Hubungan Perilaku Diet Anak Dengan Early Childhood Caries (ECC) Pada Anak Usia 37-71 Bulan Di Kecamatan Medan Petisah
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth
Bapak / Ibu.......
Di tempat
Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu berpartisipasi
sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: “Hubungan Perilaku Diet Anak dengan
Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan Medan
Petisah”. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara perilaku
diet dengan terjadinya Early Childhood Caries (ECC) pada anak usia 37-71 bulan.
Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa Early Childhood Caries (ECC) merupakan
gambaran kondisi karies atau gigi berlubang pada anak-anak usia kurang dari 71
bulan. Kondisi diatas terkait dengan perilaku diet yang merupakan salah satu faktor
risiko terjadinya ECC.
Dalam penelitian ini kepada Bapak/Ibu akan dibagikan :
•
Lembar catatan perilaku diet pada anak, mencakup jenis makanan/ minuman
yang dikonsumsi, waktu, durasi, dan cara mengkonsumsi minuman serta
penambahan bahan pemanis pada susu, yang dicatat selama 7 hari. Lembar
catatan ini mohon diisi oleh Bapak/Ibu dengan sebenar-benarnya.
•
Pemeriksaan gigi pada anak untuk melihat ada atau tidaknya gigi berlubang.
Pemeriksaan ini tidak dilakukan jika anak telah diperiksa pada penelitian
sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk
melakukan pencatatan perilaku diet anak selama 7 hari pada lembar yang akan
disediakan.
Keuntungan menjadi subjek dalam penelitian ini adalah :
1. Memperoleh informasi mengenai kondisi rongga mulut anak
2. Mengetahui risiko Early Childhood Caries (ECC) yang disebabkan
oleh perilaku diet anak sehingga diharapkan orang tua dapat
melakukan pencegahan ECC pada anak.
Sedangkan kerugiannya adalah Bapak/Ibu harus meluangkan sedikit waktu
untuk mengisi lembar pencatatan diet tersebut.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian
terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat
kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan
saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam
penelitian kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Februari 2013
Yenny
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 083198444068 / 087868158668
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
No. Telpon/HP : .............................................................................................................
Orang Tua dari Ananda Nama : ......................................................................................
Sekolah
: .............................................................................................................
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan, dan hak-hak
saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Hubungan Perilaku Diet
dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan
Medan Petisah”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Yenny sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu
ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan
ini.
Medan,..................................
Yang menyetujui,
Orang Tua Subjek Penelitian
(.............................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
(Halaman Pertama: Judul depan buku)
CATATAN PERILAKU DIET ANAK SELAMA
7 HARI
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Kedua)
lembar pencacatan diet anak (diisi oleh orang tua)
Hubungan Perilaku Diet Anak dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak
Usia 37 – 71 Bulan
Nama anak
: ……………………………..
Jenis Kelamin
: ……………………………..
Tanggal lahir / Usia (bulan) : …………………………….. / ….. bulan
Sekolah
: ……………………………..
Anak ke
: …… dari …… bersaudara
Nama orang tua
: ……………………………..
Alamat
: ……………………………..
No Hp/telepon orang tua
: …………………………......
NB : Catatlah seluruh makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh anak Bapak/Ibu
selama 7 hari secara detail di dalam tabel di halaman kosong yang telah disediakan.
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Ketiga)
CONTOH CARA MENGISI LEMBAR DIET ANAK
Lembar Pencatatan Diet :
Tanggal : 20 Desember 2012
Waktu
dan
Lamanya
Konsums
i (durasi)
Hari ke : 1
Banyakny
a / Jumlah
Bentuk
/
Sediaa
n
1 botol
Cair
Nasi putih
Sayur
Ikan
goreng
1 piring
3 sendok
1 ekor
Padat
Padat
Padat
07.30 –
07.35
Teh
Manis
1 gelas
Cair
09.00 –
09.15
Fanta
1 botol
Cair
10.15 –
10.25
Kue tart
12.00 –
12.45
Nasi putih
Ayam
goreng
1 piring
1 potong
12.45 –
13.05
Jus jeruk /
melon
1 gelas
Cair
16.00 –
16.30
Bubur
kacang
hijau
1 mangkuk
Cair
Susu
1 botol
Cair
Nasi putih
Telur
Dadar
Kangkun
g
1 piring
1 butir
3 sendok
Padat
Padat
Padat
Susu
1 botol
Cair
06.00 –
06.15
06.20 –
07.00
Jenis
Makanan
/
Minuma
n
Susu
Cara Konsumsi
Denga
n Botol
Tidak
Menggunaka
n Botol
√
Penambaha
n Pemanis
Ya
Tidak
√
√
√
√
2 potong
17.00 –
17.20
18.00 –
18.45
19.30 –
19.45
Padat
Padat
Padat
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Keempat)
LEMBAR CATATAN DIET ANAK
Lembar pencatatan diet :
Tanggal :
Waktu
dan
Lamanya
Konsums
i (Durasi)
Jenis
Makanan /
Minuman
Hari ke :
Banyak
nya/
Jumlah
Bentuk
/
Sediaa
n
Cara Konsumsi
Minuman
Dengan Dengan
Botol
Gelas
Penambah
an Pemanis
Ya Tidak
Nb : Beri tanda (√) pada kolom “cara mengkonsumsi minuman” dan “penambahan
pemanis” sesuai yang dilakukan oleh anak Bapak/ Ibu.
Bentuk sediaan berupa padat, cair dan lunak.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No.
LEMBAR PENILAIAN PERILAKU DIET ANAK
HUBUNGAN PERILAKU DIET DENGAN EARLY CHILDHOOD CARIES
(ECC) PADA ANAK USIA 37-71 BULAN DI KECAMATAN ..........
Tanggal pemeriksaan :
Nama anak
:
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
(A)
A.
Tanggal lahir
: ...................
Usia........(Bulan) (B)
B.
Anak ke
: .....(C) dari.....(D) bersaudara (urutan kelahiran)
C.
Nama orang tua
:
D.
Alamat rumah
:
No. Telepon/HP
:
A. Penilaian perilaku diet pola makan utama
1. Frekuensi makan utama
Hari ke 1
Hari ke 2
Hari ke 3
Hari ke 4
Hari ke 5
Hari ke 6
Hari ke 7
Jumlah
33.
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali/ 7 =.........
1-3 kali/hari
(3)
>3 kali/hari
(1)
2. Durasi makan utama (diambil dari modus data)
34.
Universitas Sumatera Utara
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Jumlah skor pola makan utama
35.
4. Kriteria perilaku diet pola makan utama:
36.
a. baik
: 5-6
b. sedang
:4
c. buruk
:≤3
B. Penilaian perilaku diet pola makan selingan
1. Frekuensi makan selingan
37.
0-1 kali/hari
2-3 kali/hari
4-7 kali/hari
(3)
(2)
(1)
2. Durasi makan selingan (diambil dari modus data)
38.
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Jenis makan selingan (keteraturan dalam seminggu)
Mengonsumsi 0-1 hari /minggu
(3)
Mengonsumsi 2-3 hari /minggu
(2)
Mengonsumsi ≥4 hari /minggu
(1)
4. Bentuk makanan selingan
39.
40.
(diambil dari modus data)
Padat
(3)
Cair
(2)
Lengket/sticky
(1)
5. Jumlah skor pola makan selingan
41.
6. Kriteria perilaku diet pola makan selingan
42.
a. baik
: 10-12
Universitas Sumatera Utara
b. sedang
: 8-9
c. buruk
:≤7
C. Penilaian perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu)
1. Frekuensi minum minuman manis (selain susu)
0-1 kali/hari
(3)
2-3 kali/hari
(2)
≥4 kali/hari
(1)
43.
2. Durasi minum minuman manis (selain susu)
44.
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Minuman manis dengan botol pada malam hari
45.
(sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak
(3)
1-3 hari/minggu
(2)
≥4 hari/minggu
(1)
4. Jumlah skor pola minum minuman manis (selain susu)
46.
5. Kriteria perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu) 47.
a. baik
: 8-9
b. sedang
: 6-7
c. buruk
:≤5
D. Penilaian perilaku diet pola minum susu
1. Frekuensi minum susu
48.
0-2 kali/hari
(3)
3-4 kali/hari
(2)
≥5 kali/hari
(1)
2. Durasi minum minuman susu
1 - 20 menit
49.
(3)
Universitas Sumatera Utara
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Minum susu dengan botol pada malam hari
50.
(sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak
(3)
1-3 hari/minggu
(2)
≥4 hari/minggu
(1)
4. Jumlah skor pola minum susu
51.
5. Kriteria perilaku pola minum susu
52.
a. baik
: 8-9
b. sedang
: 6-7
c. buruk
:≤5
E. Penilaian pola diet anak
(Jumlah skor pola makan utama, pola makan selingan,
pola minum minuman manis (selain susu), dan pola minum susu)
1. Kriteria penilaian perilaku diet anak
a. baik
: 149-186
b. sedang
: 112-148
c. buruk
: ≤ 111
53.
Universitas Sumatera Utara
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth
Bapak / Ibu.......
Di tempat
Perkenalkan saya adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter
gigi di Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya
mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu berpartisipasi
sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: “Hubungan Perilaku Diet Anak dengan
Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan Medan
Petisah”. Tujuan penelitian ini adalah untuk menganalisis hubungan antara perilaku
diet dengan terjadinya Early Childhood Caries (ECC) pada anak usia 37-71 bulan.
Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa Early Childhood Caries (ECC) merupakan
gambaran kondisi karies atau gigi berlubang pada anak-anak usia kurang dari 71
bulan. Kondisi diatas terkait dengan perilaku diet yang merupakan salah satu faktor
risiko terjadinya ECC.
Dalam penelitian ini kepada Bapak/Ibu akan dibagikan :
•
Lembar catatan perilaku diet pada anak, mencakup jenis makanan/ minuman
yang dikonsumsi, waktu, durasi, dan cara mengkonsumsi minuman serta
penambahan bahan pemanis pada susu, yang dicatat selama 7 hari. Lembar
catatan ini mohon diisi oleh Bapak/Ibu dengan sebenar-benarnya.
•
Pemeriksaan gigi pada anak untuk melihat ada atau tidaknya gigi berlubang.
Pemeriksaan ini tidak dilakukan jika anak telah diperiksa pada penelitian
sebelumnya.
Universitas Sumatera Utara
Proses penelitian memerlukan kerjasama yang baik dari Bapak/Ibu untuk
melakukan pencatatan perilaku diet anak selama 7 hari pada lembar yang akan
disediakan.
Keuntungan menjadi subjek dalam penelitian ini adalah :
1. Memperoleh informasi mengenai kondisi rongga mulut anak
2. Mengetahui risiko Early Childhood Caries (ECC) yang disebabkan
oleh perilaku diet anak sehingga diharapkan orang tua dapat
melakukan pencegahan ECC pada anak.
Sedangkan kerugiannya adalah Bapak/Ibu harus meluangkan sedikit waktu
untuk mengisi lembar pencatatan diet tersebut.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian
terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat
kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari
penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikian, mudah-mudahan keterangan
saya diatas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam
penelitian kami ucapkan terima kasih.
Medan,
Februari 2013
Yenny
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
Telp : 083198444068 / 087868158668
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 4
LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN SETELAH
PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ............................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................
No. Telpon/HP : .............................................................................................................
Orang Tua dari Ananda Nama : ......................................................................................
Sekolah
: .............................................................................................................
Setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian, risiko, keuntungan, dan hak-hak
saya/ anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : “Hubungan Perilaku Diet
dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak Usia 37-71 Bulan di Kecamatan
Medan Petisah”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia
berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Yenny sebagai mahasiswa
Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila suatu
ketika saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan
ini.
Medan,..................................
Yang menyetujui,
Orang Tua Subjek Penelitian
(.............................................)
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 5
(Halaman Pertama: Judul depan buku)
CATATAN PERILAKU DIET ANAK SELAMA
7 HARI
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Kedua)
lembar pencacatan diet anak (diisi oleh orang tua)
Hubungan Perilaku Diet Anak dengan Early Childhood Caries (ECC) pada Anak
Usia 37 – 71 Bulan
Nama anak
: ……………………………..
Jenis Kelamin
: ……………………………..
Tanggal lahir / Usia (bulan) : …………………………….. / ….. bulan
Sekolah
: ……………………………..
Anak ke
: …… dari …… bersaudara
Nama orang tua
: ……………………………..
Alamat
: ……………………………..
No Hp/telepon orang tua
: …………………………......
NB : Catatlah seluruh makanan dan minuman yang dikonsumsi oleh anak Bapak/Ibu
selama 7 hari secara detail di dalam tabel di halaman kosong yang telah disediakan.
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Ketiga)
CONTOH CARA MENGISI LEMBAR DIET ANAK
Lembar Pencatatan Diet :
Tanggal : 20 Desember 2012
Waktu
dan
Lamanya
Konsums
i (durasi)
Hari ke : 1
Banyakny
a / Jumlah
Bentuk
/
Sediaa
n
1 botol
Cair
Nasi putih
Sayur
Ikan
goreng
1 piring
3 sendok
1 ekor
Padat
Padat
Padat
07.30 –
07.35
Teh
Manis
1 gelas
Cair
09.00 –
09.15
Fanta
1 botol
Cair
10.15 –
10.25
Kue tart
12.00 –
12.45
Nasi putih
Ayam
goreng
1 piring
1 potong
12.45 –
13.05
Jus jeruk /
melon
1 gelas
Cair
16.00 –
16.30
Bubur
kacang
hijau
1 mangkuk
Cair
Susu
1 botol
Cair
Nasi putih
Telur
Dadar
Kangkun
g
1 piring
1 butir
3 sendok
Padat
Padat
Padat
Susu
1 botol
Cair
06.00 –
06.15
06.20 –
07.00
Jenis
Makanan
/
Minuma
n
Susu
Cara Konsumsi
Denga
n Botol
Tidak
Menggunaka
n Botol
√
Penambaha
n Pemanis
Ya
Tidak
√
√
√
√
2 potong
17.00 –
17.20
18.00 –
18.45
19.30 –
19.45
Padat
Padat
Padat
√
√
√
√
√
√
Universitas Sumatera Utara
(Halaman Keempat)
LEMBAR CATATAN DIET ANAK
Lembar pencatatan diet :
Tanggal :
Waktu
dan
Lamanya
Konsums
i (Durasi)
Jenis
Makanan /
Minuman
Hari ke :
Banyak
nya/
Jumlah
Bentuk
/
Sediaa
n
Cara Konsumsi
Minuman
Dengan Dengan
Botol
Gelas
Penambah
an Pemanis
Ya Tidak
Nb : Beri tanda (√) pada kolom “cara mengkonsumsi minuman” dan “penambahan
pemanis” sesuai yang dilakukan oleh anak Bapak/ Ibu.
Bentuk sediaan berupa padat, cair dan lunak.
Universitas Sumatera Utara
Lampiran 6
No.
LEMBAR PENILAIAN PERILAKU DIET ANAK
HUBUNGAN PERILAKU DIET DENGAN EARLY CHILDHOOD CARIES
(ECC) PADA ANAK USIA 37-71 BULAN DI KECAMATAN ..........
Tanggal pemeriksaan :
Nama anak
:
Jenis Kelamin
: 1. Laki-laki
2. Perempuan
(A)
A.
Tanggal lahir
: ...................
Usia........(Bulan) (B)
B.
Anak ke
: .....(C) dari.....(D) bersaudara (urutan kelahiran)
C.
Nama orang tua
:
D.
Alamat rumah
:
No. Telepon/HP
:
A. Penilaian perilaku diet pola makan utama
1. Frekuensi makan utama
Hari ke 1
Hari ke 2
Hari ke 3
Hari ke 4
Hari ke 5
Hari ke 6
Hari ke 7
Jumlah
33.
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali
: ......kali/ 7 =.........
1-3 kali/hari
(3)
>3 kali/hari
(1)
2. Durasi makan utama (diambil dari modus data)
34.
Universitas Sumatera Utara
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Jumlah skor pola makan utama
35.
4. Kriteria perilaku diet pola makan utama:
36.
a. baik
: 5-6
b. sedang
:4
c. buruk
:≤3
B. Penilaian perilaku diet pola makan selingan
1. Frekuensi makan selingan
37.
0-1 kali/hari
2-3 kali/hari
4-7 kali/hari
(3)
(2)
(1)
2. Durasi makan selingan (diambil dari modus data)
38.
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Jenis makan selingan (keteraturan dalam seminggu)
Mengonsumsi 0-1 hari /minggu
(3)
Mengonsumsi 2-3 hari /minggu
(2)
Mengonsumsi ≥4 hari /minggu
(1)
4. Bentuk makanan selingan
39.
40.
(diambil dari modus data)
Padat
(3)
Cair
(2)
Lengket/sticky
(1)
5. Jumlah skor pola makan selingan
41.
6. Kriteria perilaku diet pola makan selingan
42.
a. baik
: 10-12
Universitas Sumatera Utara
b. sedang
: 8-9
c. buruk
:≤7
C. Penilaian perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu)
1. Frekuensi minum minuman manis (selain susu)
0-1 kali/hari
(3)
2-3 kali/hari
(2)
≥4 kali/hari
(1)
43.
2. Durasi minum minuman manis (selain susu)
44.
1 - 20 menit
(3)
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Minuman manis dengan botol pada malam hari
45.
(sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak
(3)
1-3 hari/minggu
(2)
≥4 hari/minggu
(1)
4. Jumlah skor pola minum minuman manis (selain susu)
46.
5. Kriteria perilaku diet pola minum minuman manis (selain susu) 47.
a. baik
: 8-9
b. sedang
: 6-7
c. buruk
:≤5
D. Penilaian perilaku diet pola minum susu
1. Frekuensi minum susu
48.
0-2 kali/hari
(3)
3-4 kali/hari
(2)
≥5 kali/hari
(1)
2. Durasi minum minuman susu
1 - 20 menit
49.
(3)
Universitas Sumatera Utara
21 – 30 menit
(2)
> 30 menit
(1)
3. Minum susu dengan botol pada malam hari
50.
(sebelum dan sewaktu tidur)
Tidak
(3)
1-3 hari/minggu
(2)
≥4 hari/minggu
(1)
4. Jumlah skor pola minum susu
51.
5. Kriteria perilaku pola minum susu
52.
a. baik
: 8-9
b. sedang
: 6-7
c. buruk
:≤5
E. Penilaian pola diet anak
(Jumlah skor pola makan utama, pola makan selingan,
pola minum minuman manis (selain susu), dan pola minum susu)
1. Kriteria penilaian perilaku diet anak
a. baik
: 149-186
b. sedang
: 112-148
c. buruk
: ≤ 111
53.
Universitas Sumatera Utara