo g i;
3. U n d a n g -U n d a n g N o m o r 39 T ah u n

2008

te n ta n g K e m e n te ria n

N e g a ra ;
4 . K e p u tu s a n

P re s id e n

N o m o r:

71

T ahun

1995

te n ta n g

H a ri

K e b a n g k ita n T e k n o lo g i N a s io n a l;
5. P e ra tu ra n

M e n te ri

0 3 /M /P E R /V I/2 0 1 0

N e g a ra
te n ta n g

R is e t

dan

O rg a n is a s i

K e m e n te ria n R is e t d a n T e k n o lo g i

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

T e k n o lo g i
dan

T a ta

N o m o r:
K e rja

BABII
KATEGORI ANUGERAH DAN KRITERIAANUGERAH
1. Kategori Bidang Anugerah
A n u g e rah

a k a n d ib e rik a n

k e p a d a m a s y a r a k a t y a n g te la h m e n e m u k a n ,

m e n c ip ta k a n d a n m e n e ra p k a n s u a tu k a ry a Ip te k te ra p a n d a la m

2.

1.

T e k n o lo g i P a n g a n

2.

T e k n o lo g i E n e rg i

3.

T e k n o lo g i T ra n s p o rta s i

4.

T e k n o lo g i In fo rm a s i d a n K o m u n ik a s i

5.

T e k n o lo g i P e rta h a n a n d a n K e a m a n a n

6.

T e k n o lo g i K e s e h a ta n d a n O b a t

7.

T e k n o lo g i M a te r ia l M a ju

b id a n g :

Kriteria Calon Penerima

K rite ria u m u m c a lo n p e n e r im a A n u g e ra h K r e a tiv ita s In o v a s i
M a s y a ra k a t a d a la h

:

1.

W a rg a N e g a ra In d o n e s ia (W N I);

2.

P e r o r a n g a n a ta u

3.

T id a k

k e lo m p o k ;

te rk a it s e c a ra

T e k n o lo g i

dan

la n g s u n g

tid a k

dengan

b e ra filia s i

K e m e n te ria n

dengan

R is e t d a n

le m b a g a

litb a n g

p e m e rin ta h .

3. Kriteria Hasil Karya
K r ite r ia h a s il k a ry a y a n g d a p a t d iu n g g u lk a n :
1.

M e ru p a k a n
k e lo m p o k

h a s il
yang

k re a tiv ita s
te la h

dan

d ite ra p k a n

in o v a s i
di

p e ro ra n g a n

d a e ra h

lo k a s i

a ta u
c a lo n

p e n e r im a a n u g e r a h a ta u d a e ra h la in n y a ;
2.

M u d a h d id is e m in a s ik a n d a n d ia d o p s i m a s y a ra k a t;

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

5

3.

T e k n o lo g in y a d a p a t d ia p lik a s ik a n d a la m

4.

B a h a n b a k u y a n g d ig u n a k a n b e r b a s is lo k a l;

5.

R a m a h lin g k u n g a n

6.

S k a la in v e s ta s i d a n m a n a je m e n te r ja n g k a u o le h m a s y a ra k a t;

7.

M e m p u n y a i m a n fa a t y a n g b e rk e la n ju ta n ;

8.

K rite ria la in n y a , h a ru s m e n c e r m in k a n
1.

2.

3.

6

s k a la ru m a h ta n g g a ;

A s p e k e k o n o m i:
a)

P e n in g k a ta n p e n d a p a ta n c a lo n p e n e rim a a n u g e ra h

b)

P e n in g k a ta n k e s e ja h te r a a n m a s y a r a k a t lo k a l

c)

P e n in g k a ta n p e rtu m b u h a n p e re k o n o m ia n d a e ra h

P e r k e m b a n g a n Ip te k :
a)

P e n in g k a ta n p e n g e m b a n g a n Ip te k

b)

P e n in g k a ta n p e n g u a s a a n Ip te k

c)

D a m p a k p e rk e m b a n g a n Ip te k b a g i d a e ra h

S o s ia l:
a)

K e s e s u a ia n k a p a s ita s m a s y a r a k a t d e n g a n te k n o lo g i

b)

K e s e s u a ia n b u d a y a lo k a l d e n g a n te k n o lo g i

c)

P e ru b a h a n s ik a p p e rila k u p o s itif m a s y a ra k a t

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

BAB III
TATA CARA PENGUSULAN DAN PENILAIAN
1. Tata Cara Pengusulan:
1. C a l o n p e n e r i m a a n u g e r a h d i u s u l k a n o l e h B a l i t b a n g d a , B a p p e d a ,
DRD

di

tin g k a t

P ro v in s i,

K a b u p a te n /K o ta

dan

K e lo m p o k

M a s y a ra k a t.
2 . P e n g u s u l w a jib m e n g ir im k a n k e p a d a p a n itia :

b)

daftar riwayat hidup
alasan pencalonan

c)

k e le n g k a p a n d a n d a ta h a s il k re a tiv ita s d a n in o v a s i

d)

nam a,

a)

a la m a t,

dan

n o m o r te le p o n /te le p o n

genggam

(H P )

y a n g d a p a t d ih u b u n g i.
3 . P e n g u s u la n d ile n g k a p i d e n g a n

bukti-bukti keterujian manfaat

hasil kreativitas inovasi.
4 . U s u la n

c a lo n

P e rin g a ta n

p e n e rim a

H A K TEK N A S

an u g e ra h
ke

-

20

d itu ju k a n
T ahun

kepada

2015,

P a n itia

K e m e n te ria n

R is e t d a n T e k n o lo g i, d e n g a n a la m a t :
G e d u n g II B P P T L t. 2 1 , J l . M .H . T h a m r i n N o . 8 , J a k a r t a P u s a t .

Contact Person: P a n c a r a
T e lp . (0 2 1 ) 3 1 6 9 8 3 3 ,

S u ta n to

H p. 08161621960

e m a il: t a n to @ r is te k .g o .id
a ta u
G e d u n g II B P P T L t. 1 6 , J l. M .H . T h a m r i n N o . 8 , J a k a r t a P u s a t ,
T e lp /F a x ( 0 2 1 ) 3 1 0 2 0 1 4

Contact Person: R o s m a n i a r D i n i ,

SE, M M

T e lp . ( 0 2 1 ) 3 1 6 9 5 6 5
H p. 08128196456
e m a il: d in i_ ro s m a @ ris te k .g o .id

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

7

2. Tata Cara Penilaian
1. S e l e k s i A d m i n i s t r a s i
Sem ua

u s u la n

yang

m asu k

akan

d is e le k s i

m e n ila i

s u b ta n s i

k e le n g k a p a n

a d m in is tr a s in y a o le h P a n itia .
2. S e ie k s i S u b s ta n s i
S e la n ju tn y a

T im

P e n ila i

akan

sesuai

y a n g s u d a h d ite ta p k a n , k e p a d a p e s e rta y a n g te la h
a d m in is tra s i,

d a la m

hal

in i

d ite n tu k a n

5

k rite ria

lo lo s s e le k s i

(lim a )

p e s e rta

yang

yang

te la h

a k a n m e la n ju tk a n k e ta h a p a n s e le k s i s e la n ju tn y a .
3. P e n in ia u a n L o k a s i C a lo n P e n e rim a
P a n itia

akan

m e n d a ta n g i

m e le w a ti ta h a p a n 2 .

A n u g e ra h

m a s in g -m a s in g

H a s il p e n ila ia n

p e s e rta

in i a k a n d i g u n a k a n u n t u k

m e n g u s u lk a n c a lo n p e n e rim a a n u g e ra h k e p a d a D e w a n Ju ri
5. P e n e ta p a n C a lo n P e n e rim a A n u g e ra h
P e n e ta p a n

P e n e rim a

A n u g e ra h

akan

d ite ta p k a n

o le h

M e n te ri

R is e t d a n T e k n o lo g i b e r d a s a r k a n u s u la n d a ri D e w a n J u ri.

8

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

BAB IV
JADWAL PELAKSANAAN
BULAN / MINGGU KE
KEGIATAN

NO
1.

Penyebaran panduan dan
sosiaiisasi panduan

2.

2

3

4

5

6

3 ,4

1 ,4

1,2

1 ,4

1 ,4

1 ,4

1 ,4

1 ,4

1,2

1 ,4

1,2

7

8

Pengusulan dari lembaga/institusi
atau kelompok masyarakat
umum

3.

Seleksi Administrasi oleh Panitia

4.

Seleksi Substansi oleh Tim
Penilai

5.

Peninjauan ke lokasi Calon
Penerima oleh Tim Penilai

6.

3,4

Pengusulan calon penerima
Anugerah oleh Dewan Juri

1,2

kepada M enristek
7.

Penetapan penerima Anugerah
oleh Menteri Negara R iset dan

3

Teknologi
8.

Pemberitahuan kepada

4

penerima anugerah
9.

Penyusunan profil penerima
anugerah

10.

Pencetakan buku peringatan
Hakteknas ke-20

11.

Acara Puncak Hakteknas ke-20

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-Inovasi Masyarakat

4

4

Tgl10

9

LAMPIRAN
FORMULIRPENCALONAN PENERIMA
ANUGERAH IPTEKKREATIVITAS-INOVASI MASYARAKAT
PENGUSUL
N a m a (le n g k a p )
L e m b a g a /I n s ta n s i
Ja b a ta n

:

D e n g a n in i k a m i m e r e k o m e n d a s i k a n / m e n g u s u l k a n n a m a t e r s e b u t d i b a w a h in i u n tu k
m e n e rim a

: A N U G ERA H

K R E A T IV IT A S -IN O V A S I

M A SY A RA K A T

T A IIU N

2015
B i d a n g . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ( s e b u t k a n s a l a h s a t u d a r i

7

bidang Fokus).

NAMA CALON PENERIMAANUGERAH
N a m a (lc n g k a p )

: . . . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .

.le n is K e l a m i n

: . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .

P e k e r j a a n _ _ _ _ _ _ _ _ _ : . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .
A la m a t

: . . . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .
. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . .. . .. . . .. . . .. K o d e P o s . . .. . . .. . . .. .
T e l e p o n / H P : . . . .. . .. . . .. . . .. F a x : ...... . .. . .. . . .. . E - m a i l :

K a r y a y a n g d i u s u l k a n :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S eg i k e m a n fa a ta n n y a :

. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . 2 0 1 5
P e n g u s u l,

(..........................................)

10

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

Catatan :
Lampirkan data pendukung, berupa :
1.

K e te ra n g a n te n ta n g se g i k e m a n fa a ta n a s p e k s o s ia l, te k n o lo g i d a n e k o n o m i
k a r y a y a n g d iu s u lk a n , g u n a k a n la m p ira n la m p ira n y a n g te rs e d ia .

2.

K e t e r a n g a n P e r l i n d u n g a n H K I ( p a t e n d ll)

3.

K e te r a n g a n p e n ju a la n p r o d u k ( k o n tr a k d ll)

4.

B e r ita - b e r ita M e d ia C e ta k ( jik a h a s il k a r y a p e r n a h d ip u b lik a s ik a n )

5.

F o to -fo to h a s il k a r y a y a n g d iu s u lk a n

6.

D a n la in s e b a g a in y a y a n g m e n d u k u n g p e n ila ia n T im P e n ila i

Pedoman Anugerah Iptek Kreativitas-lnovasi Masyarakat

11