Status Periodontal Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani Hemodialisa Dan Non-Hemodialisa Di Klinik Spesialis Ginjal Dan Hipertensi Rasyida Medan

47

Lampiran 1
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKATFAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nomor :
Tanggal :

KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL
KRONIK NON-HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS GINJAL DAN
HIPERTENSI RASYIDA MEDAN

DATA RESPONDEN
A. Nama

:

B. Umur

:


C. Jenis Kelamin

: a. Laki-laki

Tahun ( 20-50 Tahun) B

C

b. Perempuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.

1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya 1

1

batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)?
a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan.

2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam

2

6 bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

48

Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan.
3. Apakah anda menderita penyakit sistemik (Diabetes Mellitus,

3

Leukemia, Anemia, Jantung Koroner, Penyakit Saluran Pernafasan)
a. Ya
b. Tidak

Bila pertanyaan no 3 dijawab ya, maka wawancara dihentikan.Bila
pertanyaan dijawab tidak, diteruskan ke pemeriksaan klinis jaringan
periodontal.
PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, 1959.

16

21

24

44

41

36

Skor

Kriteria


Gingivitis
0

Tidak ada peradangan

1

Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi

2

Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi.

3

Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan
telah ada pendarahan spontan dan ulserasi

4


Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm.

5

Kedalaman saku periodontal 3-6 mm.

6

Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm.

Skor Periodontal

=

Jumlah skor

=

4


Jumlah Gigi yang Diperiksa

Universitas Sumatera Utara

49

Lampiran 2
DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI PENCEGAHAN/
KESEHATAN GIGI MASYARAKAT FAKULTAS
KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Nomor :
Tanggal :

KUESIONER STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL
KRONIK YANG MENJALANI HEMODIALISA DI KLINIK SPESIALIS
GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN

DATA RESPONDEN
A. Nama


:

B. Umur

:

C. Jenis Kelamin

:a. Laki-laki

Tahun ( 20-50 Tahun)

B

C

b. Perempuan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan baik dan benar.


1

1. Apakah anda mempunyai kebiasaan merokok (merokok sedikitnya
1

batang per hari selama sekurang-kurangnya 1 tahun)?

a. Ya
b. Tidak
Bila pertanyaan no 1 dijawab ya, wawancara dihentikan.
2. Apakah anda ke dokter gigi untuk pembersihan karang gigi dalam 6

2

bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara


50

Bila pertanyaan no 2 dijawab ya, wawancara dihentikan.Jika
pertanyaan dijawab tidak, maka dilanjutkan ke pertanyaan
berikutnya.
3. Sudah berapa lama anda menjalani hemodialisa?

3

a. Kurang dari 1 tahun
b. 1-3 tahun
c. Lebih dari 3 tahun
PEMERIKSAAN INDEKS PERIODONTAL OLEH RAMFJORD, 1959

16

21

24


44

41

36

Skor

Kriteria

Gingivitis
0

Tidak ada peradangan

1

Gingivitis ringan tetapi tidak meluas mengelilingi gigi

2


Gingivitis sedang meluas mengelilingi gigi.

3

Gingivitis parah ditandai dengan kemerahan, kemungkinan
telah ada pendarahan spontan dan ulserasi

4

Kedalaman saku periodontal kurang dari 3mm.

5

Kedalaman saku periodontal 3-6 mm.

6

Kedalaman saku periodontal lebih dari 6mm.

Skor Periodontal

=

Jumlah skor

=

4

Jumlah Gigi yang Diperiksa

Universitas Sumatera Utara

51

Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang
Bapak/Ibu
Saya Indah Anggaraini mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya akan mengadakan
penelitian dengan judul “Status Periodontal Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik
yang Menjalani Hemodialisa dan Non Hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal
dan Hipertensi Rasyida Medan”.Jumlah pasien penyakit ginjal kronik yang saya
periksa yaitu sebanyak 60 orang.Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian
yang bertujuan untuk mengetahui dampak yang terjadi pada rongga mulut akibat
pengaruh penyakit yang bapak/ibu derita terhadap rongga mulut. Manfaat penelitian
ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang dampak yang terjadi di
rongga mulut akibat penyakit ginjal yang bapak/ibu derita yang akan dijelaskan saat
pemeriksaan rongga mulut dilakukan.
Bapak/Ibu sekalian, penyakit periodontal (jaringan pendukung gigi) pada
pasien penyakit ginjal disebabkan oleh tingginya kadar urea didalam darah,
penurunan fungsi sel darah putih, penururan keseimbangan kalsium dan dari terapi
hemodialisa itu sendiri dapat menekan imunitas tubuh pasien sehingga semakin
rentan terhadap infeksi. Sehingga hal hal tersebut akan semakin memudahkan
timbulnya penyakit periodontal pada bapak/ibu.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu
untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian
kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut, prob periodontal (mengukur
kedalaman gusi) untuk melihat kondisi rongga mulut. Efek samping yang mungkin
terjadi sewaktu pemeriksaan ini adalah terjadinya perdarahan pada gusi.Namun, hal

Universitas Sumatera Utara

52

ini dapat dicegah dengan melakukan pemeriksaan dengan hati-hati dan dilaksanakan
pada hari dimana pasien tidak menjalani hemodialisa.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter dan pihak panti bila Bapak/Ibu tidak bersedia
mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan kesehatan standar
rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komis etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga. Pada akhir
penelitian ini saya memberikan tanda ucapa terimakasih berupa gelas dan penjelasan
mengenai hubungan penyakit periodontal dan hubungannya dengan jaringan
pendukung gigi.Jika selama menjalankan penelitian terjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silahkan menghubungi saya Indah Anggaraini di nomor telepon 082168066225
Demikian informasi ini saya sampaikan.Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Indah anggaraini

Universitas Sumatera Utara

53

Lampiran 4
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama

:

Alamat

:

Telepon/HP

:

Setelah mendapat penjelasanmengenai penelitian dan pahamakan apa yang dilakukan,
diperiksa, dan didapatkanpada penelitian yang berjudul:

“Status periodontal pada pasien penyakit ginjal kronik yang menjalani
hemodialisa dan non-hemodialisa di Klinik Spesialis Ginjal
dan Hipertensi Rasyida Medan”

Maka dengan surat ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan
bersedia berpartisipasi menjadi subjek dalam penelitian ini.

Medan, .........................
Yang menyetujui,
Subjek Penelitian

(………………………)

Universitas Sumatera Utara

54

Lampiran 5
CURRICULUM VITAE

Nama

: Indah Anggaraini

NIM

: 120600004

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat, Tanggal Lahir

: Rantauprapat, 29 Desember 1993

Kewarganegaraan

: Indonesia

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Belum Menikah

Alamat

: Jl. Abdul Hakim Perumahan Classic II no 14 Medan.

Telepon/HP

: 082168066225

Alamat Email

:Indhanggaraini@gmail.com

Riwayat Pendidikan

:

1. TK Kuntum Melati Rantauprapat

1999-2000

2. SD Negri 112143 Rantauprapat

2000-2006

3. SMP Negri 1 Rantau Selatan

2006-2009

4. SMA Yayasan Pendidikan Shafiyyatul Amaliyyah

2009-2012

5. Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara

2012- sekarang

Universitas Sumatera Utara

55

Lampiran 6
RINCIAN BIAYA PENELITIAN
STATUS PERIODONTAL PADA PASIEN PENYAKIT GINJAL KRONIK YANG
MENJALANI HEMODIALISA DAN NON HEMODIALISA DI KLINIK
SPESIALIS GINJAL DAN HIPERTENSI RASYIDA MEDAN.

Besar biaya yang diperlukan untuk melaksanakan penelitian ini adalah sebesar satu
juta seratus sepuluh ribu rupiah dengan rincian sebagai berikut:
1. Biaya alat tulis, kertas, printer dan tinta printer

Rp 150.000,00

2. Biaya fotocopy kuesioner

Rp 60.000,00

3. Biaya penjilidan dan penggandaan laporan

Rp 300.000,00

4. Biaya transportasi

Rp 500.000,00

5. Souvenir

Rp 100.000,00
+

Jumlah

Rp. 1.110.000,00

Anggaran biaya ditanggung oleh peneliti sendiri

Universitas Sumatera Utara

56

Lampiran 7
Waktu Penelitian
No

Kegiatan

Agustus September

Oktober

November

Desember

Januari

Februari

Maret

April

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3
1
2
3
4

5

Penyusunan
Proposal
Persiapan
Lapangan
Pengumpulan
Data
Pengolahan
dan Analisis
Data
Penyusunan
Laporan

Universitas Sumatera Utara

57

Tests of Normalityb,c
Kolmogorov-Smirnova
Skor Periodontal
Skor Periodontal Non Hemodialisa
Hemodialisa

Shapiro-Wilk

Statistic

df

Sig.

Statistic

df

Sig.

.246

30

.000

.833

30

.001

.252

30

.000

.915

30

.020

a. Lilliefors Significance Correction
b. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted.
c. Skor Periodontal is constant when Skor Periodontal = 1. It has been omitted.

d.Data tidak terdistribusi normal (p