Luaran Kanker Ovarium Berdasarkan Modifikasi Glasgow Prognostik Skor
LEMBARAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .............................................................
Umur
: .............................................................
Alamat
: .............................................................
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul :
Luaran Kanker Ovarium Berdasarkan Modifikasi Galsgow Prognostik Skor Di
RSUP.H.Adam Malik, RSUD Dr.Pirngadi Medan dan rumah sakit jejaring
fakultas kedokteran USU jejaring periode Maret 2015 s/d Juni 2015
Saya menyatakan bersedia/ tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi
dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena
berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.
Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Peneliti
dr. Hamima Nurul Adhisty, M.Ked.OG
2015
Yang Membuat Pernyataan
(...................................)
23
TABEL INDUK OBGYN HNA
menop CA Hs- albu Sko
ause
CR min
r
125 P
mG
PS
+
240 10. 40
1
6
+
>50 12. 45
1
00
3
68, 28 24
2
5
15, 27 30
2
9
>50 30. 39
1
00
7
+
242 5.8 45
0
,7
+
149 68 42
1
9
68, 23. 33
2
2
5
>50 10. 44
1
00
6
345 10 24
2
2.9
89, 25 46
1
59
20, 7.8 37
0
4
+
175 25 35
1
,5
464 54 36
1
1
+
226 22 32
2
,8
+
365 14 31
2
2.8
+
41, 56. 30
2
2
5
+
466 25 36
1
21
+
22
-
24
-
23
-
n
o
MR
um
ur
pari
tas
B
MI
1
660
887
625
220
945
471
227
146
620
019
619
742
622
147
952
528
631
071
949
165
625
101
636
589
592
658
636
330
589
520
627
928
959
246
956
135
960
103
635
812
955
857
629
555
63
P5a
0
P1a
0
P0a
0
P3a
0
virg
o
P3a
0
P3a
0
P2a
0
P0a
0
P5a
0
P0a
0
P0a
0
P6a
0
P3a
0
P8a
1
P2a
0
P7a
1
P4a
1
P2a
0
P2a
1
P2a
0
P1a
0
25,
6
24,
5
21,
25
23,
5
20,
5
23
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
50
47
33
38
55
56
45
45
40
29
44
63
40
61
61
63
63
54
60
32
38
21,
25
21
25,
6
22,
4
25
20,
4
23,
22
21
20
16,
43
22
stadi
um
Hasil
operasi
Dera asit
jat
es
PA
awal
optima
l
optima
l
optima
l
optima
l
optima
l
opttim
al
optima
l
subopti
mal
optima
l
subopti
mal
optima
l
optima
l
optima
l
subopti
mal
subopti
mal
optima
l
optima
l
subopti
mal
Subopt
imal
optima
l
optima
l
optima
l
G1
+
G1
+
G3
-
G3
+
G1
+
G1
-
G1
+
G3
-
G1
+
G3
+
G1
+
G1
+
G2
+
G3
+
G3
+
G3
+
G2
+
G1
+
G3
+
G1
-
G1
-
G1
+
lanju
t
lanju
t
awal
awal
awal
lanju
t
lanju
t
awal
lanju
t
awal
awal
awal
lanju
t
lanju
t
awal
>10
00
82,
8
251
52
34
2
15
35
1
lanju
t
lanju
t
lanju
t
awal
22
35
1
awal
838
,4
35
36
1
awal
2
3
2
4
2
5
2
6
622
761
960
060
628
265
640
432
53
52
40
39
P1a
0
P1a
0
P4a
1
P0a
0
21,
23
22
+
19
-
20
-
+
188
,1
>10
00
225
501
,2
22.
1
62.
9
43.
4
14
0.1
37
1
31
2
30
2
31
2
awal
optima
l
awal optima
l
lanju subopti
t
mal
awal optima
l
Klasifikasi BMI KategoriWHO
SUBJEK PENELITIAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: .............................................................
Umur
: .............................................................
Alamat
: .............................................................
Dengan ini menyatakan :
Setelah mendapat penjelasan sepenuhnya dan menyadari serta memahami tentang
maksud dan tujuan serta tata laksana penelitian yang berjudul :
Luaran Kanker Ovarium Berdasarkan Modifikasi Galsgow Prognostik Skor Di
RSUP.H.Adam Malik, RSUD Dr.Pirngadi Medan dan rumah sakit jejaring
fakultas kedokteran USU jejaring periode Maret 2015 s/d Juni 2015
Saya menyatakan bersedia/ tidak keberatan untuk dilibatkan dan berpartisipasi
dalam penelitian ini, dengan sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri karena
berbagai alasan. Biaya penelitian tidak dibebankan kepada saya.
Demikian surat pesetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan penuh
tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun.
Medan,
Peneliti
dr. Hamima Nurul Adhisty, M.Ked.OG
2015
Yang Membuat Pernyataan
(...................................)
23
TABEL INDUK OBGYN HNA
menop CA Hs- albu Sko
ause
CR min
r
125 P
mG
PS
+
240 10. 40
1
6
+
>50 12. 45
1
00
3
68, 28 24
2
5
15, 27 30
2
9
>50 30. 39
1
00
7
+
242 5.8 45
0
,7
+
149 68 42
1
9
68, 23. 33
2
2
5
>50 10. 44
1
00
6
345 10 24
2
2.9
89, 25 46
1
59
20, 7.8 37
0
4
+
175 25 35
1
,5
464 54 36
1
1
+
226 22 32
2
,8
+
365 14 31
2
2.8
+
41, 56. 30
2
2
5
+
466 25 36
1
21
+
22
-
24
-
23
-
n
o
MR
um
ur
pari
tas
B
MI
1
660
887
625
220
945
471
227
146
620
019
619
742
622
147
952
528
631
071
949
165
625
101
636
589
592
658
636
330
589
520
627
928
959
246
956
135
960
103
635
812
955
857
629
555
63
P5a
0
P1a
0
P0a
0
P3a
0
virg
o
P3a
0
P3a
0
P2a
0
P0a
0
P5a
0
P0a
0
P0a
0
P6a
0
P3a
0
P8a
1
P2a
0
P7a
1
P4a
1
P2a
0
P2a
1
P2a
0
P1a
0
25,
6
24,
5
21,
25
23,
5
20,
5
23
2
3
4
5
6
7
8
9
1
0
1
1
1
2
1
3
1
4
1
5
1
6
1
7
1
8
1
9
2
0
2
1
2
2
50
47
33
38
55
56
45
45
40
29
44
63
40
61
61
63
63
54
60
32
38
21,
25
21
25,
6
22,
4
25
20,
4
23,
22
21
20
16,
43
22
stadi
um
Hasil
operasi
Dera asit
jat
es
PA
awal
optima
l
optima
l
optima
l
optima
l
optima
l
opttim
al
optima
l
subopti
mal
optima
l
subopti
mal
optima
l
optima
l
optima
l
subopti
mal
subopti
mal
optima
l
optima
l
subopti
mal
Subopt
imal
optima
l
optima
l
optima
l
G1
+
G1
+
G3
-
G3
+
G1
+
G1
-
G1
+
G3
-
G1
+
G3
+
G1
+
G1
+
G2
+
G3
+
G3
+
G3
+
G2
+
G1
+
G3
+
G1
-
G1
-
G1
+
lanju
t
lanju
t
awal
awal
awal
lanju
t
lanju
t
awal
lanju
t
awal
awal
awal
lanju
t
lanju
t
awal
>10
00
82,
8
251
52
34
2
15
35
1
lanju
t
lanju
t
lanju
t
awal
22
35
1
awal
838
,4
35
36
1
awal
2
3
2
4
2
5
2
6
622
761
960
060
628
265
640
432
53
52
40
39
P1a
0
P1a
0
P4a
1
P0a
0
21,
23
22
+
19
-
20
-
+
188
,1
>10
00
225
501
,2
22.
1
62.
9
43.
4
14
0.1
37
1
31
2
30
2
31
2
awal
optima
l
awal optima
l
lanju subopti
t
mal
awal optima
l
Klasifikasi BMI KategoriWHO