Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau Tahun 2016

1

DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016

SKRIPSI

OLEH
NURCHOLISAH FITRA
NIM : 131000676

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017

Universitas Sumatera Utara

2

DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT
INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
SKRIPSI
Skripsi ini diajukan sebagai
salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kesehatan Masyarakat

OLEH:

NURCHOLISAH FITRA
NIM : 131000676

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017

Universitas Sumatera Utara

i

Universitas Sumatera Utara

ii

HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi yang berjudul “ ANALISIS
KELENGKAPAN PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT INAP
DI RUMAH SAKIT UMUM BANGKINANG TAHUN 2016” ini beserta
seluruh isinya adalah benar hasil karya saya sendiri dan saya tidak melakukan
penjiplakan atau pengutipan dengan cara-cara yang tidak sesuai dengan etika
keilmuan yang berlaku dalam masyarakat keilmuan. Atas pernyataan ini , saya
siap menanggung resiko atau sanksi yang dijatuhkan kepada saya apabila
kemudian ditemukan adanya pelanggaran terhadap etika keilmuwan dalam karya
saya ini, atau klaim dari pihak lain terhadap keaslian karya saya ini.

Medan ,

Januari 2017

Nurcholisah Fitra

Universitas Sumatera Utara

iii

ABSTRAK
Kelengkapan berkas rekam medis sangat berpengaruh kepada Rumah sakit
dan juga kepada pasien karena berkas rekam medis memiliki nilai terhadap
administrasi, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, dan medis.
Semua pasien yang masuk pada pelayanan kesehatan mempunyai data tentang
riwayat penyakitnya dalam bentuk berkas rekam medis. Berkas rekam medis
dapat dimanfaatkan untuk mengetahui kualitas pelayanan medis.
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui determinan apa saja yang
menyebabkan ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis rawat inap di
RSUD Bangkinang Tahun 2016. Penelitian ini deskriptif dengan pendekatan
kualitatif menggunakan metode observasi dan wawancara mendalam dari
pernyataan 10 informan yang terdiri dari 6 dokter spesialis, 2 perawat, manajemen

rumah sakit , kepala petugas rekam medis.
. Hasil penelitian ini menunjukkan secara umum pengisian berkas rekam
medis tidak semua terisi dengan lengkap, terdapat perbedaan kelengkapan dalam
pengisian rekam medis karena setiap dokter memiliki perbedaan dalam pengisian
berkas rekam medis. Dari 60 berkas rekam medis sebagai sampel dari penelitian
tersebut , didapatkan hasil dari kelengkapan dalam pelaksanaan pengisian rekam
medis yang paling rendah dokter spesialis penyakit dalamdengan persentase
terendah pada item waktu masuk 50%, anamnese 40%, ringkasan pulang 50% dan
nama & tanda tangan 60 % dan kelengkapan paling tinggi oleh dokter spesialis
syaraf pada item waktu masuk 90%,anamnese 80%,ringkasan pulang 80%, nama
& tanda tangan 80%. Ketidaklengkapan pengisian rekam medis disebabkan waktu
dokter terbatas, pengetahuan kurang tentang pemanfaatan rekam medis terkait
ALFRED, kurang sosialisasi , kurangnya pengawasan dari pihak rumah sakit dan
juga tidak ada sanksi yang diberikan.
Disarankan bagi pihak manajemen RSUD Bangkinang untuk membuat
SOP ( Standar Operasional Prosedur ) yang jelas bagi semua pihak untuk
memudahkan pekerjaan dan pelaksanaan proses kelengkapan pengisian rekam
medis serta evaluasinya, mensosialisasikan secara terus menerus terhadap semua
komponen rumah sakit terutama dokter untuk menanamkan bahwa pengisian
rekam medis merupakan kewajiban yang harus dijalankan, perlu adanya

pertemuan rutin untuk mengkordinasikan unit satu dengan yang lainya dan
bersama-sama mengevaluasi hasil temuan penyebab rekam medis yang tidak
lengkap dan mencari jalan keluar yang baik
Kata Kunci : Determinan , Kelengkapan pengisian rekam medis

Universitas Sumatera Utara

iv

ABSTRACT
Completeness of medical records is very influential for hospitals and
also patients because it has a value to the administrative, legal, finance, research,
education, documentation, and medical. All of patient whois entered to the health
services has a data about the history of their disease in the form of medical record.
Medical record can be used to determine the quality of medical services.
The purpose of this research is to investigate the determinants of
incompleteness the medical records fulfil in Bangkinang Hospital 2016. This
research is descriptive qualitative approach using the observation methode and indepth interviews of 10 informants statement that consists of 6 specialist doctors, 2
nurses, hospital management, medical records clerk's head.
The results of this researchis medical record is not all filled out

completely, there is a difference of the completeness of medical records in every
doctor, it depend on mind and education of them about the medical record. From
60 medical record that being sample of thisresearch, the lowest completeness of
medical record is frominternist,the percentages from the lowest items are 50% for
entering time, 40%anamnese, 50% for the return summary, 60% for name &
signature, and the highest completeness isfrom neurologist with the percentages
are 90% for entering time, 80% for anamnese, 80% for the return summary, 80%
from name and signature.The lack of charging accessories medical records due to
limited physician time, lack of knowledge about the use of medical records related
ALFRED, lack of socialization, no evaluation and supervision of management
hospital and also no punishment will be given.
The advise for management of Bangkinang Hospital is to make SOP
(Standard Operating Procedure) for all parties to facilitate their work and the
implementation
of
medical
recordscompleteness
and
evaluations,
constantlysocialize for all components of the hospital, especially doctors, that

fulfil the medical record completely is their duty, and then the importence of
regular meetings to coordinate every units and components in hospital to
investigate and evaluate why the fulfil of medical record is not completely.

Keywords : determinant, completeness, filling medical recod

Universitas Sumatera Utara

v

RIWAYAT HIDUP

Nama

: Nurcholisah Fitra

Tempat Lahir

: Bangkinang

Tanggal Lahir

: 11 Juli 1995

Suku Bangsa

: Melayu

Agama

: Islam

Nama Ayah

: H. Saranan S.Sos

Suku Bangsa Ayah

: Melayu

Nama Ibu

: Dra. Hj. Khadijah HS

Suku Bangsa Ibu

:Melayu

Pendidikaan Formal
SDN 009 Langgini Bangkinang

: 2001-2007

SMP N 1 Bangkinang

: 2007-2010

SMA N 1 Bangkinang

: 2010-2013

Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara : 2013-2017

Universitas Sumatera Utara

vi

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Allah SWT atas segala dan
ridho-Nya penulis dapat menyelesaikan penelitian dan penyusunan skripsi dengan
judul “DETERMINAN KELENGKAPAN BERKAS REKAM MEDIS
RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BANGKINANG
KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016“ yang merupakan salah satu
syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kesehatan Masyarakat (SKM)
Dalam penyelesaian skripsi ini penulis banyak mendapat bantuan ,
dorongan dan bimbingan dari berbagai pihak. Untuk itu pada kesempatan ini
penulis mengucapkan terima kasih dan penghargaan kepada :
1. Prof. Dr Runtung Sitepu SH, M.Hum Selaku Rektor Universitas
Sumatera Utara
2. Prof. Dr .Dra. Ida Yustina M.Si selaku Dekan Fakultas Kesehatan

Masyarakat Universitas Sumatera Utara
3. Dr. Drs. Zulfendri M.kes selaku Dosen Pembimbing I skripsi yang
telah banyak meluangkan waktu untuk memberikan saran, bimbingan
dan arahan kepada penulis dalam penyelsaian skripsi ini.
4. dr. Fauzi SKM selaku Dosen Pembimbing II yang telah banyak
meluangkan

waktu

dengan

penuh

perhatian

dan

kesabaran

membimbing, mengarahkan, nasehat dan arahan kepada penulis dalam
penyelesaian skripsi ini.
5. dr.Heldy BZ. M.P.H selaku Dosen Penguji I yang telah memberikan
bimbingan dan arahan kepada penulis dalam penyelesaian skripsi ini

Universitas Sumatera Utara

vii

dan selaku Ketua Departemen Administrasi dan Kebijakan Kesehatan
FKM USU yang telah membekali penulis dengan ilmu pengetahuan.
6. dr. Rusmalawaty, M.kes Selaku Dosen Penguji II yang telah
memberikan

bimbingan

dan

arahan

kepada

penulis

dalam

penyempurnaan skripsi ini.
7. Seluruh Dosen dan Staff Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas
Sumatera Utara, khususnya Departemen AKK yang telah banyak
membantu dengan memberi dorongan serta membekali penulis dengan
ilmu pengetahuan
8. dr. Wira dharma M.KM selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Bangkinang yang telah memberikan izin dan bantuan kepada penulis.
Serta seluruh staf di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang.
9. Teristimewa untuk Ayahanda H. Saranan. S.Sos dan Ibunda Dra.
H.Khadijah HS Serta kakanda Khariadi Saputra SH . Terimakasih atas
Doa, dukungan, nasihat, kasih sayang , perhatian , dukungan serta
motivasi yang telah diberikan dalam penyelesaian skripsi ini.
10. Terimah kasih kepada dr.Risqi Adiyatma atas segala

motivasi,

dukungan dan bantuan yang telah diberikan dalam penyelesaian skripsi
ini.
11. Terima kasih kepada para sahabat tersayang ( Nadhiratul Syaputri,
Mirza Aulia, Yulisa Angelina Cskm, Balqis Nurmauli Damanik, Kelsa
Wilantari,Dwi Ratna Sari, Dian Yulita, Ruslan, Ridho) dan kawankawan seperjuangan FKM USU. Dan juga Senior yang telah banyak

Universitas Sumatera Utara

viii

membantu dalam penulisan skripsi ini yaitu kak yaya, kak yos, kak
nisa, kak fitri.
12. Terima kasih kepada teman-teman Group PBL FKM USU Desa
Citaman

Jernih

Kecamatan

Perbaungan

serta

seluruh

teman

seperjuangan LKP FKM USU.
Penulis menyadari bahwa skripsi ini masih ada kekurangan, baik dari segi isi,
maupun bahasa. Untuk ini penulis mengharapkan kritik dan saran yang
membangun dari semua pihak dalam rangka penyempurnaan skripsi ini. Akhir
kata, penulis berharap agar skripsi ini dapat bermanfaat bagi kita dan banyak
terima kasih.

Medan,

Januari 2017
Penulis

Nurcholisah Fitra

Universitas Sumatera Utara

ix

DAFTAR ISI
HALAMAN PERNYATAAN KEASLIAN SKRIPSI ................................... i
HALAMAN PENGESAHAN .......................................................................... ii
ABSTRAK ....................................................................................................... iii
ABSTRACT ....................................................................................................... iv
RIWAYAT HIDUP ......................................................................................... v
KATA PENGANTAR ..................................................................................... vi
DAFTAR ISI .................................................................................................... ix
DAFTAR TABEL ............................................................................................ xiii
DAFTAR GAMBAR ....................................................................................... xiv
BAB I PENDAHULUAN ............................................................................... 1
1.1 Latar Belakang ............................................................................ 1
1.2 Pertanyaan Penelitian .................................................................. 11
1.3 Tujuan Penelitian ....................................................................... 12
1.3.1 Tujuan Umum ................................................................... 12
1.3.2 Tujuan Khusus .................................................................. 12
1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................... 12
BAB II TINJAUAN PUSTAKA ................................................................... 14
2.1 Rekam Medis .............................................................................. 14
2.1.1Pengertian Rekam Medis .................................................... 14
2.1.2 Sejarah Rekam Medis ....................................................... 15
2.1.3 Tujuan dan Manfaat Rekam Medis .................................... 15
2.1.4 Standar Rekam Medis ........................................................ 20
2.1.5 Mutu Rekam Medis .......................................................... 24
2.1.6 Isi Rekam Medis ............................................................... 25
2.1.7 Pencatatan Rekam Medis .................................................. 27
2.1.8 Kerahasiaan Rekam Medis ................................................ 29
2.1.9 Kepemilikan dan Penyimpanan Rekam Medis ................. 30
2.1.10Pertanggungjawaban TerhadapRekam Medis ................. 31
2.2 Rumah Sakit ................................................................................ 34
2.2.1 Pengertian Rumah Sakit ....................................................... 34
2.2.2 Jenis Pelayanan Rumah Sakit ............................................... 35
2.2.3 Indikator Kinerja Kelengkapan Rumah Sakit ...................... 36
2.2.4 Pelayanan Rawat Inap .......................................................... 36
2.3DeterminanKelengkapan Rekam Medis ...................................... 37
2.4 Kelengkapan Rekam Medis ........................................................ 49
2.5Fokus Penelitian ............................................................................ 51

Universitas Sumatera Utara

x

BAB III METODE PENELITIAN .............................................................. 52
3.1 Jenis Penelitian ......................................................................... 52
3.2 Lokasi dan Waktu Penelitian .................................................... 52
3.2.1 Lokasi Penelitian ............................................................... 52
3.2.2 Waktu Penelitian ............................................................... 52
3.3 Informan .................................................................................. 53
3.4 Metode Pengumpulan Data .................................................... 53
3.4.1 Teknik Pengumpulan Data ............................................ 53
3.4.2 Instrumen Penelitian ..................................................... 54
3.5 Definisi Operasional ............................................................... 54
3.6 Triangulasi Data ..................................................................... 55
3.7Metode Analisa Data ............................................................... 56
BAB IV HASIL PENELITIAN ..................................................................... 58
4.1 Gambaran Lokasi Penelitian ....................................................... 58
4.1.1 Sejarah Perkembangan RSUD Bangkinang ........................ 58
4.1.2 Lokasi RSUD Bangkinang .................................................. 58
4.1.3 Visi dan Misi RSUD Bangkinang ....................................... 59
4.1.4 Struktur Organisasi Rumah Sakit Bangkinang .................... 60
4.1.5 Data Ketenagaan Pegawai RSUD Bangkinang .................... 61
4.1.6 Instalasi Rawat Inap ............................................................. 62
4.1.7 Visi. Misi, Motto, Tujuan dan Falsafah Bagian Rekam ...... 62
4.1.8 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap ............................... 63
4.2Kelengkapan Rekam Medis .......................................................... 65
4.3 Karakteristik Informan ................................................................. 66
4.4 Hasil Wawancara Kelengkapan Pengisian Berkas Rekam Medis
Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang .................................. 68
4.4.1 Pernyataan Informan tentang Tanggal Masuk dan Waktu
Masuk Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ........... 68
4.4.2 Pernyataan Informan tentang Pengisian Anamnese Pasien
Rawat Inap di RSUD Bangkinang ................................ 69
4.4.3 Pernyataan Informan tentang Pengisian Pemeriksaan Fisik
Pasien Rawat Inap di RSUD Bangkinang ....................... 71
4.4.4 Pernyataan Informan tentang Pengisian Diagnosa Pasien Rawat
Inap di RSUD Bangkinang ............................................. 73
4.4.5 Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan
Pengobatan/tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD
Bangkinang ..................................................................... 75
4.4.6 Pernyataan Informan tentang Pengisian Persetujuan
Tindakan Pasien Rawat Inap di RSUD
Bangkinang ..................................................................... 77

Universitas Sumatera Utara

xi

4.4.7 Pernyataan Informan tentang Pengisian Catatan
Observasi klinis Pasien Rawat Inap
di RSUD Bangkinang...................................................... 78
4.4.8 Pernyataan Informan tentang Pengisian
Ringkasan Pulang Pasien Rawat Inap di RSUD
Bangkinang .................................................................... 80
4.4.9Pernyataan Informan tentang Pengisian Nama
dan Tanda Tangan Dokter yang Merawat Pasien
Rawat Inap di RSUD Bangkinang .................................. 82
4.4.10 Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan
tentang Manfaat Rekam Medis Rawat Inap di
RSUD Bangkinang ......................................................... 84
4.4.11 Pernyataan Informan Berdasarkan Pengetahuan
tentang Peningkatan Mutu Rekam Medis
Rawat Inap di RSUD Bangkinang .................................. 85
4.4.12 Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja
tentang aspek fisik Rekam Medis Rawat Inap di
RSUD Bangkinang .......................................................... 86
4.4.13Pernyataan Informan Berdasarkan Beban Kerja tentang
aspek Waktu Kerja Rekam Medis Rawat Inap
di RSUD Bangkinang ................................................... 88
4.4.14 Pernyataan Informan Berdasarkan Komunikasi
Interpersonal antara Perawat dan Dokter
Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bangkinang ........... 89
4.4.15 Pernyataan Informan Berdasarkan Penyelenggraan
Rekam Medis tentang Monitoring Rekam Medis
Rawat Inap di RSUD Bangkinang ............................... 90
4.4.16 Hasil Wawancara Terhadap Perawat Rumah Sakit
Umum Daerah Bangkinang ........................................ 92
4.4.17 Hasil Wawancara Terhadap Kepala Rekam Medis
Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang ................... 95
4.4.18 Hasil Wawancara Terhadap Managemen Rumah Sakit
Umum Daerah Bangkinang ........................................ 97
BAB V PEMBAHASAN ............................................................................... 100
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan ................................................................................. 130
6.2 Saran ........................................................................................... 131
DAFTAR PUSTAKA

Universitas Sumatera Utara

xii

LAMPIRAN
Pedoman wawancara
Surat Izin Penelitian dari FKM USU
Surat Balasan Penelitian dari RSUD Bangkinang
Matriks Wawancara Mendalam
Lembar check list
Dokumentasi

Universitas Sumatera Utara

xiii

DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.5 Fokus Penelitian .......................................................................... 51
Gambar 4.1 Alur Rekam Medis Pasien Rawat Inap RSUD Bangkinang ....... 64

Universitas Sumatera Utara

xiv

DAFTAR TABEL
Tabel 4.1
Tabel 4.2
Tabel 4.3
Tabel 4.4

Klasifikasi Ketenaga Kesehatan RSUD Bangkinang
Tahun 2016 ............................................................................. 61
Klasifikasi Pelayanan Rawat Inap Berdasarkan Jumlah
Tempat Tidur RSUD Bangkinang Tahun 2016 ..................... 62
Distribusi Frekuensi Kelengkapan Masing-masing 10 Berkas
Rekam Medis oleh Dokter Spesialis Pasien Rawat Inap di
RSUD Bangkinang ................................................................. 65
Distribusi Karakteristik Informan ........................................... 66

Universitas Sumatera Utara