Gambaran Reseptor Hormonal Karsinoma Payudara Duktus Invasif Tipe Non Spesial (No Special Type Not Otherwise Specified) pada Wanita Usia 40 Tahun Kebawah Periode 2014-2016 di RSUP HAM Medan
BAB 2
Tinjauan Pustaka
2.1.
Karsinoma Payudara Invasif
2.1.1. Histologi Payudara
Payudara wanita mayoritas terdiri dari lobules (lobulus/kelenjar yang
memproduksi susu), ducts (duktus/pipa yang membawa susu dari lobulus ke
puting susu), dan stroma (jaringan lemak dan jaringan ikat yang mengelilingi
duktus dan lobulus, pembuluh darah, dan pembuluh limfe). Pada umumnya,
karsinoma payudara dimulai di dalam sel yang melapisi duktus. Beberapa dimulai
dari sel yang melapisi lobulus, dan sebagian kecil dimulai dari jaringan lainnya.7
Pada wanita, kelenjar payudara adalah organ kulit terspesialisasi yang
dikontrol terutama oleh hormon dari sistem reproduksi dan juga oleh plasenta
yang merupakan struktur sementara penyedia nutrisi bagi embrio dan fetus.10
Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi berdasarkan jenis kelamin, umur,
dan status fisiologis.11
Pada masing-masing sisi, kelenjar payudara berada diatas jaringan subkutan
bantalan lemak pectoral didalam kulit dada.10 Satu kumpulan kelenjar payudara
menyerupai kelenjar keringat apokrin yang termodifikasi di masing-masing sisi
dari dada. Setiap kelenjar dada terdiri dari 15-25 lobus tipe tubuloalveolar dengan
fungsi untuk sekresi susu (ASI).11
Setiap lobus, yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jaringan ikat
padat interlobular dengan banyak jaringan adipose (lemak), mengandung beberapa
lobulus kelenjar, dikelilingi oleh duktus interlobular yang lebih besar.10,11,12 Ikatan
jaringan ikat padat interlobular, ligamentum suspensorium payudara, berasal dari
dermis kulit diatasnya, mengandung pembuluh darah, venul, dan arteriol.10,12
Lobulus kelenjar tersebut terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobular.
Duktus intralobular dilapisi dengan epitel kuboid atau kolumnar rendah dan pada
5
Universitas Sumatera Utara
6
dasar epitel terdapat sel mioepitel kontraktil. Duktus intralobular juga dikelilingi
oleh jaringan ikat longgar intralobular yang mengandung fibroblas, limfosit, sel
plasma dan eosinofil.10 Kelenjar payudara berdasarkan perbedaan organisasi
histologi dibedakan menjadi kelenjar payudara inaktif atau resting dan kelenjar
payudara aktif. Kelenjar payudara inaktif lebih didominasi oleh sistem duktus,
jaringan ikat dengan jumlah yang sangat banyak, dan hanya sedikit sel
kelenjar.10,12 Ukuran dari kelenjar payudara pada wanita yang sedang tidak hamil
menunjukkan jumlah jaringan adiposa yang lebih banyak dibandingkan jaringan
kelenjarnya.
Instrumen
sekretori
normalnya
tidak
menyelesaikan
perkembangannya kecuali terjadi kehamilan.12
Pada kelenjar payudara aktif (kelenjar tubuloalveolar), terdiri dari pembuluh
glandular multiple yang berakhir di alveoli sekretori.12 Selama kehamilan, epitel
kelenjar dipersiapkan untuk laktasi. Sel alveolar menjadi sekretori, lalu terjadi
pembesaran alveoli dan duktus. Beberapa alveoli mengandung produk sekretori.
Namun, sekresi susu oleh kelenjar payudara tidak dimulai hingga partus
(melahirkan). Untuk membedakan antara alveoli dan duktus menjadi sulit,
dikarenakan duktus ekskretorius intralobular juga mengandung bahan material.10
Dalam persiapan laktasi (sekresi susu), kelenjar payudara melewati perubahan
struktural ekstensif. Selama pertengahan pertama kehamilan, duktus intralobularis
melewati proliferasi cepat dan membentuk tunas terminal yang berdiferensiasi
menjadi alveoli. Pada tahap ini, kebanyakan alveoli kosong dan mirip dengan
duktus ekskretorius intralobular kecil. Ketika kehamilan berkembang, jumlah
jaringan ikat intralobular menurun sementara jumlah jaringan ikat interlobular
bertambah dikarenakan pembesaran dari jaringan glandular.10
Duktus ekskretorius intralobular lebih regular dengan lapisan epitel yang lebih
berbeda. Duktus ekskretorius intralobular dan alveoli dilapisi oleh 2 lapis sel,
yaitu epitel luminal dan lapisan basal sel mioepitel gepeng. Sel mioepitel ada
diantara sel alveolar dan lamina basalis. Kontraksi sel mioepitel mengeluarkan
susu dari alveoli menuju duktus ekskretorius.10
Universitas Sumatera Utara
7
Jaringan ikat longgar intralobular mengelilingi alveoli dan duktus. Jaringan
ikat yang lebih padat dengan sel adiposa mengelilingi lobulus dan membentuk
septum jaringan ikat interlobular. Duktus ekskretorius interlobular yang dilapisi
sel kolumnar tinggi, berkumpul di septum jaringan ikat interlobular untuk
bergabung dengan duktus laktiferus yang lebih besar, yang biasa dilapisi epitel
kolumnar rendah berlapis semu. Duktus eksretorius interlobular terbenam di
jaringan ikat yang mengandung sel adiposa.10
Setiap duktus laktiferus mengumpulkan produk sekretori dari lobus dan
membawanya ke puting susu.10 Duktus laktiferus memiliki panjang 2-4.5 cm,
muncul secara bebas di puting susu, yang memiliki 15-25 bukaan seperti pori
dengan diameter masing-masing sekitar 0,5 mm.11 Duktus laktiferus secara bebas
muncul dari masing-masing lobus di permukaan puting susu.10
Dekat puting susu, duktus laktiferus akan membesar, membentuk ruangan
yang melebar dan meluas yang disebut dengan sinus laktiferus. Biasanya, 15-20
sinus laktiferus terbuka di permukaan masing-masing puting. Lapisan jaringan
areolar
memisahkan
kelompok
kelenjar
payudara
dari
otot
pektoralis
dibawahnya.12
Selama laktasi, kelenjar payudara mengandung banyak jaringan adipose dan
mengandung alveoli distensi dalam jumlah banyak. Alveoli yang dipisahkan oleh
septum jaringan ikat tipis tersebut berisi hasil sekresi dan vakuola. Beberapa
alveoli adalah tunggal, sedangkan yang lainnya bercabang dan menunjukkan pola
bercabang ireguler. Septum jaringan ikat interlobular kemudian menurun
dikarenakan oleh membesarnya ukuran epitel kelenjar.10
Selama laktasi, histologi masing-masing individu bervariasi. Tidak semua
alveoli menunjukkan aktivitas sekretori. Alveoli yang aktif dilapisi dengan epitel
rendah dan diisi susu dengan vakuola besar droplets lemak larut. Beberapa alveoli
mengumpulkan produk sekretori di sitoplasmanya dan bagian apeksnya muncul
dalam bentuk vakuola karena hilangnya lemak selama persiapan jaringan. Alveoli
lain muncul inaktif dengan lumina kosong yang dilapisi epitel yang lebih tinggi.10
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.2. Epidemiologi dan Definisi
Karsinoma payudara adalah penyakit heterogen ekstrim, yang disebabkan oleh
interaksi dari kedua faktor risiko yang diturunkan dan lingkungan yang kemudian
menjadi akumulasi progresif perubahan sel karsinoma payudara secara genetik
dan epigenetik.13
Area dengan risiko yang tinggi adalah populasi Amerika Utara, Eropa, dan
Australia di mana 6% wanita mengidap karsinoma payudara invasif sebelum usia
75 tahun. Risiko karsinoma payudara rendah di bagian kurang berkembang seperti
Afrika Sub-Sahara, Asia Selatan dan Timur, termasuk Jepang, di mana
probabilitas berkembangnya karsinoma payudara pada usia 75 tahun adalah 1/3
negara maju.6
Karsinoma payudara merupakan karsinoma kedua tersering pada wanita
dengan persentase insidensi 19-34% dan rata-rata pada umur 47 tahun. Umumnya
terjadi pada umur pertengahan, akan tetapi dapat terjadi pada kelompok umur
berapapun, setelah 20 tahun.14 Karsinoma payudara adalah keganasan tersering
pada wanita dengan 6,6% kasus didiagnosa pada wanita muda dibawah usia 40
tahun.8 Pada 2012, karsinoma payudara didiagnosis pada hampir 1 dalam 200
wanita dibawah usia 40 tahun.15
Sebuah studi oleh Bharat et al16 memperkirakan risiko rekurensi karsinoma
payudara untuk wanita yang didiagnosa dibawah 40 tahun 1,53 kali lebih tinggi
dibandingkan yang didiagnosa diatas 40 tahun.8 Melihat pada studi yang
memeriksa angka risiko karsinoma payudara kontralateral, dapat disimpulkan
bahwa usia muda adalah faktor risiko yang kuat.17,18
Karsinoma payudara terbagi menjadi empat jenis, yaitu: Ductal Carcinoma,
yang berasal dari duktus laktiferus, Lobular Carcinoma , yang berasal dari lobulus,
serta In situ Carcinoma dan Invasive Carcinoma . In situ Carcinoma dibagi lagi
menjadi DCIS (Ductal Carcinoma In situ) dan LCIS (Lobular Carcinoma In Situ).
Begitu pula dengan Invasive Carcinoma yang dibagi menjadi Invasive Ductal
Carcinoma (Special type or No Special Type) dan Invasive Lobular Carcinoma.14
Universitas Sumatera Utara
9
Karsinoma Duktus Invasif adalah karsinoma paling sering pada wanita yaitu
23% dari semua karsinoma pada wanita secara global dan 27% pada negara maju,
lebih dari dua kali lipat keseringan karsinoma di daerah lain.6 Dari seluruh
Karsinoma Duktus Invasif, yang memiliki angka insidensi tertinggi merupakan
Karsinoma Duktus Invasif tipe non spesial yaitu 70%.14
Karsinoma Duktus Invasif adalah grup tumor heterogen yang tidak memiliki
karakteristik cukup untuk diklasifikasikan sebagai tipe histologik. Berbagai istilah
telah digunakan untuk mendeskripsikan tumor seperti itu yaitu Schirrhous
Carcinoma, Carcinoma Simplex, Spheroidal Cell Carcinoma, Ductal Carcinoma,
Carcinoma Not Otherwise Specified (NOS), dan Invasive Carcinoma NST.19
Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial adalah grup terbesar dari Karsinoma
Payudara Invasif yaitu 55-80%. Seperti semua bentuk karsinoma payudara,
Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial jarang ditemukan pada pasien dibawah usia
40 tahun.14 Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial adalah tipe paling umum dari
karsinoma invasif payudara yaitu 40%-75% kasus. Hampir 70-80% Karsinoma
Duktus Tipe Non Spesial ditemukan status ER positif dan 15% kasus HER-2
positif.20
Tapi sekarang telah diketahui bahwa asal dari kebanyakan karsinoma payudara
adalah duktus terminal unit lobular, di mana sel progenitor payudara dipercaya
tinggal. Oleh karena itu, NHSBSP (National Health Service Breast Screening
Program) guidelines merekomendasi penggunaan istilah karsinoma invasif tipe
non spesial (Invasive Carcinoma NST) dibanding Invasive Ductal Carcinoma .21
2.1.3. Etiologi dan Faktor Risiko
Berdasarkan WHO, etiologi dari karsinoma payudara berasal dari gaya hidup
reproduktif, hormon endogen, hormon eksogen (kontrasepsi oral, terapi pengganti
hormon postmenopausal, terapi estrogen dan terapi estrogen plus progestin),
adipositas, aktivitas fisik, nutrisi, alkohol, merokok dan polimorfisme nukleotida
tunggal.6
Universitas Sumatera Utara
10
Faktor utama yang mempengaruhi risiko yaitu sebagai seorang wanita dan tua,
di mana mayoritas ditemukan pada wanita berusia 50 tahun atau lebih.22 Terdapat
2 jenis faktor risiko yaitu: yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti kontrasepsi oral, Indeks Massa
Tubuh (IMT) yang rendah dan diet komsumsi tinggi lemak hewani berhubungan
dengan peningkatan risiko karsinoma payudara premenopause. Selain itu,
penurunan aktivitas fisik dan obesitas meningkatkan risiko pada wanita
postmenopause, akan tetapi pada wanita premenopause IMT tinggi berhubungan
dengan penurunan risiko karsinoma payudara. Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi yaitu: riwayat keluarga dan mutasi genetik yang memberi pengaruh
pada peningkatan risiko karsinoma payudara pada wanita premenopause.8
Faktor genetika yaitu mutasi dari tumor supresor gen yaitu BRCA1(memiliki
risiko 35-45% lebih tinggi dibanding BRCA2) yang terletak pada lengan panjang
kromosom 17 dan BRCA2 pada lengan panjang kromosom 13 diperkirakan
terlibat dalam risiko tinggi karsinoma payudara.14 Proporsi pasien karsinoma
payudara dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 lebih tinggi pada wanita dengan
usia dibawah 36 tahun dibandingkan dengan seluruh grup populasi penderita
karsinoma payudara.8 Mayoritas dari karsinoma payudara herediter pada
Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC) disebabkan oleh mutasi pada gen
BRCA1 dan BRCA2.15
Penyakit terjadi lebih sering pada wanita dengan menarche yang lebih awal
(sebelum usia 12 tahun), tidak pernah melahirkan, atau melahirkan beberapa anak
dengan kelahiran pertama pada usia tua (diatas 30 tahun). Selain itu, infertilitas,
kurangnya menyusui, menopause terlambat (setelah 55 tahun), aborsi yang
diinduksi dan tidak pernah memiliki kehamilan cukup bulan juga meningkatkan
risiko penyakit.6,22
Untuk wanita premenopause, konsentrasi tinggi folikuler untuk estradiol total
dan estradiol bebas, berhubungan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara,
begitu pula dengan konsentrasi testosteron yang lebih tinggi.6 Salah satu alasan
Universitas Sumatera Utara
11
mengapa pada pasien muda memiliki presentasi lebih banyak pada tumor agresif
adalah tingginya proporsi mutasi BRCA1 dan BRCA2, yang mana diketahui
berhubungan dengan tingkat kelas histologi yang lebih tinggi, angka proliferasi
lebih tinggi dan negativitas pada ER.8
2.1.4. Diagnosis
Massa yang palpable adalah gejala klinis paling umum dari karsinoma
payudara invasif.23 Untuk wanita dibawah 40 tahun, 85% terdeteksi massa yang
palpable, sedangkan wanita diatas 40 tahun, 60% terdeteksi lewat skrining.24
Meskipun, biopsi tetap merupakan teknik standar untuk diagnosis baik
abnormalitas payudara yang dapat dipalpasi (palpable) dan yang tidak
(nonpalpable).19
American Cancer Society memiliki rekomendasi dalam penggunaan MRI
tetapi
bukan sebagai
mammogram.
25
pengganti
melainkan
sebagai
tambahan daripada
Mammografi adalah metode imaging dasar untuk deteksi
karsinoma payudara pada wanita berusia diatas 40 tahun, sedangkan Ultrasound
adalah metode pilihan untuk imaging payudara wanita berusia dibawah 40
tahun.23
2.1.5. Penatalaksanaan
Kemoterapi neo-adjuvant diberikan pada pasien setelah diagnosis keganasan
telah dibuat tapi diutamakan dari bedah definitif, untuk menurunkan ukuran
tumor.26
Karsinoma payudara pada wanita muda (30% sel,
dan/atau penguatan gen HER2 yang dapat dideteksi dengan in situ hybridization
yang di mana tumornya menunjukan pewarnaan membran sirkumferensial yang
cukup kuat (2+ pewarnaan). 9
Tumor yang menunjukkan sedikit ekspresi protein atau tanpa ekspresi protein
dengan imunohistokimia (0 atau 1+ pewarnaan) hampir selalu memiliki angka
normal dari salinan gen HER2 seperti yang dinilai dengan in situ hybridization
dan dilaporkan sebagai HER2 negatif. 9
Karsinoma payudara dengan amplifikasi gen HER2 atau over ekspresi gen
HER2 dilaporkan sebagai HER2-positive pada laporan patologi. Karsinoma
payudara dengan HER2-positive umumnya tumbuh lebih cepat dan lebih sering
menyebar juga kembali lagi dibandingkan karsinoma payudara dengan HER2negative. 27
Universitas Sumatera Utara
Tinjauan Pustaka
2.1.
Karsinoma Payudara Invasif
2.1.1. Histologi Payudara
Payudara wanita mayoritas terdiri dari lobules (lobulus/kelenjar yang
memproduksi susu), ducts (duktus/pipa yang membawa susu dari lobulus ke
puting susu), dan stroma (jaringan lemak dan jaringan ikat yang mengelilingi
duktus dan lobulus, pembuluh darah, dan pembuluh limfe). Pada umumnya,
karsinoma payudara dimulai di dalam sel yang melapisi duktus. Beberapa dimulai
dari sel yang melapisi lobulus, dan sebagian kecil dimulai dari jaringan lainnya.7
Pada wanita, kelenjar payudara adalah organ kulit terspesialisasi yang
dikontrol terutama oleh hormon dari sistem reproduksi dan juga oleh plasenta
yang merupakan struktur sementara penyedia nutrisi bagi embrio dan fetus.10
Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi berdasarkan jenis kelamin, umur,
dan status fisiologis.11
Pada masing-masing sisi, kelenjar payudara berada diatas jaringan subkutan
bantalan lemak pectoral didalam kulit dada.10 Satu kumpulan kelenjar payudara
menyerupai kelenjar keringat apokrin yang termodifikasi di masing-masing sisi
dari dada. Setiap kelenjar dada terdiri dari 15-25 lobus tipe tubuloalveolar dengan
fungsi untuk sekresi susu (ASI).11
Setiap lobus, yang dipisahkan satu dengan yang lainnya oleh jaringan ikat
padat interlobular dengan banyak jaringan adipose (lemak), mengandung beberapa
lobulus kelenjar, dikelilingi oleh duktus interlobular yang lebih besar.10,11,12 Ikatan
jaringan ikat padat interlobular, ligamentum suspensorium payudara, berasal dari
dermis kulit diatasnya, mengandung pembuluh darah, venul, dan arteriol.10,12
Lobulus kelenjar tersebut terdiri dari tubulus kecil atau duktus intralobular.
Duktus intralobular dilapisi dengan epitel kuboid atau kolumnar rendah dan pada
5
Universitas Sumatera Utara
6
dasar epitel terdapat sel mioepitel kontraktil. Duktus intralobular juga dikelilingi
oleh jaringan ikat longgar intralobular yang mengandung fibroblas, limfosit, sel
plasma dan eosinofil.10 Kelenjar payudara berdasarkan perbedaan organisasi
histologi dibedakan menjadi kelenjar payudara inaktif atau resting dan kelenjar
payudara aktif. Kelenjar payudara inaktif lebih didominasi oleh sistem duktus,
jaringan ikat dengan jumlah yang sangat banyak, dan hanya sedikit sel
kelenjar.10,12 Ukuran dari kelenjar payudara pada wanita yang sedang tidak hamil
menunjukkan jumlah jaringan adiposa yang lebih banyak dibandingkan jaringan
kelenjarnya.
Instrumen
sekretori
normalnya
tidak
menyelesaikan
perkembangannya kecuali terjadi kehamilan.12
Pada kelenjar payudara aktif (kelenjar tubuloalveolar), terdiri dari pembuluh
glandular multiple yang berakhir di alveoli sekretori.12 Selama kehamilan, epitel
kelenjar dipersiapkan untuk laktasi. Sel alveolar menjadi sekretori, lalu terjadi
pembesaran alveoli dan duktus. Beberapa alveoli mengandung produk sekretori.
Namun, sekresi susu oleh kelenjar payudara tidak dimulai hingga partus
(melahirkan). Untuk membedakan antara alveoli dan duktus menjadi sulit,
dikarenakan duktus ekskretorius intralobular juga mengandung bahan material.10
Dalam persiapan laktasi (sekresi susu), kelenjar payudara melewati perubahan
struktural ekstensif. Selama pertengahan pertama kehamilan, duktus intralobularis
melewati proliferasi cepat dan membentuk tunas terminal yang berdiferensiasi
menjadi alveoli. Pada tahap ini, kebanyakan alveoli kosong dan mirip dengan
duktus ekskretorius intralobular kecil. Ketika kehamilan berkembang, jumlah
jaringan ikat intralobular menurun sementara jumlah jaringan ikat interlobular
bertambah dikarenakan pembesaran dari jaringan glandular.10
Duktus ekskretorius intralobular lebih regular dengan lapisan epitel yang lebih
berbeda. Duktus ekskretorius intralobular dan alveoli dilapisi oleh 2 lapis sel,
yaitu epitel luminal dan lapisan basal sel mioepitel gepeng. Sel mioepitel ada
diantara sel alveolar dan lamina basalis. Kontraksi sel mioepitel mengeluarkan
susu dari alveoli menuju duktus ekskretorius.10
Universitas Sumatera Utara
7
Jaringan ikat longgar intralobular mengelilingi alveoli dan duktus. Jaringan
ikat yang lebih padat dengan sel adiposa mengelilingi lobulus dan membentuk
septum jaringan ikat interlobular. Duktus ekskretorius interlobular yang dilapisi
sel kolumnar tinggi, berkumpul di septum jaringan ikat interlobular untuk
bergabung dengan duktus laktiferus yang lebih besar, yang biasa dilapisi epitel
kolumnar rendah berlapis semu. Duktus eksretorius interlobular terbenam di
jaringan ikat yang mengandung sel adiposa.10
Setiap duktus laktiferus mengumpulkan produk sekretori dari lobus dan
membawanya ke puting susu.10 Duktus laktiferus memiliki panjang 2-4.5 cm,
muncul secara bebas di puting susu, yang memiliki 15-25 bukaan seperti pori
dengan diameter masing-masing sekitar 0,5 mm.11 Duktus laktiferus secara bebas
muncul dari masing-masing lobus di permukaan puting susu.10
Dekat puting susu, duktus laktiferus akan membesar, membentuk ruangan
yang melebar dan meluas yang disebut dengan sinus laktiferus. Biasanya, 15-20
sinus laktiferus terbuka di permukaan masing-masing puting. Lapisan jaringan
areolar
memisahkan
kelompok
kelenjar
payudara
dari
otot
pektoralis
dibawahnya.12
Selama laktasi, kelenjar payudara mengandung banyak jaringan adipose dan
mengandung alveoli distensi dalam jumlah banyak. Alveoli yang dipisahkan oleh
septum jaringan ikat tipis tersebut berisi hasil sekresi dan vakuola. Beberapa
alveoli adalah tunggal, sedangkan yang lainnya bercabang dan menunjukkan pola
bercabang ireguler. Septum jaringan ikat interlobular kemudian menurun
dikarenakan oleh membesarnya ukuran epitel kelenjar.10
Selama laktasi, histologi masing-masing individu bervariasi. Tidak semua
alveoli menunjukkan aktivitas sekretori. Alveoli yang aktif dilapisi dengan epitel
rendah dan diisi susu dengan vakuola besar droplets lemak larut. Beberapa alveoli
mengumpulkan produk sekretori di sitoplasmanya dan bagian apeksnya muncul
dalam bentuk vakuola karena hilangnya lemak selama persiapan jaringan. Alveoli
lain muncul inaktif dengan lumina kosong yang dilapisi epitel yang lebih tinggi.10
Universitas Sumatera Utara
8
2.1.2. Epidemiologi dan Definisi
Karsinoma payudara adalah penyakit heterogen ekstrim, yang disebabkan oleh
interaksi dari kedua faktor risiko yang diturunkan dan lingkungan yang kemudian
menjadi akumulasi progresif perubahan sel karsinoma payudara secara genetik
dan epigenetik.13
Area dengan risiko yang tinggi adalah populasi Amerika Utara, Eropa, dan
Australia di mana 6% wanita mengidap karsinoma payudara invasif sebelum usia
75 tahun. Risiko karsinoma payudara rendah di bagian kurang berkembang seperti
Afrika Sub-Sahara, Asia Selatan dan Timur, termasuk Jepang, di mana
probabilitas berkembangnya karsinoma payudara pada usia 75 tahun adalah 1/3
negara maju.6
Karsinoma payudara merupakan karsinoma kedua tersering pada wanita
dengan persentase insidensi 19-34% dan rata-rata pada umur 47 tahun. Umumnya
terjadi pada umur pertengahan, akan tetapi dapat terjadi pada kelompok umur
berapapun, setelah 20 tahun.14 Karsinoma payudara adalah keganasan tersering
pada wanita dengan 6,6% kasus didiagnosa pada wanita muda dibawah usia 40
tahun.8 Pada 2012, karsinoma payudara didiagnosis pada hampir 1 dalam 200
wanita dibawah usia 40 tahun.15
Sebuah studi oleh Bharat et al16 memperkirakan risiko rekurensi karsinoma
payudara untuk wanita yang didiagnosa dibawah 40 tahun 1,53 kali lebih tinggi
dibandingkan yang didiagnosa diatas 40 tahun.8 Melihat pada studi yang
memeriksa angka risiko karsinoma payudara kontralateral, dapat disimpulkan
bahwa usia muda adalah faktor risiko yang kuat.17,18
Karsinoma payudara terbagi menjadi empat jenis, yaitu: Ductal Carcinoma,
yang berasal dari duktus laktiferus, Lobular Carcinoma , yang berasal dari lobulus,
serta In situ Carcinoma dan Invasive Carcinoma . In situ Carcinoma dibagi lagi
menjadi DCIS (Ductal Carcinoma In situ) dan LCIS (Lobular Carcinoma In Situ).
Begitu pula dengan Invasive Carcinoma yang dibagi menjadi Invasive Ductal
Carcinoma (Special type or No Special Type) dan Invasive Lobular Carcinoma.14
Universitas Sumatera Utara
9
Karsinoma Duktus Invasif adalah karsinoma paling sering pada wanita yaitu
23% dari semua karsinoma pada wanita secara global dan 27% pada negara maju,
lebih dari dua kali lipat keseringan karsinoma di daerah lain.6 Dari seluruh
Karsinoma Duktus Invasif, yang memiliki angka insidensi tertinggi merupakan
Karsinoma Duktus Invasif tipe non spesial yaitu 70%.14
Karsinoma Duktus Invasif adalah grup tumor heterogen yang tidak memiliki
karakteristik cukup untuk diklasifikasikan sebagai tipe histologik. Berbagai istilah
telah digunakan untuk mendeskripsikan tumor seperti itu yaitu Schirrhous
Carcinoma, Carcinoma Simplex, Spheroidal Cell Carcinoma, Ductal Carcinoma,
Carcinoma Not Otherwise Specified (NOS), dan Invasive Carcinoma NST.19
Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial adalah grup terbesar dari Karsinoma
Payudara Invasif yaitu 55-80%. Seperti semua bentuk karsinoma payudara,
Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial jarang ditemukan pada pasien dibawah usia
40 tahun.14 Karsinoma Duktus Tipe Non Spesial adalah tipe paling umum dari
karsinoma invasif payudara yaitu 40%-75% kasus. Hampir 70-80% Karsinoma
Duktus Tipe Non Spesial ditemukan status ER positif dan 15% kasus HER-2
positif.20
Tapi sekarang telah diketahui bahwa asal dari kebanyakan karsinoma payudara
adalah duktus terminal unit lobular, di mana sel progenitor payudara dipercaya
tinggal. Oleh karena itu, NHSBSP (National Health Service Breast Screening
Program) guidelines merekomendasi penggunaan istilah karsinoma invasif tipe
non spesial (Invasive Carcinoma NST) dibanding Invasive Ductal Carcinoma .21
2.1.3. Etiologi dan Faktor Risiko
Berdasarkan WHO, etiologi dari karsinoma payudara berasal dari gaya hidup
reproduktif, hormon endogen, hormon eksogen (kontrasepsi oral, terapi pengganti
hormon postmenopausal, terapi estrogen dan terapi estrogen plus progestin),
adipositas, aktivitas fisik, nutrisi, alkohol, merokok dan polimorfisme nukleotida
tunggal.6
Universitas Sumatera Utara
10
Faktor utama yang mempengaruhi risiko yaitu sebagai seorang wanita dan tua,
di mana mayoritas ditemukan pada wanita berusia 50 tahun atau lebih.22 Terdapat
2 jenis faktor risiko yaitu: yang dapat dimodifikasi dan tidak dapat dimodifikasi.
Faktor risiko yang dapat dimodifikasi seperti kontrasepsi oral, Indeks Massa
Tubuh (IMT) yang rendah dan diet komsumsi tinggi lemak hewani berhubungan
dengan peningkatan risiko karsinoma payudara premenopause. Selain itu,
penurunan aktivitas fisik dan obesitas meningkatkan risiko pada wanita
postmenopause, akan tetapi pada wanita premenopause IMT tinggi berhubungan
dengan penurunan risiko karsinoma payudara. Faktor risiko yang tidak dapat
dimodifikasi yaitu: riwayat keluarga dan mutasi genetik yang memberi pengaruh
pada peningkatan risiko karsinoma payudara pada wanita premenopause.8
Faktor genetika yaitu mutasi dari tumor supresor gen yaitu BRCA1(memiliki
risiko 35-45% lebih tinggi dibanding BRCA2) yang terletak pada lengan panjang
kromosom 17 dan BRCA2 pada lengan panjang kromosom 13 diperkirakan
terlibat dalam risiko tinggi karsinoma payudara.14 Proporsi pasien karsinoma
payudara dengan mutasi BRCA1 atau BRCA2 lebih tinggi pada wanita dengan
usia dibawah 36 tahun dibandingkan dengan seluruh grup populasi penderita
karsinoma payudara.8 Mayoritas dari karsinoma payudara herediter pada
Hereditary Breast and Ovarian Cancer (HBOC) disebabkan oleh mutasi pada gen
BRCA1 dan BRCA2.15
Penyakit terjadi lebih sering pada wanita dengan menarche yang lebih awal
(sebelum usia 12 tahun), tidak pernah melahirkan, atau melahirkan beberapa anak
dengan kelahiran pertama pada usia tua (diatas 30 tahun). Selain itu, infertilitas,
kurangnya menyusui, menopause terlambat (setelah 55 tahun), aborsi yang
diinduksi dan tidak pernah memiliki kehamilan cukup bulan juga meningkatkan
risiko penyakit.6,22
Untuk wanita premenopause, konsentrasi tinggi folikuler untuk estradiol total
dan estradiol bebas, berhubungan dengan peningkatan risiko karsinoma payudara,
begitu pula dengan konsentrasi testosteron yang lebih tinggi.6 Salah satu alasan
Universitas Sumatera Utara
11
mengapa pada pasien muda memiliki presentasi lebih banyak pada tumor agresif
adalah tingginya proporsi mutasi BRCA1 dan BRCA2, yang mana diketahui
berhubungan dengan tingkat kelas histologi yang lebih tinggi, angka proliferasi
lebih tinggi dan negativitas pada ER.8
2.1.4. Diagnosis
Massa yang palpable adalah gejala klinis paling umum dari karsinoma
payudara invasif.23 Untuk wanita dibawah 40 tahun, 85% terdeteksi massa yang
palpable, sedangkan wanita diatas 40 tahun, 60% terdeteksi lewat skrining.24
Meskipun, biopsi tetap merupakan teknik standar untuk diagnosis baik
abnormalitas payudara yang dapat dipalpasi (palpable) dan yang tidak
(nonpalpable).19
American Cancer Society memiliki rekomendasi dalam penggunaan MRI
tetapi
bukan sebagai
mammogram.
25
pengganti
melainkan
sebagai
tambahan daripada
Mammografi adalah metode imaging dasar untuk deteksi
karsinoma payudara pada wanita berusia diatas 40 tahun, sedangkan Ultrasound
adalah metode pilihan untuk imaging payudara wanita berusia dibawah 40
tahun.23
2.1.5. Penatalaksanaan
Kemoterapi neo-adjuvant diberikan pada pasien setelah diagnosis keganasan
telah dibuat tapi diutamakan dari bedah definitif, untuk menurunkan ukuran
tumor.26
Karsinoma payudara pada wanita muda (30% sel,
dan/atau penguatan gen HER2 yang dapat dideteksi dengan in situ hybridization
yang di mana tumornya menunjukan pewarnaan membran sirkumferensial yang
cukup kuat (2+ pewarnaan). 9
Tumor yang menunjukkan sedikit ekspresi protein atau tanpa ekspresi protein
dengan imunohistokimia (0 atau 1+ pewarnaan) hampir selalu memiliki angka
normal dari salinan gen HER2 seperti yang dinilai dengan in situ hybridization
dan dilaporkan sebagai HER2 negatif. 9
Karsinoma payudara dengan amplifikasi gen HER2 atau over ekspresi gen
HER2 dilaporkan sebagai HER2-positive pada laporan patologi. Karsinoma
payudara dengan HER2-positive umumnya tumbuh lebih cepat dan lebih sering
menyebar juga kembali lagi dibandingkan karsinoma payudara dengan HER2negative. 27
Universitas Sumatera Utara