Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau Tahun 2016

xv

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang
Indonesia saat ini telah memasuki era globalisasi yang terus-menerus
mengalami perkembangan. Perkembangan yang terjadi tidak hanya pada bidang
ilmu pengetahuan, teknologi dan informasi. Bidang kesehatan dan profesi
kesehatan pun ikut mengalami perkembangan. Salah satu cara penyelenggaraan
kesehatan yang terus mengalami perkembangan adalah rumah sakit.Rumah sakit
adalah institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat dengan karakteristik
tersendiri yang di pengaruhi oleh perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan,
kemajuan teknologi dan kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap
mampu meningkatkan pelayanan lebih bermutu dan terjangkau oleh masyarakat
agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya (UU No 44 Tahun 2009).
Mutu layanan merupakan suatu hal yang sangat penting untuk tetap dapat
menjaga keberadaan suatu rumah sakit.Pelayanan yang bermutu bukan hanya
pada pelayanan medis saja, tetapi juga pada pelayanan penunjang seperti
penanganan rekam medis (RM) di rumah sakit yang menjadi salah satu indikator
mutu pelayanan rumah sakit yang dapat di ketahui melalui kelengkapan pengisian

rekam medis.Terselenggaranya rekam medis yang sesuai dengan standar yang
berlaku. Sesuai yang dikemukakan Lembcke (1967) dalam Hatta (2003) seminar
Perhimpunan Profesional Perekam Medis dan Informasi Kesehatan Indonesia
(PORMIKI) I dalam menilai mutu terlebih dahulu diketahui standar, norma,
kriteria yang diukur dan seseorang tidak dapat dikatakan telah melakukan kualitas
pelayanan buruk ataupun baik sebelum standar, norma, maupun kriteria pelayanan
1

Universitas Sumatera Utara

2

medis yang ditetapkan dilaksanakan. Rekam medis merupakan keterangan baik
yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnese, pemeriksaan
fisik, laboratorium,diagnosa serta segala pelayanan dan tindakan medis yang
diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan
maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes RI, 2006 ).
Semenjak masa pra kemerdekaan, rumah sakit di Indonesia sudah
melakukan kegiatan pencatatan, hanya saja masih belum di laksanakan dengan
baik, dari segi penataan maupun pengolahan atau mengikuti sistem informasi

yang benar. Penataan masih tergantung pada selera pemimpin masing-masing
rumah sakit.Pada tahun 1960 dengan di keluarkanya Peraturan Pemerintah No.10,
maka kepada semua petugas kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia
kedokteran, termaksud berkas rekam medis.Kemudian pada tahun 1972 dengan
Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No 034/Birhup/1972, ada kejelasan bagi
rumah sakit menyangkut kewajiban untuk menyelenggarakan rekam medis. Guna
menunjang terselenggaranya rencana induk ( master plan ) yang baik, maka
setiap rumah sakit harus (1) Memiliki dan mengolah data statistik, sehingga dapat
menghasilkan

data

informasi

yang

up

to

date

(2)Memiliki

prosedur

penyelenggaraan rekam medis yang berdasarkan pada ketentuan-ketentuan yang
telah di tetapkan.Maksud dan tujuan dari peraturan – peraturan tersebut adalah
agar

diinstitusi

pelayanan

kesehatan

termasuk

rumah

sakit

dapat

menyelenggarakan dan menjalankan rekam medis dengan baik (Depkes RI 2006).
Menurut Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008 Rekam medis adalah
berkas berisi catatan dan dokumen identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan , tindakan dan pelayanan yang telah di berikan. Rekam medis

Universitas Sumatera Utara

3

merupakan keharusan yang penting bagi data pasien untuk diagnosis dan terapi
,namun dalam perkembanganya rekam medis dapat di gunakan untuk kepentingan
pendidikan dan penelitian serta untuk masalah hukum. Hal ini sebagai landasan
hukum bagi semua pengelola rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis
rumah sakit. Hal tersebut dijelaskan lebih lanjut dalam surat keputusan Dirjen
Yanmed No. 78 tahun 1991 tentang petunjuk penyelenggaraan rekam medis di
rumah sakit.

Dalam

peraturan

Menteri

Kesehatan

Republik

Indonesia

No.269/Menkes/PER/III/2008, disebutkan ketentuan minimal yang harus di
lengkapi oleh petugas kesehatan (terutama dokter dalam pengisian pencatatan
rekam medis rawat inap). Sekurang-kurangnya memuat 13 (tiga belas) butir
(aspek pengisian) yang wajib di lengkapi yaitu : (1) identitas pasien (2) tanggal
dan waktu (3) hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit (4) hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik (5) diagnosis
(6) rencana penatalaksanaan(7) pengobatan dan/atau tindakan (8) persetujuan
tindakan bila diperlukan (9) catatan observasi klinis dan hasil pengobatan (10)

ringkasan pulang (discharge summary) (11) nama dan tanda tangan dokter, dokter
gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan (12)
pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu (13) untuk pasien
kasus gigi di lengkapi dengan odontogram klinik.
MenurutPasal 46 ayat (1) UU RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteranmenyatakan bahwa “Rekam Medis merupakan berkas yang berisi
catatan dan dokumen yang terdiri dari identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien”. Dan yang di

Universitas Sumatera Utara

4

maksud dengan “petugas” adalah dokter atau dokter gigi atau tenaga kesehatan
lain yang memberikan pelayanan kesehatan langsung kepada pasien.Bila yang
bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang
dimaksud dalam pasal 79, maka dokter atau dokter gigi dapat dipidana kurungan
paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak RP.50.0000.000,00,-.
Oleh karena itu pemerintah melalui Undang-Undang RI No. 29 Tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (UUPK) menekankan betapa pentingnya sistem

rekam medis diadakan di setiap rumah sakit ataupun sarana pelayanan kesehatan
lainnya bagi masyarakat. Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan
rekam medis adalah dokter (tenaga medis) tidak menyadari sepenuhnya manfaat
dan kegunaan rekam medis, baik dalam sarana pelayanan kesehatan maupun
praktik perorangan, karena pada dasarnya para petugas kesehatan atau dokter itu
sendiri tidakmembuat rekam medis dengan lengkap, dengan jelas dan tidak tepat
waktu(Konsil Kedokteran Indonesia 2007).
Adapun tujuan dibuatnya rekam medis adalah untuk menunjang
tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu sistem pengelolaan rekam medis
yang baik dan benar tertib administrasi di rumah sakit tidak akan berhasil
sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan administrasi merupakan salah satu
faktor menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. (Rustiyanto, 2009)
Kegunaan rekam medis sering disebut dengan CIALFRED yaitu
Comunication adalah alat komunikasi antara dokter dan tenaga kesehatan lainya

dalam memberikan pelayanan , pengobatan dan perawatan pasien. Information
adalah perencanaan pengobatan dan perawatan yang harus diberikan kepada

Universitas Sumatera Utara

5

pasien. Administration adalah adanya nilai administrasi dalam suatu rekam medis
dikarenakan bahwa isinya menyangkut tindakan-tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab sebagai tenaga medis . Legal adalah jaminan kesehatan
hukum (legal) atas dasar keadilan dalam rangka usaha menegakkan serta
persediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.Financial adalah nilai
keuangan karena isinya dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya
pembayaran pelayanan medis di rumah sakit, tanpa adanya catatan tindakan
pelayanan maka pembayaran tidak dapat di pertanggungjawabkan. Research
adalah bahwa isinya mengandung data atau informasi yang dapat di pergunakan
sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang
kesehatan.Educationadalah isinya menyangkut data atau informasi tentang
perkembangan kronologis dari kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada
pasien.Informasi tersebut dapat di pergunakan sebagi bahan referensi pengajaran
di bidang profesi. Documentation adalah sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan di pakai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan rumah
sakit (Hanafiah dan Amir, 2008).
Pada dasarnya rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam

pelayanan kesehatan di rumah sakit. Keputusan medis dokter yang diambil oleh
seorang dokter berdasarkan diagnosa yang dibuat, akan sangat mempengaruhi
tindakan terhadap pasien baik dalam pengobatan atau bahkan tindakan yang akan
diambil. Suatu diagnosa yang akurat didasari oleh anamnesa, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang dan ditulis dalam berkas rekam medis. Berkas rekam
medis berisi semua catatan atau rekaman tindakan kepada pasien selama
mendapat perawatan di Rumah Sakit. Berkas rekam medis ini sebagai bukti

Universitas Sumatera Utara

6

tindakan dokter terhadap pasien, sehingga bila terjadi gugatan dari pasien terhadap
dokter atas pengobatan atau tindakan yang telah dilakukan oleh dokter, dokumen
tersebut dapat menjadi alat bukti. Kelengkapan data pada berkas rekam medis
juga bermanfaat bagi dokter yang bersangkutan karena sebagai bukti otentik
pelayanan dokter terhadap pasien sehingga bila ada tuntutan, data pada rekam
medis dapat sebagai bukti.
Seorang dokter dituntut untuk bekerja secara profesional sehingga mampu
memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan sesuai dengan standar

kompetensi dokter. Salah satu kewajiban yang harus dilakukan oleh seorang
dokter adalah membuat rekam medis pasien yang berfungsi sebagai catatan atau
alat dokumentasi dan sarana untuk menjamin pelayanan kesehatan dan sangat
mempunyai peran terhadap informasi kesehatan untuk dijadikan dalam
pengambilan sebuah keputusan. Kenyataanya dalam praktik kedokteran seharihari permasalahan dan kendala utama yang dihadapi dalam penyelenggaraan
rekam medis adalah dokter, dokter gigi, dan tenaga kesehatan lainya menganggap
remeh perihal rekam medis dikarenakan belum tersandung kasus hukum dan
beralasan tidak memiliki waktu yang cukup untuk mengisi rekam medis.
Akibatnya, banyak dari mereka yang membuat rekam medis tidak lengkap. Hal ini
akan berdampak buruk karena menimbulkan masalah dikemudian hari saat dokter
atau tenaga kesehatan tersebut terjerat kasus hukum dikarenakan kelalaian dan
kesalahan prosedur yang merugikan pasien.
Hal ini didukung dengan hasil penelitian Anggraini (2007) kedisiplinan
praktisi kesehatan dalam melengkapi informasi medis sesuai dengan jenis
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien merupakan kunci terlaksananya

Universitas Sumatera Utara

7

kegunaan rekam medis. Namun kenyataanya masih banyak dokter dan perawat
yang tidak mengisi rekam medis dengan benar karena alasan terbatasnya waktu
dan anggapan bahwa hanya penting untuk keperluan administrasi rumah sakit.
Dalam penelitian ini mencatat dari 100 sampel berkas yang diambilnya untuk
dianalisis sebanyak 34,1 % berkas tidak diisi dengan lengkap, 59,3 % tidak
dikembalikan tepat waktu dan 56,1% tidak disi secara tepat.Pamungkas dkk,
(2010) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah menunjukkan ketidaklengkapan
rekam medis yang masih tinggi di RS tersebut antara lain waktu yang digunakan
dokter untuk mengisi berkas rekam medis sangat terbatas karena banyaknya
pasien sehingga dokter berusaha untuk memberikan pelayanandengan cepat,beban
kerja dokter yang tinggi, kurangnya kerjasama antar perawat dan petugas rekam
medis , kurangnya kesadaran dokter akan pentingnya kelengkapan pengisian
berkas rekam medis.
Penyebab ketidaklengkapan rekam medis disebabkan oleh beberapa
faktor yang dapat dilihat dari hasil penelitian Cahyanti (2011) yaitu keberadaan
dokter mitra dan kesibukan dokter yang melayani banyak pasien. Petugas rekam
medis pada saat analisis berkas rekam medis masih membiarkan item dalam
kolom identitas tidak terisi. Perawat kurang teliti dalam membantu dokter dalam
upaya untuk kelengkapan berkas rekam medis. Lihawa dan Mansur (2015)
menekankan bahwa kendala utama dalam penelitianya adalah dokter tidak
mengetahui apakah terdapat wadah komunikasi antara dokter dengan manajemen
penunjang medik, rapat membahas kelengkapan dokumen rekam medis tidak
berjalan efektif dan para dokter spesialis merasa tidak dilibatkan dalam rapat
tersebut, kepala ruangan tidak selalu mengingatkan dokter. Mawarni dan

Universitas Sumatera Utara

8

Wulandari (2013) penyebab ketidaklengkapan pengisian rekam medis di instalasi
rawat inap RS Muhammadiyah Lamongan adalah tidak adanya pelaksanaan
monitoring sehingga proses pengisian rekam medis dengan lengkap tidak bisa
dikendalikan
Berdasarkan survei pendahuluan yang dilakukan sebelumnyaInstalasi
rekam medis RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar yang diakui sebagai rumah
sakit tergolong tipeCdan menjadi Badan Layanan Umum Daerah (BLUD)
ditemukanya beberapa permasalahan yang menyangkut kelengkapan pengisian
rekam medis. Terlihat dalam prakteknya dokter dan tenaga kesehatan yang
bersangkutan dengan rekam medis masih banyak yang tidak melengkapi. Hal ini
tentu berkaitan dengan perilaku tenaga kesehatan itu sendiri.Kurangnya
pembubuhan nama &tanda tangan, anamnese, resume hasil diagnosa,ringkasan
masuk dan keluar,asesmen awal pasien dan data keluarga yang masih kurang
lengkap yang menjadi alasan ketidaklengkapan rekam medis tersebut.Tenaga
kesehatan terutama dokter di rumah sakit ini sebagian besar dokter spesialisnya
bekerja tetap. Namun hal tersebut tidak juga berpengaruh besar terhadap
kelengkapan rekam medis.Pasien yang begitu banyak dalam perharinya membuat
dokter tidak bisa bekerja semaksimal mungkin dalam pengisian rekam
medis.Sehingga sebagian dokter membawa berkas rekam medis pulang dan
terjadinya keterlambatan pengembalian berkas tersebut. Dan itu akan berdampak
dalam pengurusan administrasi pelayanan yang telah diterima oleh pasien.
Dari 10 rekam medis yang diperiksa penelitiberdasarkanmacam penyakit
ditemukan rekam medis yang masih belum lengkap (50%), pengisian ringkasan
pasien tidak lengkap (60%) dan pengembalian berkas rekam medis dari ruang

Universitas Sumatera Utara

9

rawat inap ke bagian rekam medis sangat terlambat sehingga adanya pembuatan
status pasien sementara.Ketentuan waktu maksimal pengembalian ke bagian
rekam medis untuk pasien rawat inap adalah 2x 24 jam dengan standar
kelengkapan pengisian rekam medis 100% adalah hanya sebesar 30 %. Beberapa
rekam medis yang hilang ditangan dokter atau perawat karena tidak adanya
kejelasan dalam alur pengembalian rekam medis tersebut. Keterlambatan
pengambilan berkas rekam medis mengakibatkan tertundanya data yang harus di
kumpulkan dan informasi yang disampaikan menyebabkan tidak tersaji dengan
tepat waktu apabila digunakan dalam pengambilan keputusan bagi pihak
manajemen. Bagi pasien apabila dokumen rekam medis digunakan dalam
pengobatan selanjutnya (berobat ulang),

maka informasi riwayat medis dari

dokumen rekam medis tersebut tidak berkesinambungan, karena masih belum
dilengkapi sesuai dengan batas waktunya.
Hasil wawancara terhadap kepala petugas rekam medis bahwa belum
adanya terbentuk panitia rekam medis di rumah sakit tersebut dan biasanya hanya
ada salah satu komite medik yang melakukan tugas dan fungsinya bukan secara
formal melainkan informal dan kekeluargaan dengan menemui dokter yang tidak
mengisi lengkap berkas rekam medis dan mengingatkan kembali untuk dilengkapi
namun kenyataannya dokter tidak juga mengisinya sehingga bertumpuk berkas
rekam medis di ruangan tersebut. Oleh karena itu dikembalikan ke bagian rekam
medis dalam keadaan yang masih tidak lengkap. Selain itu hasil dari wawancara
dari salah satu petugas rekam medis mengatakan tidak adanya monitoring dari
pihak manajemen rumah sakit. Pelaksanaan dan fungsinya dari pihak rumah sakit
tidak berjalan sehingga kurang melakukan sosialisasi terhadap kebijakan SOP dan

Universitas Sumatera Utara

10

pelatihan kepada petugas rekam medis dan dokter serta pihak-pihak yang terlibat
langsung dalam pengisian dokumen rekam medis.Selain itu dari hasil dari
wawancara dengan petugas rekam medis mengatakan tidak adanya evaluasi dan
kontrol secara berkala dari pihak manajemen dan tidak tegasnya himbauan atau
punishment kepada dokter atau tenaga kesehatan lainya yang tidak lengkap

mengisi dokumen rekam medis.
Peneliti juga melakukan wawancara kepada dokter Rumah Sakit Umum
Bangkinang, berdasarkan wawancara ini dokter mengatakan ketidaklengkapan
pengisian dokumen rekam medis dikarenakan pasien yang terlalu banyak dalam
perharinya sehingga dokter sibuk melayaninya pasien tersebut sehingga tidak
memiliki banyak waktu untuk mengisi dokumen rekam medis secara lengkap
tersebut sesuai dengan

SOP yang berlaku.Sehingga setiap harinya terlihat

dokumen rekam medis rawat inap yang menumpuk untuk dilengkapi pengisian
rekam medis rawat inap. Selain itu juga kurangnya mengetahui manfaat dari
rekam medis dan kerjasama antara dokter dan perawat dalam mengisi
kelengkapan berkas rekam medis pasien rawat inap di RSUD Bangkinang.
Berdasarkan hasil survei pendahuluan tersebut, mengingat kelengkapan
rekam medis merupakan salah satu indikator mutu pelayanan kesehatan rumah
sakit, penulis tertarik untuk melakukan penelitian ini. Dan belum adanya
penelitian sebelumnya yang meneliti kelengkapan pengisian data rekam medis
rawat inap di Rumah Sakit Umum Daerah yang ada di kawasan Bangkinang
Kabupaten Kampar Riau.

Universitas Sumatera Utara

11

1.2 Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka pertanyaan penelitian
adalah
1. Apakah pengetahuan menyebabkan kelengkapan pengisian rekam
medis?
2. Apakah beban kerja menyebabkan kelengkapan pengisian rekam
medis?
3. Apakah

komunikasi

interpersonal

menyebabkan

kelengkapan

pengisian rekam medis?
4. Apakah ketidaklengkapan pengisian rekam medisdisebabkan tidak
dilakukanya monitoring?

1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan Umum
Mengidentifikasi determinan kelengkapan pengisian berkas rekam
medis rawat inap di RSUD Bangkinang Kabupaten Kampar Riau.
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mendeskripsikan pengetahuanpetugas kesehatan tentang pengisian
rekam medis.
2. Mendeskripsikan beban kerjapetugas kesehatanyang terkait pengisian
rekam medis.
3. Mendeskripsikan komunikasi interpersonalpetugas kesehatan dalam
pengisian rekam medis.

Universitas Sumatera Utara

12

4. Mendeskripsikan monitoring yang dilakukan pihak rumah sakit terkait
pengisian rekam medis.
1.4 Manfaat Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian maka disusun manfaat penelitian
sebagai berikut:
1. Bagi RSUD Bangkinang, sebagai bahan masukan dan informasi bagi
pihak Rumah sakit mengenai kelengkapan pengisian Rekam Medis
Rawat Inap, sehingga dapat meningkatkan pembinaan dan pengawasan
terhadap pelaksanaan pengisian rekam medis.
2. Sebagai masukan bagi pihak Rumah Sakit dalam pengambilan
kebijakan tentang pengisian rekam medis.
3. Data atau informasi hasil penelitian ini dapat menjadi bahan
pengembangan dalam penyempurnaan penelitian selanjutnya yang
berkaitan dengan rekam medis.
4. Sebagai tambahan informasi yang akan memperkaya kajian dalam
ilmu Administrasi dan Kebijakan Kesehatan.

Universitas Sumatera Utara