Profil Kadar Lipid Darah Pada Penderita Benign Prostat Hyperplasia

Lampiran 1
Susunan Peneliti
Peneliti
Nama lengkap

:

Dr. MOHAMMAD HENDRO MUSTAQIM

Pangkat/Gol/NIP

:

-/-/-

Jabatan Fungsional

:

-

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

Nama lengkap

:

SYAH MIRSAH WARLI, SpU

Pangkat/Gol/NIP

:

196505051995031001

Jabatan Fungsional

:

Kepala Divisi Bedah Urologi

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

:

Bedah Urologi

Nama lengkap

:

Dr. BUNGARAN SIHOMBING, SpU

Pangkat/Gol/NIP

:

195510081983031013

Jabatan Fungsional

:

Staf Pengajar Divisi Bedah Urologi

Fakultas

:

Kedokteran

Perguruan Tinggi

:

Universitas Sumatera Utara

Bidang Keahlian

:

Bedah Urologi

Pembimbing I

Pembimbing II

Uiversitas Sumatera Utara

Lampiran 2

Jadwal Penelitian

BULAN KE NO

JENIS KEGIATAN
1

1

PERSIAPAN

2

PENGUMPULAN DATA

3

PENGOLAHAN DATA

4

PENYUSUNAN LAPORAN

5

SEMINAR

6

PENGGANDAAN LAPORAN

2

3

4

Uiversitas Sumatera Utara

Lampiran 3

Naskah Penjelasan kepada Pasien
Yth. Bapak / Ibu _________________________________________________
Saya ingin memperkenalkan diri. Saya dokter Mohammad Hendro Mustaqim dan
kawan-kawan, bertugas di Departemen Ilmu Bedah FK USU / RSUP H Adam Malik Medan.
Saat ini kami sedang melaksanakan penelitian tentang Profil Kadar

Lipid darah Pada

Penderita Benign Prostat Hyperplasia yang di derita Kerabat / Bapak / Suami.

Bersama ini kami mohon izin kepada Bapak / Ibu / Kerabat dari pasien a.n :
___________________________________ untuk melakukan pendataan tentang kondisi
kesehatan Kerabat / Bapak / Suami tersebut. Kami juga memohon izin kepada Kerabat / Bapak
/ Ibu untuk memeriksa kadar profil lipid pada Pasien yang sedang menjalani penanganan dari
penyakit yang dideritanya tersebut.
Persetujuan keikutsertaan Bapak terhadap pemeriksaan yang dilakukan sesuai dengan
penelitian ini dituangkan dalam naskah Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Demikian yang
dapat kami sampaikan. Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Peneliti

(Dr. M. H. Mustaqim)

Uiversitas Sumatera Utara

Lampiran 4

Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini

:

Nama

: _______________________________________________

Umur

: _________ tahun

Alamat

: _______________________________________________

L/P

Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Bapak/ Suami/ hubungan kerabat lainnya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pendataan tentang kondisi kesehatan Bapak/ Suami/ hubungan kerabat
tersebut. Kami juga memberi izin kepada dokter Mohammad Hendro Mustaqim untuk
melakukan pemeriksaan kadar profil lipid terhadap Bapak/ Suami/ hubungan kerabat saya :
Nama

: _______________________________________________

Umur

: _________ tahun

Alamat

: _______________________________________________

L/P

Yang tujuan, sifat, dan perlunya pemeriksaan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkan telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, _______/___________ 2013
Yang memberikan penjelasan

Yang membuat pernyataan persetujuan

dr. _____________________

_______________________

Uiversitas Sumatera Utara

Lampiran 5

Persetujuan dari Komisi Etika Penelitian
PERSETUJUAN KOMISI ETIK TENTANG PELAKSANAAN PENELITIAN
BIDANG KESEHATAN
Nomor : _______________________________________________
Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, setelah dilaksanakan pembahasan dan
penilaian usulan penelitian yang berjudul :
PROFIL KADAR LIPID DARAH
PADA PENDERITA BENIGN PROSTAT HYPERPLASIA
Yang menggunakan manusia sebagai subjek penelitian dengan :
Ketua Pelaksana/Peneliti Utama

: dr. Mohammad Hendro Mustaqim

Institusi

: Departemen Ilmu Bedah FK USU

Dapat disetujui pelaksanaannya selama tidak bertentangan dengan nilai-nilai
kemanusiaan dan kode etik penelitian biomedik.

Medan; ______/________________ 2013
Komisi Etik Penelitian Bidang Kesehatan
Fakultas Kedokteran USU

_________________________________
Ketua

Uiversitas Sumatera Utara

Lampiran 6

STATUS PASIEN
No. Rekam Medis

: _____________________

Tanggal : _____/_____/2013

Dilakukan Oleh

: dr. ____________________________________________

Identitas Pribadi
Nama

: _____________________________________________

Tempat/Tanggal Lahir : ______________________________Usia : _________ Tahun
Pekerjaan

: _____________________________________________

Alamat Rumah

: _____________________________________________

Anamnesis
Penyakit yang sedang dialami (jika ada) :

Gangguan Lower Urinary Tract Symptoms :
GEJALA OBSTRUKTIF (+/-)
Hesitancy
Loss of Force
Intermitency
Sense of Residual
Double Dribbling
Terminal
Dribbling

GEJALA IRITATIF (+/-)
Polakisuria
Nocturia
Urgency
Disuria
Hematuria

Penyakit terdahulu yang pernah dialami (jika ada) :

Uiversitas Sumatera Utara

Pemeriksaan Digital Rectal Examination :

Pemeriksaan Laboratorium :
PSA

: ____________ ng/mL

Total Cholesterol : ____________________
HDL-C

: ____________________

LDL-C

: ____________________

Triglyserida

: ____________________

Pemeriksaan Imaging :
USG Prostat

:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
________________________________________________

Uiversitas Sumatera Utara

International Prostate Symptoms Score (IPSS)

Lebih dari separuh
dari kejadian

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

0

1

2

3

4

5

Skor

2

3

4

5

Puas

Antara puas
dan tidak puas

Sangat tidak
puas

Tidak bahagia

3

4

Skor

5 kali
atau lebih

1

Senang

4 kali

Tidak pernah

0

Sangat senang

7. Dalam satu bulan terakhir ini
berapa kali anda terbangun dari
tidur malam untuk BAK ?

Hampir selalu

Kurang lebih separuh
dari kejadian

2

3 kali

1

Tidak
pernah

1. Merasakan masih terdapat sisa
urin sehabis BAK ?
2. Harus BAK lagi padahal belum ada
setengah jam yang lalu anda baru
saja BAK ?
3. Harus berhenti pada saat BAK dan
segera mulai BAK lagi dan hal ini
dilakukan berkali-kali ?
4. Tidak dapat menahan keinginan
untuk BAK ?
5. Merasakan pancaran urin yang
lemah ?
6. Harus mengejan dalam memulai
kencing ?

2 kali

0

Dalam 1 bulan terakhir ini berapa
seringkah anda :

1 kali

Kurang dari separuh
kejadian

Tanggal :

Kurang dari sekali
dari 5 kali kejadian

Nama :

Kualitas hidup sehubungan dengan gejala
di atas

8. Dengan keluhan seperti ini
bagaimanakah anda menikmati
hidup ini ?

0

1

2

5

Buruk sekali

Total skor IPSS

6

Uiversitas Sumatera Utara