Determinan Kelengkapan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang Kabupaten Kampar Riau Tahun 2016
134
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (DOKTER)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Pendidikan
:
Lama kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. Pertanyaan
1. Menurut dokter, Apa guna / manfaat rekam medis itu di isi secara
lengkap?
2. Dalam menangani pasien, apakah hasil atau langkah-langkah yang
dokter lakukan itu dituliskan keseluruhanya di dalam rekam medis?
3. Menurut dokter peranan dokter sampai dimana dalam melengkapi
dokumen rekam medis?
4. Menurut dokter item-item apa sajakah yang terpenting dari berkas
dokumen rekam medis pasien rawat inap ?
5. Menurut dokter mengisi nama dan nomor rekam medis itu kewajiban
siapa?
6. Apakah dokter selama ini pernah tidak mengisi secara lengkap berkas
rekam medis?
7. Apakah pendapat dokter mengenai anamnese pasien rawat inap?
Menurut dokter mengapa masih ada item anamnese tidak terisi?
8. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik harus pasien rawat inap diisi?
Universitas Sumatera Utara
135
9.
Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap?
10. Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau
tindakan tidak terisi lengkap?
11. Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan
tindakan pasien rawat inap pada rekam medis?
12. Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi
klinis rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap?
13. Menurut dokter mengapa pengisisan ringkasan pulang masih tidak
terisi lengkap?
14. Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis?
15. Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter
melayani pasien?
16. Bagaimana menurut dokter tentang rekam medis yang meningkatkan
mutu di rumah sakit?
17. Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani
per hari?
18. Apa yang dokter lakukan, bila dokter harus tetap mengisi rekam medis
sementara waktu dokter terbatas?
19. Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya
?
20. Adakah kepala ruangan atau perawatmengingatkan dokter dalam
pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap?
21. Pernahkan diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak
lengkap baik secara lisan atau tulisan?.
22. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis
oleh pihak manajemen rumah sakit?
Universitas Sumatera Utara
136
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. PERTANYAAN
1. Apakah Bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan?
2. Bagaimana Bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di
rumah sakit?
3. Bagaimana menurut pendapat Ibu/ Bapak mengenai jumlah pasien tiap
harinya?
4. Menurut Bapak/Ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian
rekam medis?
5.
Apakah Bapak/ibu selalumengingatkan dokter dalam pengisian rekam
medis? Dengan cara apa biasanya?
6.
Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter terkait
rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud mengingatkan dokter
apabila dokter lupa mengisi rekam medis?
7. Menurut Bapak/Ibu, mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis?
8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini?
9. Bagaimana menurut Bapak/Ibujam kerja dalam melayani pasien tiap
harinya ? apakah berlebih sehingga menjadi beban?
10. Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab
seorang dokter, Apakah Bapak/ibu pernah di perintahkan dokter untuk
mengisi rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
137
11. Apakah Bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang
tidak di isi oleh dokter?
12. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?
13. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh
pihak manajemen rumah sakit?
Universitas Sumatera Utara
138
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Pendidikan
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B.PERTANYAAN
1.Menurut ibu apa itu Rekam medis?
2.Menurut ibu apa manfaat Rekam medis terkait dengan ?
3. Apakah yg ibu lakukan jika dalam pengisian rekam medis ditemukan tidak
lengkap?
4. Apakah Bapak/ibu pernah mengingatkan dokter,perawat dalam pengisian
rekam medis?
5. Apakah ibu pada saat mengelolah ada menanyakan kepada dokter terlebih
dahulu?
6. Apakah setelah Bapak/Ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu
melaporkan hasil temuan Ibu?
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu waktu kerja dalam mengolah rekam medis?
8. Apakah waktu kerja Bapak/Ibu perharinya sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya ?
9. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?
10. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
139
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (Manajemen Rumah Sakit)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. PERTANYAAN
1. Apakah yang dilakuan pihak manajemen jika pengisian rekam medis
pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap?
2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis ?
3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam penyelenggaraan rekam
medis?
4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara
pengelolaan rekam medis?
5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama
ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis?
6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
140
Gambar 2. Ruangan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
141
Gambar 3. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak
Lengkap
Gambar 4. Rekam Medis Ringkasan Pulang Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
142
Gambar 5. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Gambar 6. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
143
Gambar 7. Rekam Medis Pemeriksaan Fisik Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
144
Universitas Sumatera Utara
145
MatriksHasilWawancara Mendalam
Pernyataan informan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun 2016
Pertanyaan
Tanggal dan
Waktu
masuk
Informan 1
Tanggal dan
waktu masuk
tidak saya yang
mengisinya, itu
perawat yang
mengisi karena
saya tidak punya
waktu untuk
mengisi itu, dan
saya pun tidak
memperhatikan
kembali.
Informan 2
Tanggal dan
waktu masuk itu
bukan tugas
saya yang
mengisinya,
biasanya
perawat yang
mengisinya.
Anamnese
Saya isi jika
ditanyai tapi
biasanya pasien
yang kritis sulit
ditanya.
Sehingga saya
tidak
mengisinya lagi.
Tapi nanti akan
diberikan
perawat ruang
Saya isi yang
berkaitan
dengan
penyakit dan
selebihnya
kosong.
Karena kan
harus lebih
mementingkan
pelayanan dan
pengobatan.
Informan 3
Informan 4
Informan 5
Informan 6
Kalau tanggal
dan waktu
masuk biasa
tidak mengisi
dan tidak
periksa kembali
karena menurut
saya yang paling
penting itu
diagnosa,pengob
atan pasien
Memang
tanggung jawab
dokter tapi
biasanya dicatat
sewaktu pasien
mendaftar dan
itu bukan saya
yang
mengisinya.
Untuk tanggal
masuk dan waktu
masuk bukan saya
yang isi biasanya
petugas lainya.
Sebenarnya tanggal
dan waktu masuk
itu tanggung jawab
dokter tapi petugas
yang mengisinya ,
saya tidak
memperhatikan
atau mengecek
kembali karena
menurut saya sudah
lengkap
Ya saya
mengisinya, tapi
jika masih ada
yang kosong
biasanya
petugas lain
yang
mengisinya.
Biasa item itu
yang tidak terisi
jika pasien
datang dalam
keadaan tidak
sadar. Dan juga
petugas
mungkin tidak
mengecek
kembali
berkasnya
Ya saya
mengisinya
kalaupun tidak
terisi biasanya
dikarenakan
pasien yang yang
sulit ditanyai,tapi
ya saya selalu
usaha untuk
mengetahui dan
mengisinya kok.
Ya saya isi,jika
memungkinkan
ditanyai, yaa karna
sangat penting ya
dalam penentuan
pengobatan pasien
nantinya.
Universitas Sumatera Utara
146
Pemeriksaa
n fisik
rawat inap yang
tidak terisi
lengkap
Ya untuk
mengetahui
perkembangan
pasien, item ini
sebenarnya
penting karna
berpengaruh
terhadap
pengobatan
yang diberikan.
Biasanya jika
tidak terisi
karena dokter
memiliki
keterbatasan
waktu, pasien
terlalu banyak
dan lemar
rekam medis
yang harus diisi
sehingga say
alebih
mengutamakan
yang penting
saja
Pemeriksaan
fisik itu
penting untuk
di isi untuk
mengetahui
perkembangan
pasien,
terkadang
tidak terlalu
detail karna
banyaknya
pasien.
Sebenarnya
yang kurang
itu keaktifan
dalam
pengawasan
rekam medis,
padahal rekam
medis sangat
penting
Pemeriksaan
fisik merupakan
item yang harus
diisi juga namun
karna
beban
kerja
yang
terlalu
tinggi
sering
terlupakan.
Diisi sesuai
dengan kondisi
pasien tapi
kadang tidak
terlalu detail
karena waktu
yang tidak
cukup
Untuk
pemeriksaan fisik
ini agar pasien
diberikan
pengobatan yang
tepat. Selain itu
agar mengetahui
kondisi fisik
pasien karna
mempengaruhi
kesembuhan
pasien
Untuk mengetahui
bagaimana kondisi
pasien karna tubuh
pasien itu berubahubah . dan ini
penting di isi untuk
menunjang
diagnosa pasien.
Jika masih ada di
temukan tidak
lengkap terletak
pada pengawasan
dan ketegasan dari
rumah sakit padahal
rekam medis itu
penting.
Universitas Sumatera Utara
147
Diagnosa
Ya kalau item
diagnosa ini
seharusnya
tidak boleh
tidak terisi, ini
disebabkan
pasien saya
terlalu banyak
sementara
waktu tidak
banyak lagi
untuk pasien
yang lain.
Belum lagi
pasien di poli
menunggu saya,
dan berkas
rekam medis
pun sudah
terdistribusi ke
bagian
lain.Biasanya
saat diruangan
saya diingatkan
dan kalau saya
memiliki waktu
banyak saya isi
atau langsung
membawa
Ketidakterisian
di item
diagnosa tidak
sering, ya
mungkin ada
beberapa status
pasien yang
tidak terisi
bagian
diagnosa
karena pasien
saat sekarang
sangat
meningkat dan
harus
memberikan
pelayanan ke
pasien yang
lain , dokter
masih
menunggu
hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk lebih
memastikan
diagnosis yang
lebih spesifik.
Diagnosa ini
penting untuk di
catat , tetapi jika
ada yang tidak
di isi mungkin
terlewatkan
karena pasien
yang lain sudah
menunggu.
Kalau saya tidak
cepat nanti
pasien gelisah
dan protes
biasanya.Jadi ya
saya harus
mengejar pasien.
Ya saya
mengisinya,
karena diagnosa
ini penting,
kalau di
temukan tidak
terisi ya karena
kesibukan , dan
lebih baik
dokter, perawat,
petugas
kesehatan lainya
lebih bisa
bekerja sama
dalam
mengisinya.
Iya saya
mengisinya kok,
kalau masih ada
yang tidak terisi
berarti tidak
sengaja
terewatkan,
karena ingin
memberikan
pelayanan yang
cepat jadi tidak
punya waktu
banyak lagi
Ya item diagnosa
sangat lah penting,
saya berusaha
mengisinya , jika di
temukan kosong
mungkin itu karna
kesibukan jadinya
tidak sempat
mengisinya lagi
Universitas Sumatera Utara
148
pulang.
Catatan
pengobatan
Persetujuan
tindakan
Untuk
mengetahui
tindakan
pengobatan apa
yang diberikan
kepada pasien
dan apa yang
selanjutnya
dilakukan.kalau
tidak terisi ya
biasa waktu
yang tidak
cukup, setelah
saya member
pelayanan nanti
saya isi , kadang
perawat
mengingatkan
saya untuk
melengkapinya
saat visit
Ya wajib dan
harus di isi,
Informed
consent
dilakukan
karena dokter
Ya harus diisi
item
pengobatan ini
agar ada bukti
yang jelas jika
kemudian hari
ada sesuatu
pada pasein
sehingga bisa
terhindar dari
hal-hal yang
tidak
diinginkan.
Ya saya mengisi
catatan
pengobatan.
Cuma harus ada
pengingatan
kembali oleh
perawat ruangan
supaya item ini
terisi lengkap.
Terkadang
terlupakan
dengan saya
Tentu diisi
agar segera
melakukan
tindakan, dan
tidak adanya
tuntutan dalam
Ya harus diisi,
agar
menghindari
terjadinya
tuntutan di
kemudian hari
Ya harus di isi
item pengobatan
agar bukti yang
jelas jika
kemudian hari
ada sesuatu
terjadi pada
pasien sehingga
terhindar dari
tuntutan
malpraktik
Pengisian catatan
dalam pengobatan
ini dibutuhkan
untuk mengetahui
obat-obat apa saja
yang telah
diberikan dan
tindakan kita
untuk mengetahui
tindakan
pengobatan, jadi
harus di is
Ya mengisi catatan
pengobatan karena
saya tahu jelas
manfaat dan
kegunaannya. Dan
ini masih
membutuhkan
teguran oleh
petugas yang lain
terkadang tidak
sengaja
terlewatkan.
Tentu harus diisi
, jika tidak diisi
dokter tidak bisa
melakukan
tindakan
Ya harus di isi
tentunya, karena
itu untuk
melakukan suatu
tindakan kepada
pasien
Memang harus
diisi,agar tidak ada
tuntutan dalam
penanganan medis
di kemudiaan
harinya.
Universitas Sumatera Utara
149
Catatan
Observasi
Klinis
tidak bisa
melakukan
tindakan
sebelum adanya
persetujuan dari
pasien. Agar
tidak ada
tuntutan di
kemudian hari.
penangan
medis nantinya
kalau terjadi halhal yang tidak
diinginkan
Saya selalu
mengisinya,
tidak terisi itu
terkadang
dikarenakan
banyaknya yang
mau diisi jadi
perawat yang
membantu
untuk
mengisinya. Ya
karena mengejar
pasien yang lain
jadi saya
terburu-buru.
Jadi yang
penting-penting
saja yang diisi
Iya saya
mengisinya
jika waktu
saya ada, kalau
tidak perawat
yang isi. Ini
berguna untuk
melihat
perkembangan
penyakit pada
pasien.
Ya saya cukup
capek juga
terkadang kalau
mengisi semua
item-item
makanya ada
yang terlupakan
mengisinya.
Dan biasanya
nanti saya bawa
pulang rekam
medis jika tidak
terisi oleh saya.
Ya ini memang
tanggung jawab
dokter tapi harus
meningkatkan
kerja sama
dengan tenaga
kesehatan lain,
waktu saya
sangat terbatas
karena dokter
dirumah sakit ini
tidak terlalu
banyak.
Iya ini saya isi
jika tidak
terlupakan.
Seharusnya juga
ada diingatkan
perawat kalau
masalah tidak
terisi pada
perkembangan
penyakit pasien.
Kemungkinan
lebih
kedisiplinannya
yang masih
kurang dan juga
belum adanya
sanksi diberikan
selama ini.
Saya mengisinya,
supaya mengetahui
perkembangan
penyakit pasien.
Saya selalu
berusaha
mengisinya kalau
masih ada yang
tidak terisi
mungking
terlewatkan oleh
saya walaupun ya
kadang dibantu
oleh perawat.
Universitas Sumatera Utara
150
Ringkasan
pulang
Biasanya pasien
pulang atau
meninggal saya
tidak berada di
rumah sakit,
apalagi pasien
pulang pada
malam hari
tentu saya tidak
bisa
mengisinya.
Kalau tidak
terisi biasanya
tidak punya
waktu, karena
saya juga
mengejar di
rumah sakit
lainya jadi
saya bawa
pulang saja
rekam
medisnya.
Kalau saya isi
saat itu juga
tidak bisa di
buru-buru masih
banyak pasien
yang menunggu.
Dokter disini
juga tidak terlalu
banyak
Ya saya selalu
berusaha
mengisinya.
Kalau tidak
terisi kadang
saya tidak punya
banyak waktu
mengisinya.
Nanti kalau ada
waktu biasanya
saya diingatkan
perawat
Saya
mengusahakan
selalu
mengisinya, tapi
kalau pasien
pulang paksa atau
atas permintaan
sendiri ya
kemungkinang
tidak terisi
Biasanya ringkasan
masuk saja yang
diisi, ringkasan
keluar sering tidak
diisi karena saat
keluar saya tidak
berada di rumah
sakit.
Mengisi item ini
perlu waktu yang
lama jadi hanya
beberapa bagian aja
yang diisi.
Nama dan
Tanda
tangan
dokter
Nama dan tanda
tangan sangat
penting agar
bisa mengetahui
dokter siapa
yang
bertanggung
jawab atas
pasien tersebut.
Kalau
terlupakan nanti
terkadangkadang saya
diingatkan
Ya diisi ,
kadang tidak
terisi ketika
saat setelah
melakukan
tindakan, kalau
kembali lagi ke
saya ya nanti
saya tulis kalau
tidak sibuk
atau membawa
pulang berkas
rekam
medisnya.
Tanda tangan
saja yang
penting. Kalau
nama nanti
perawat yang
mengisinya.
Kalau saya lupa
saya diingatkan ,
kalau tidak
berarti tetep
kosong.di
lembar
sebelumnya juga
sudah ada
Tidak, terlalu
banyak yang
ditanda tangani,
bagian yang
penting-penting
saja seperti
lembar
persetujuan
tindakan untuk
pasien bedah.
Seharusnya
dokter semua
punya stempel
nama sehingga
Iya saya mengisi
kalau tanda
tangan . kalau
nama jika
terlewatkan
biasanya perawat
yang membantu
untuk
mengisinya, tapi
saya
mengusahakan
kok.
Saya mengisi nama
dan tanda tangan
karna sangat
penting agar
mengetahui dokter
yang bertanggung
jawab sama pasien,
wajib diisi dengan
SOP yang sedang
berlaku. Namun
mungkin kurang
menjalankannya
karena setiap dokter
beda-beda, ada
Universitas Sumatera Utara
151
perawat. Kalau
masalah nama
nanti petugas
kesehatan lainya
mengisinya .
saya tidak
punya banyak
waktu.
Manfaat
rekam
medis
Ya tahu, untuk
mengetahui
bagaimana
riwayat
penyakit pasien,
melakukan
tindakan
terhadap pasien
agar
memudahkan
pendataan saat
pelaporan.
Mencatat data
penting
tentang pasien
ya sebenarnya
unsur legalitas
yang paling
penting ya kan
dibuat.
tidak ada
kelupaan untuk
mengisi item ini.
kalau
manfaatnya
yaah, tanda
bukti rawatan
pasien yang
akan berguna
nantinya ketika
ada suatu
masalah rekam
medis bisa
dilihat.
Ya manfaatnya
tentu saja untuk
catatan bagi
dokter dan
paramedis untuk
mengenal
identitas pasien,
riwayat
perjalanan
pasien.
yang
mematuhi/melaksan
akan tindakan
sesuai SOP. dan
belum ada sanksi
yang tegas
Rekam medis itu
tindakan yang
ditulis untuk
melakukan
tindakan untuk
penyakit pasien
dan mengetahui
perkembanganya.
Sebagai bukti
tertulis saat meriksa
pasien karena saya
tidak bisa ingat
secara detail , jadi
harus diisi secara
lengkap
Universitas Sumatera Utara
152
Rekam
Medis
Sebagai
Informasi
Meningkatk
an Mutu
Iya akan
Ya mutu
meningkatkan
dirumah sakit
kualitas di
ya pastinya.
rumah sakit
tentunya rekam
medis itu. Mutu
rumah sakit
terletak pada
tertibnya
administrasi
seperti berkas
rekam medis.
memang harus
butu
pengawasan
yang lebih tegas
terhadap rekam
medis ini.
Karena berkas
rekam medis
salah satu upaya
meningkatkan
kualitas di suatu
rumah sakit.
Iya setahu saya
ya pasti
meningkatkan
mutu karena
rekam medis ini
kan sangat
penting
Iya. Rekam
medis tentu
memberikan
kualitas yang
baik untuk
rumah sakit ini
Iya bisa jadi
begitu. Kualitas
suatu rumah sakit
akan terlihat
dengan
kelengkapan
rekam medis
Ya bisa jadi. karena
rekam medis ini
merupakan
informasi yang
harus akurat,
terpecaya.
Universitas Sumatera Utara
153
Beban
Kerja
berdasarkan
Aspek Fisik
Dalam
perharinya yaah
banyak
semenjak BPJS
ini,apalagi saya
sendiri dalam
menangani
pasien saat ini
dan belum lagi
pasien yang di
poli.
Seharusnya
tenaga
kesehatan harus
di tambah lagi.
Beban
Jam kerja saya
Kerja
untuk di rumah
berdasarkan sakit ini tidak
Aspek
lebih dari 8 jam
Waktu
biasanya.
Kerja
Setelah visite,
saya juga harus
mengejar pasien
yang di poli
sudah mngantri
lama dan
kemudian di
rumah sakit
swasta sudah
Ya pasien
terlalu banyak
dan tidak
terdapat
kesesuaian
banyaknya
petugas
kesehatan.
Cukup banyak
karena saya juga
tidak melayani
rawat inap saja
melainkan poli
juga harus saya
kejar.
Kalau masalah
pasien menurut
saya sangat
banyak sehingga
saya lebih fokus
dengan pasien
Iya jumlah pasien
saat ini menurut
saya terlalu
banyak jadi
mungkin itu yang
membuat petugas
kesehatan tidak
terlalu
memperhatikan
rekam medis,
karena lebih
fokus ke pasien
Iya kalo dilihat dari
jumlah pasien
dalam perharinya
yaah banyak yah.
Jadi kadang itu jadi
beban juga karena
saya harus
melayani pasien.
Dan kemungkinan
kekurangan tenaga
kesehatan yah.
Oh kalau jam
kerja saya
khusus
dirumah sakit
ini paling lama
6 jam. Saya
juga bekerja di
rumah sakit
swasta dan
juga klinik
pribadi juga
Ya. Jam kerja
saya di sini
sekitar 7 jam
biasanya. Dari
sini saya
langsung ke
klinik saya
biasanya. Dan
juga ke rumah
sakit swasta.
Jam kerja saya
tidak saat ini
tidak lebih dari
8 jam untuk
dirumah sakit ini
yah. Saya juga
bekerja dirumah
sakit swasta dan
klinik saya
sendiri.
Oh kalau itu jam
kerja saya sekitar
5 jam paling
lama. Ya menurut
saya tidak terlalu
berlebihan lah ya.
Pasien di rawat
inap cukup
banyak, belum
lagi di poli. Saat
ini cuma hanya
saya dokter
spesialis syaraf.
Setelah dari
Iya selama ini jam
kerja saya dalam
perharinya tidak
lebih dari 8 jam
terkhusus rumah
sakit ini ya.
Universitas Sumatera Utara
154
memanggil
saya.
rumah sakit ini
saya ke rumah
sakit swasta lagi.
Komunikasi
Interperson
al Antara
Perawat dan
Dokter
Iya saya sering
diingatkan jika
ada tidak
lengkap tapi itu
tergantung
kesibukan
masing-masing
ya. Terkadang
ya masih saja
lupa untuk
melengkapinya
Kalau masalah
di ingatkan itu
sih ada
dilakukan oleh
kepala ruangan
dan membawa
rekam medis
itu kembali ke
saya.
Ada..saat saya
sedang sibuk itu
biasanya mereka
ya
mengingatkan
Oh... masalah
itu yah. Ada sih.
Tapi tidak
terlalu sering
karena perawat
juga membantu
untuk
mengisinya.
Iya ada tapi tidak
semua perawat
atau kepala
ruangan.
Mungkin mereka
juga sibuk dengan
pekerjaan yang
lain. Ya mungkin
butuh
meningkatkan
kerja sama lagi
dalam hal ini agar
dokter tidak lupa.
Monitoring
dalam
Penyelengg
araan
Rekam
Medis
Dalam tahun ini
ada evaluasi ,
nah disitu
dibahas sedikit
mengenai
kelengkapan
rekam
medis.Namun
masih kurang
ketat juga
pengawasannya
Setau saya
sejauh ini tidak
ada pihak
manajemen
rumah sakit
yang
melakukan
pengawasan
secara
langsung
terhadap
Seingat dan
setau saya
belum pernah
kebijakan
khusus
mengenai
monitoring
dalam
pengelolaan
rekam medis.
Sejauh ini belum
ada lagi ya setau
saya. Mungkin
hanya saat rapat
dibahas sedikit.
Setau saya dalam
tahun ini baru
membahas
ketidaklengkapan
rekam medis
namun hanya
sekedar
diingatkan saja
Iya ada kok, tapi
mungkin
terlewatkan dalam
mengisinya saat itu,
kadang saya bawa
pulang. Dan
mereka
mengembalikan ke
saya jika ada yang
tidak lengkap. dan
perawat juga
membantu dalam
pengisian rekam
medis.
Sejauh ini ngga ada
pengecekan yang
dilakukan,palingan
nanti hanya petugas
yang melihat
kembali jika tidak
lengkap
Universitas Sumatera Utara
155
dalam hal ini
kelengkapan
rekam medis
Universitas Sumatera Utara
156
Pertanyaan
Apakah ibu mengetahui apa manfaat rekam
medis ?
Informan 9
Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan , bisa mengambil
kebijakan , diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas
yang berisikan catatan pasien , riwayat perjalanan pasien.
Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam
medis yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya
akan dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan
yang diruang inap akan jemput berkas setelah diberitahu.
Pengembalian rekam medis yang sudah diisi kembali ke ruang
rekam medis biasanya lebih dari dua hari.
Apakah
pernah
ibu
mengingatkan Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri
dokter,perawat dalam pengisian rekam medis?
arahan tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah
diingatkan masih terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam
medis. sebaiknya harus lebih optimal dalam hal ini.
Apakah ibu pada saat mengelolah ada Kalau masalah itu jarang dilakukan.
menanyakan kepada dokter ?
Apakah setelah ibu menemukan adanya Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat
ketidaklengkapan , lalu melaporkan hasil triwulan. namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap
temuan ibu?
tenaga kesehatan.
Apakah tugas ibu dalam pengelolaan rekam
medis ditemukan tidak lengkap?
Sepengetahuan ibu adakah kebijakan yang Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan
dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit sosialisasi tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis
Universitas Sumatera Utara
157
Matriks
Hasil
Wawanc
ara
dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis? sehingga memberikan pengetahuan atau megingatkan kembali.
Kelemahannya
nanti terlihat
saat
akreditasi
yang akan
mengurangi nilai pada rumah sakitnya.
Mendalam
Universitas Sumatera Utara
158
Matriks HasilWawancara Mendalam
Pertanyaan
Informan 10
Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika
Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan
pengisian rekam medis pasien rawat inap tidak diisi
dilengkapi.
dengan lengkap?
Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini
rekam medis?
tidak ada secara tertentu, sesuai kebutuhan saja.
Apakah ada dilakukan sosialisasi ataupun pelatihan Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada perubahan
dalam penyelenggaraan rekam medis?
mengenai hal ini. Saat ini mengupayakan pelatihan
terhadap tenaga kesehatan
Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem
bentuk dan cara pengelolaan rekam medis?
dan formatnya.
Bagaimana kebijakan manajamen rumah sakit yang Mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter,
dilakukan
selama
ini
sebagai
upaya
untuk perawat dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin
mengingatkan kelengkapan rekam medis?
sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dengan memotivasi
kembali untuk melengkapi berkas rekam medis.
Apakah ada sanksi tegas terhadap petugas kesehatan
Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak
jika ditemukannya ketidaklengkapan berkas rekam
lengkapnya reka medis namun nanti akan tidak
medis?
terbayarnya jasa pelayanan pada BPJS
Universitas Sumatera Utara
159
Lembar Pengisian Kelengkpan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang
No
1
Item Sesuai Permenkes 269
Tahun 2008
Tanggal Masuk
2
Waktu Masuk
3
Anamnase
4
Pemeriksaan Fisik
5
Diagnosa
6
Pengobatan/Tindakan
7
Persetujuan Tindakan
8
Catatan Observasi
9
Ringkasan Pulang
10
Nama dan Tanda Tangan
Beri tanda centang
Lengkap
Tidak Lengkap
pada kolom pengisian lengkap atau tidak lengkap
Dokumentasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bngkinang
Gambar 1. Ruangan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (DOKTER)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Pendidikan
:
Lama kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. Pertanyaan
1. Menurut dokter, Apa guna / manfaat rekam medis itu di isi secara
lengkap?
2. Dalam menangani pasien, apakah hasil atau langkah-langkah yang
dokter lakukan itu dituliskan keseluruhanya di dalam rekam medis?
3. Menurut dokter peranan dokter sampai dimana dalam melengkapi
dokumen rekam medis?
4. Menurut dokter item-item apa sajakah yang terpenting dari berkas
dokumen rekam medis pasien rawat inap ?
5. Menurut dokter mengisi nama dan nomor rekam medis itu kewajiban
siapa?
6. Apakah dokter selama ini pernah tidak mengisi secara lengkap berkas
rekam medis?
7. Apakah pendapat dokter mengenai anamnese pasien rawat inap?
Menurut dokter mengapa masih ada item anamnese tidak terisi?
8. Menurut dokter mengapa pengisian hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik harus pasien rawat inap diisi?
Universitas Sumatera Utara
135
9.
Apakah dokter mengetahui mengapa item diagnosa tidak terisi secara
lengkap?
10. Menurut dokter apa yang menyebabkan item catatan pengobatan atau
tindakan tidak terisi lengkap?
11. Apakah dokter wajib mengisi informed consent atau persetujuan
tindakan pasien rawat inap pada rekam medis?
12. Menurut dokter mengapa hasil pengobatan atau catatan observasi
klinis rekam medis pasien rawat inap tidak lengkap?
13. Menurut dokter mengapa pengisisan ringkasan pulang masih tidak
terisi lengkap?
14. Apakah dokter mengisi nama dan tanda tangan segera setelah tindakan
pada rekam medis?
15. Apakah hambatan dokter tidak mengisi sepenuhnya pada saat dokter
melayani pasien?
16. Bagaimana menurut dokter tentang rekam medis yang meningkatkan
mutu di rumah sakit?
17. Bagaimana pendapat dokter tentang jumlah pasien yang dokter layani
per hari?
18. Apa yang dokter lakukan, bila dokter harus tetap mengisi rekam medis
sementara waktu dokter terbatas?
19. Berapa banyak waktu kerja dokter dalam melayani pasien tiap harinya
?
20. Adakah kepala ruangan atau perawatmengingatkan dokter dalam
pengisian rekam medis jika ditemukan berkas yang tidak lengkap?
21. Pernahkan diingatkan untuk mengisi dokumen rekam medis tidak
lengkap baik secara lisan atau tulisan?.
22. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis
oleh pihak manajemen rumah sakit?
Universitas Sumatera Utara
136
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (PERAWAT)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. PERTANYAAN
1. Apakah Bapak/ibu mengetahui manfaat rekam medis terkait dengan?
2. Bagaimana Bapak/ibu tentang rekam medis yang meningkatkan mutu di
rumah sakit?
3. Bagaimana menurut pendapat Ibu/ Bapak mengenai jumlah pasien tiap
harinya?
4. Menurut Bapak/Ibu apa yang menjadi hambatan kelengkapan pengisian
rekam medis?
5.
Apakah Bapak/ibu selalumengingatkan dokter dalam pengisian rekam
medis? Dengan cara apa biasanya?
6.
Bagaimana cara bapak/ibu melakukan komunikasi dengan dokter terkait
rekam medis tersebut? Komunikasi yang dimaksud mengingatkan dokter
apabila dokter lupa mengisi rekam medis?
7. Menurut Bapak/Ibu, mengapa dokter sering tidak mengisi rekam medis?
8. Bagaimana menurut bapak/ibu jumlah pasien perharinya saat ini?
9. Bagaimana menurut Bapak/Ibujam kerja dalam melayani pasien tiap
harinya ? apakah berlebih sehingga menjadi beban?
10. Pada dasarnya, pengisian rekam medis merupakan tanggung jawab
seorang dokter, Apakah Bapak/ibu pernah di perintahkan dokter untuk
mengisi rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
137
11. Apakah Bapak/ibu pernah berinisiatif untuk mengisi rekam medis yang
tidak di isi oleh dokter?
12. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?
13. Menurut dokter sudah berjalankah monitoring terkait rekam medis oleh
pihak manajemen rumah sakit?
Universitas Sumatera Utara
138
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (KEPALA BAGIAN REKAM MEDIS)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Pendidikan
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B.PERTANYAAN
1.Menurut ibu apa itu Rekam medis?
2.Menurut ibu apa manfaat Rekam medis terkait dengan ?
3. Apakah yg ibu lakukan jika dalam pengisian rekam medis ditemukan tidak
lengkap?
4. Apakah Bapak/ibu pernah mengingatkan dokter,perawat dalam pengisian
rekam medis?
5. Apakah ibu pada saat mengelolah ada menanyakan kepada dokter terlebih
dahulu?
6. Apakah setelah Bapak/Ibu menemukan adanya ketidaklengkapan, lalu
melaporkan hasil temuan Ibu?
7. Bagaimana menurut Bapak/Ibu waktu kerja dalam mengolah rekam medis?
8. Apakah waktu kerja Bapak/Ibu perharinya sesuai dengan tugas pokok dan
fungsinya ?
9. Sepengetahuan Bapak/ibu adakah kebijakan yang dibuat oleh pihak
manajemen rumah sakit dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis ?
10. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
139
PEDOMAN WAWANCARA
DETERMINAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS RAWAT INAP DI RSUD
BANGKINANG KABUPATEN KAMPAR RIAU TAHUN 2016
A. IDENTITAS INFORMAN (Manajemen Rumah Sakit)
Nama
:
Umur
:
Tahun
Status kepegawaian
:
PNS
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan
Masa kerja
:
Non PNS
Tetap
Tidak Tetap
B. PERTANYAAN
1. Apakah yang dilakuan pihak manajemen jika pengisian rekam medis
pasien rawat inap tidak diisi dengan lengkap?
2. Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian rekam medis ?
3. Apakah ada dilakukan sosialisasi dalam penyelenggaraan rekam
medis?
4. Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki bentuk dan cara
pengelolaan rekam medis?
5. Bagaimana kebijakan manajemen rumah sakit yang dilakukan selama
ini sebagai upaya untuk meningkatkan kelengkapan rekam medis?
6. Apakah pernah dibuat sanksi terhadap dokter atau petugas kesehatan
lainya jika di temui ketidaklengkapan rekam medis?
Universitas Sumatera Utara
140
Gambar 2. Ruangan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara
141
Gambar 3. Rekam Medis Ringkasan Masuk dan Keluar Yang Tidak
Lengkap
Gambar 4. Rekam Medis Ringkasan Pulang Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
142
Gambar 5. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Gambar 6. Rekam Medis Nama dan Tanda Tangan Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
143
Gambar 7. Rekam Medis Pemeriksaan Fisik Yang Tidak Lengkap
Universitas Sumatera Utara
144
Universitas Sumatera Utara
145
MatriksHasilWawancara Mendalam
Pernyataan informan mengenai kelengkapan pengisian rekam medis rawat inap di RSUD Bangkinang Tahun 2016
Pertanyaan
Tanggal dan
Waktu
masuk
Informan 1
Tanggal dan
waktu masuk
tidak saya yang
mengisinya, itu
perawat yang
mengisi karena
saya tidak punya
waktu untuk
mengisi itu, dan
saya pun tidak
memperhatikan
kembali.
Informan 2
Tanggal dan
waktu masuk itu
bukan tugas
saya yang
mengisinya,
biasanya
perawat yang
mengisinya.
Anamnese
Saya isi jika
ditanyai tapi
biasanya pasien
yang kritis sulit
ditanya.
Sehingga saya
tidak
mengisinya lagi.
Tapi nanti akan
diberikan
perawat ruang
Saya isi yang
berkaitan
dengan
penyakit dan
selebihnya
kosong.
Karena kan
harus lebih
mementingkan
pelayanan dan
pengobatan.
Informan 3
Informan 4
Informan 5
Informan 6
Kalau tanggal
dan waktu
masuk biasa
tidak mengisi
dan tidak
periksa kembali
karena menurut
saya yang paling
penting itu
diagnosa,pengob
atan pasien
Memang
tanggung jawab
dokter tapi
biasanya dicatat
sewaktu pasien
mendaftar dan
itu bukan saya
yang
mengisinya.
Untuk tanggal
masuk dan waktu
masuk bukan saya
yang isi biasanya
petugas lainya.
Sebenarnya tanggal
dan waktu masuk
itu tanggung jawab
dokter tapi petugas
yang mengisinya ,
saya tidak
memperhatikan
atau mengecek
kembali karena
menurut saya sudah
lengkap
Ya saya
mengisinya, tapi
jika masih ada
yang kosong
biasanya
petugas lain
yang
mengisinya.
Biasa item itu
yang tidak terisi
jika pasien
datang dalam
keadaan tidak
sadar. Dan juga
petugas
mungkin tidak
mengecek
kembali
berkasnya
Ya saya
mengisinya
kalaupun tidak
terisi biasanya
dikarenakan
pasien yang yang
sulit ditanyai,tapi
ya saya selalu
usaha untuk
mengetahui dan
mengisinya kok.
Ya saya isi,jika
memungkinkan
ditanyai, yaa karna
sangat penting ya
dalam penentuan
pengobatan pasien
nantinya.
Universitas Sumatera Utara
146
Pemeriksaa
n fisik
rawat inap yang
tidak terisi
lengkap
Ya untuk
mengetahui
perkembangan
pasien, item ini
sebenarnya
penting karna
berpengaruh
terhadap
pengobatan
yang diberikan.
Biasanya jika
tidak terisi
karena dokter
memiliki
keterbatasan
waktu, pasien
terlalu banyak
dan lemar
rekam medis
yang harus diisi
sehingga say
alebih
mengutamakan
yang penting
saja
Pemeriksaan
fisik itu
penting untuk
di isi untuk
mengetahui
perkembangan
pasien,
terkadang
tidak terlalu
detail karna
banyaknya
pasien.
Sebenarnya
yang kurang
itu keaktifan
dalam
pengawasan
rekam medis,
padahal rekam
medis sangat
penting
Pemeriksaan
fisik merupakan
item yang harus
diisi juga namun
karna
beban
kerja
yang
terlalu
tinggi
sering
terlupakan.
Diisi sesuai
dengan kondisi
pasien tapi
kadang tidak
terlalu detail
karena waktu
yang tidak
cukup
Untuk
pemeriksaan fisik
ini agar pasien
diberikan
pengobatan yang
tepat. Selain itu
agar mengetahui
kondisi fisik
pasien karna
mempengaruhi
kesembuhan
pasien
Untuk mengetahui
bagaimana kondisi
pasien karna tubuh
pasien itu berubahubah . dan ini
penting di isi untuk
menunjang
diagnosa pasien.
Jika masih ada di
temukan tidak
lengkap terletak
pada pengawasan
dan ketegasan dari
rumah sakit padahal
rekam medis itu
penting.
Universitas Sumatera Utara
147
Diagnosa
Ya kalau item
diagnosa ini
seharusnya
tidak boleh
tidak terisi, ini
disebabkan
pasien saya
terlalu banyak
sementara
waktu tidak
banyak lagi
untuk pasien
yang lain.
Belum lagi
pasien di poli
menunggu saya,
dan berkas
rekam medis
pun sudah
terdistribusi ke
bagian
lain.Biasanya
saat diruangan
saya diingatkan
dan kalau saya
memiliki waktu
banyak saya isi
atau langsung
membawa
Ketidakterisian
di item
diagnosa tidak
sering, ya
mungkin ada
beberapa status
pasien yang
tidak terisi
bagian
diagnosa
karena pasien
saat sekarang
sangat
meningkat dan
harus
memberikan
pelayanan ke
pasien yang
lain , dokter
masih
menunggu
hasil
pemeriksaan
laboratorium
untuk lebih
memastikan
diagnosis yang
lebih spesifik.
Diagnosa ini
penting untuk di
catat , tetapi jika
ada yang tidak
di isi mungkin
terlewatkan
karena pasien
yang lain sudah
menunggu.
Kalau saya tidak
cepat nanti
pasien gelisah
dan protes
biasanya.Jadi ya
saya harus
mengejar pasien.
Ya saya
mengisinya,
karena diagnosa
ini penting,
kalau di
temukan tidak
terisi ya karena
kesibukan , dan
lebih baik
dokter, perawat,
petugas
kesehatan lainya
lebih bisa
bekerja sama
dalam
mengisinya.
Iya saya
mengisinya kok,
kalau masih ada
yang tidak terisi
berarti tidak
sengaja
terewatkan,
karena ingin
memberikan
pelayanan yang
cepat jadi tidak
punya waktu
banyak lagi
Ya item diagnosa
sangat lah penting,
saya berusaha
mengisinya , jika di
temukan kosong
mungkin itu karna
kesibukan jadinya
tidak sempat
mengisinya lagi
Universitas Sumatera Utara
148
pulang.
Catatan
pengobatan
Persetujuan
tindakan
Untuk
mengetahui
tindakan
pengobatan apa
yang diberikan
kepada pasien
dan apa yang
selanjutnya
dilakukan.kalau
tidak terisi ya
biasa waktu
yang tidak
cukup, setelah
saya member
pelayanan nanti
saya isi , kadang
perawat
mengingatkan
saya untuk
melengkapinya
saat visit
Ya wajib dan
harus di isi,
Informed
consent
dilakukan
karena dokter
Ya harus diisi
item
pengobatan ini
agar ada bukti
yang jelas jika
kemudian hari
ada sesuatu
pada pasein
sehingga bisa
terhindar dari
hal-hal yang
tidak
diinginkan.
Ya saya mengisi
catatan
pengobatan.
Cuma harus ada
pengingatan
kembali oleh
perawat ruangan
supaya item ini
terisi lengkap.
Terkadang
terlupakan
dengan saya
Tentu diisi
agar segera
melakukan
tindakan, dan
tidak adanya
tuntutan dalam
Ya harus diisi,
agar
menghindari
terjadinya
tuntutan di
kemudian hari
Ya harus di isi
item pengobatan
agar bukti yang
jelas jika
kemudian hari
ada sesuatu
terjadi pada
pasien sehingga
terhindar dari
tuntutan
malpraktik
Pengisian catatan
dalam pengobatan
ini dibutuhkan
untuk mengetahui
obat-obat apa saja
yang telah
diberikan dan
tindakan kita
untuk mengetahui
tindakan
pengobatan, jadi
harus di is
Ya mengisi catatan
pengobatan karena
saya tahu jelas
manfaat dan
kegunaannya. Dan
ini masih
membutuhkan
teguran oleh
petugas yang lain
terkadang tidak
sengaja
terlewatkan.
Tentu harus diisi
, jika tidak diisi
dokter tidak bisa
melakukan
tindakan
Ya harus di isi
tentunya, karena
itu untuk
melakukan suatu
tindakan kepada
pasien
Memang harus
diisi,agar tidak ada
tuntutan dalam
penanganan medis
di kemudiaan
harinya.
Universitas Sumatera Utara
149
Catatan
Observasi
Klinis
tidak bisa
melakukan
tindakan
sebelum adanya
persetujuan dari
pasien. Agar
tidak ada
tuntutan di
kemudian hari.
penangan
medis nantinya
kalau terjadi halhal yang tidak
diinginkan
Saya selalu
mengisinya,
tidak terisi itu
terkadang
dikarenakan
banyaknya yang
mau diisi jadi
perawat yang
membantu
untuk
mengisinya. Ya
karena mengejar
pasien yang lain
jadi saya
terburu-buru.
Jadi yang
penting-penting
saja yang diisi
Iya saya
mengisinya
jika waktu
saya ada, kalau
tidak perawat
yang isi. Ini
berguna untuk
melihat
perkembangan
penyakit pada
pasien.
Ya saya cukup
capek juga
terkadang kalau
mengisi semua
item-item
makanya ada
yang terlupakan
mengisinya.
Dan biasanya
nanti saya bawa
pulang rekam
medis jika tidak
terisi oleh saya.
Ya ini memang
tanggung jawab
dokter tapi harus
meningkatkan
kerja sama
dengan tenaga
kesehatan lain,
waktu saya
sangat terbatas
karena dokter
dirumah sakit ini
tidak terlalu
banyak.
Iya ini saya isi
jika tidak
terlupakan.
Seharusnya juga
ada diingatkan
perawat kalau
masalah tidak
terisi pada
perkembangan
penyakit pasien.
Kemungkinan
lebih
kedisiplinannya
yang masih
kurang dan juga
belum adanya
sanksi diberikan
selama ini.
Saya mengisinya,
supaya mengetahui
perkembangan
penyakit pasien.
Saya selalu
berusaha
mengisinya kalau
masih ada yang
tidak terisi
mungking
terlewatkan oleh
saya walaupun ya
kadang dibantu
oleh perawat.
Universitas Sumatera Utara
150
Ringkasan
pulang
Biasanya pasien
pulang atau
meninggal saya
tidak berada di
rumah sakit,
apalagi pasien
pulang pada
malam hari
tentu saya tidak
bisa
mengisinya.
Kalau tidak
terisi biasanya
tidak punya
waktu, karena
saya juga
mengejar di
rumah sakit
lainya jadi
saya bawa
pulang saja
rekam
medisnya.
Kalau saya isi
saat itu juga
tidak bisa di
buru-buru masih
banyak pasien
yang menunggu.
Dokter disini
juga tidak terlalu
banyak
Ya saya selalu
berusaha
mengisinya.
Kalau tidak
terisi kadang
saya tidak punya
banyak waktu
mengisinya.
Nanti kalau ada
waktu biasanya
saya diingatkan
perawat
Saya
mengusahakan
selalu
mengisinya, tapi
kalau pasien
pulang paksa atau
atas permintaan
sendiri ya
kemungkinang
tidak terisi
Biasanya ringkasan
masuk saja yang
diisi, ringkasan
keluar sering tidak
diisi karena saat
keluar saya tidak
berada di rumah
sakit.
Mengisi item ini
perlu waktu yang
lama jadi hanya
beberapa bagian aja
yang diisi.
Nama dan
Tanda
tangan
dokter
Nama dan tanda
tangan sangat
penting agar
bisa mengetahui
dokter siapa
yang
bertanggung
jawab atas
pasien tersebut.
Kalau
terlupakan nanti
terkadangkadang saya
diingatkan
Ya diisi ,
kadang tidak
terisi ketika
saat setelah
melakukan
tindakan, kalau
kembali lagi ke
saya ya nanti
saya tulis kalau
tidak sibuk
atau membawa
pulang berkas
rekam
medisnya.
Tanda tangan
saja yang
penting. Kalau
nama nanti
perawat yang
mengisinya.
Kalau saya lupa
saya diingatkan ,
kalau tidak
berarti tetep
kosong.di
lembar
sebelumnya juga
sudah ada
Tidak, terlalu
banyak yang
ditanda tangani,
bagian yang
penting-penting
saja seperti
lembar
persetujuan
tindakan untuk
pasien bedah.
Seharusnya
dokter semua
punya stempel
nama sehingga
Iya saya mengisi
kalau tanda
tangan . kalau
nama jika
terlewatkan
biasanya perawat
yang membantu
untuk
mengisinya, tapi
saya
mengusahakan
kok.
Saya mengisi nama
dan tanda tangan
karna sangat
penting agar
mengetahui dokter
yang bertanggung
jawab sama pasien,
wajib diisi dengan
SOP yang sedang
berlaku. Namun
mungkin kurang
menjalankannya
karena setiap dokter
beda-beda, ada
Universitas Sumatera Utara
151
perawat. Kalau
masalah nama
nanti petugas
kesehatan lainya
mengisinya .
saya tidak
punya banyak
waktu.
Manfaat
rekam
medis
Ya tahu, untuk
mengetahui
bagaimana
riwayat
penyakit pasien,
melakukan
tindakan
terhadap pasien
agar
memudahkan
pendataan saat
pelaporan.
Mencatat data
penting
tentang pasien
ya sebenarnya
unsur legalitas
yang paling
penting ya kan
dibuat.
tidak ada
kelupaan untuk
mengisi item ini.
kalau
manfaatnya
yaah, tanda
bukti rawatan
pasien yang
akan berguna
nantinya ketika
ada suatu
masalah rekam
medis bisa
dilihat.
Ya manfaatnya
tentu saja untuk
catatan bagi
dokter dan
paramedis untuk
mengenal
identitas pasien,
riwayat
perjalanan
pasien.
yang
mematuhi/melaksan
akan tindakan
sesuai SOP. dan
belum ada sanksi
yang tegas
Rekam medis itu
tindakan yang
ditulis untuk
melakukan
tindakan untuk
penyakit pasien
dan mengetahui
perkembanganya.
Sebagai bukti
tertulis saat meriksa
pasien karena saya
tidak bisa ingat
secara detail , jadi
harus diisi secara
lengkap
Universitas Sumatera Utara
152
Rekam
Medis
Sebagai
Informasi
Meningkatk
an Mutu
Iya akan
Ya mutu
meningkatkan
dirumah sakit
kualitas di
ya pastinya.
rumah sakit
tentunya rekam
medis itu. Mutu
rumah sakit
terletak pada
tertibnya
administrasi
seperti berkas
rekam medis.
memang harus
butu
pengawasan
yang lebih tegas
terhadap rekam
medis ini.
Karena berkas
rekam medis
salah satu upaya
meningkatkan
kualitas di suatu
rumah sakit.
Iya setahu saya
ya pasti
meningkatkan
mutu karena
rekam medis ini
kan sangat
penting
Iya. Rekam
medis tentu
memberikan
kualitas yang
baik untuk
rumah sakit ini
Iya bisa jadi
begitu. Kualitas
suatu rumah sakit
akan terlihat
dengan
kelengkapan
rekam medis
Ya bisa jadi. karena
rekam medis ini
merupakan
informasi yang
harus akurat,
terpecaya.
Universitas Sumatera Utara
153
Beban
Kerja
berdasarkan
Aspek Fisik
Dalam
perharinya yaah
banyak
semenjak BPJS
ini,apalagi saya
sendiri dalam
menangani
pasien saat ini
dan belum lagi
pasien yang di
poli.
Seharusnya
tenaga
kesehatan harus
di tambah lagi.
Beban
Jam kerja saya
Kerja
untuk di rumah
berdasarkan sakit ini tidak
Aspek
lebih dari 8 jam
Waktu
biasanya.
Kerja
Setelah visite,
saya juga harus
mengejar pasien
yang di poli
sudah mngantri
lama dan
kemudian di
rumah sakit
swasta sudah
Ya pasien
terlalu banyak
dan tidak
terdapat
kesesuaian
banyaknya
petugas
kesehatan.
Cukup banyak
karena saya juga
tidak melayani
rawat inap saja
melainkan poli
juga harus saya
kejar.
Kalau masalah
pasien menurut
saya sangat
banyak sehingga
saya lebih fokus
dengan pasien
Iya jumlah pasien
saat ini menurut
saya terlalu
banyak jadi
mungkin itu yang
membuat petugas
kesehatan tidak
terlalu
memperhatikan
rekam medis,
karena lebih
fokus ke pasien
Iya kalo dilihat dari
jumlah pasien
dalam perharinya
yaah banyak yah.
Jadi kadang itu jadi
beban juga karena
saya harus
melayani pasien.
Dan kemungkinan
kekurangan tenaga
kesehatan yah.
Oh kalau jam
kerja saya
khusus
dirumah sakit
ini paling lama
6 jam. Saya
juga bekerja di
rumah sakit
swasta dan
juga klinik
pribadi juga
Ya. Jam kerja
saya di sini
sekitar 7 jam
biasanya. Dari
sini saya
langsung ke
klinik saya
biasanya. Dan
juga ke rumah
sakit swasta.
Jam kerja saya
tidak saat ini
tidak lebih dari
8 jam untuk
dirumah sakit ini
yah. Saya juga
bekerja dirumah
sakit swasta dan
klinik saya
sendiri.
Oh kalau itu jam
kerja saya sekitar
5 jam paling
lama. Ya menurut
saya tidak terlalu
berlebihan lah ya.
Pasien di rawat
inap cukup
banyak, belum
lagi di poli. Saat
ini cuma hanya
saya dokter
spesialis syaraf.
Setelah dari
Iya selama ini jam
kerja saya dalam
perharinya tidak
lebih dari 8 jam
terkhusus rumah
sakit ini ya.
Universitas Sumatera Utara
154
memanggil
saya.
rumah sakit ini
saya ke rumah
sakit swasta lagi.
Komunikasi
Interperson
al Antara
Perawat dan
Dokter
Iya saya sering
diingatkan jika
ada tidak
lengkap tapi itu
tergantung
kesibukan
masing-masing
ya. Terkadang
ya masih saja
lupa untuk
melengkapinya
Kalau masalah
di ingatkan itu
sih ada
dilakukan oleh
kepala ruangan
dan membawa
rekam medis
itu kembali ke
saya.
Ada..saat saya
sedang sibuk itu
biasanya mereka
ya
mengingatkan
Oh... masalah
itu yah. Ada sih.
Tapi tidak
terlalu sering
karena perawat
juga membantu
untuk
mengisinya.
Iya ada tapi tidak
semua perawat
atau kepala
ruangan.
Mungkin mereka
juga sibuk dengan
pekerjaan yang
lain. Ya mungkin
butuh
meningkatkan
kerja sama lagi
dalam hal ini agar
dokter tidak lupa.
Monitoring
dalam
Penyelengg
araan
Rekam
Medis
Dalam tahun ini
ada evaluasi ,
nah disitu
dibahas sedikit
mengenai
kelengkapan
rekam
medis.Namun
masih kurang
ketat juga
pengawasannya
Setau saya
sejauh ini tidak
ada pihak
manajemen
rumah sakit
yang
melakukan
pengawasan
secara
langsung
terhadap
Seingat dan
setau saya
belum pernah
kebijakan
khusus
mengenai
monitoring
dalam
pengelolaan
rekam medis.
Sejauh ini belum
ada lagi ya setau
saya. Mungkin
hanya saat rapat
dibahas sedikit.
Setau saya dalam
tahun ini baru
membahas
ketidaklengkapan
rekam medis
namun hanya
sekedar
diingatkan saja
Iya ada kok, tapi
mungkin
terlewatkan dalam
mengisinya saat itu,
kadang saya bawa
pulang. Dan
mereka
mengembalikan ke
saya jika ada yang
tidak lengkap. dan
perawat juga
membantu dalam
pengisian rekam
medis.
Sejauh ini ngga ada
pengecekan yang
dilakukan,palingan
nanti hanya petugas
yang melihat
kembali jika tidak
lengkap
Universitas Sumatera Utara
155
dalam hal ini
kelengkapan
rekam medis
Universitas Sumatera Utara
156
Pertanyaan
Apakah ibu mengetahui apa manfaat rekam
medis ?
Informan 9
Berisikan data pasien, tindakan yang dilakukan , bisa mengambil
kebijakan , diolah menghitung BOR,LOS, TOI,BTO, berkas
yang berisikan catatan pasien , riwayat perjalanan pasien.
Jika ada banyak waktu biasanya mengecek ulang setiap rekam
medis yang dikembalikan keruangan jika tidak lengkap tentunya
akan dikembalikam ke ruangannya lagi. Nanti petugas kesehatan
yang diruang inap akan jemput berkas setelah diberitahu.
Pengembalian rekam medis yang sudah diisi kembali ke ruang
rekam medis biasanya lebih dari dua hari.
Apakah
pernah
ibu
mengingatkan Mengingatkan selalu. Ketika rapat kepala ruangannya di beri
dokter,perawat dalam pengisian rekam medis?
arahan tentang kelengkapan rekam medis. Terkadang sudah
diingatkan masih terdapat juga ketidaklengkapan berkas rekam
medis. sebaiknya harus lebih optimal dalam hal ini.
Apakah ibu pada saat mengelolah ada Kalau masalah itu jarang dilakukan.
menanyakan kepada dokter ?
Apakah setelah ibu menemukan adanya Jika ditemukan tidak lengkap, biasanya dilaporkan di rapat
ketidaklengkapan , lalu melaporkan hasil triwulan. namun tidak juga ada perubahan selama ini terhadap
temuan ibu?
tenaga kesehatan.
Apakah tugas ibu dalam pengelolaan rekam
medis ditemukan tidak lengkap?
Sepengetahuan ibu adakah kebijakan yang Sejauh ini masih belum ada. Sebaiknya harus dilakukan
dibuat oleh pihak manajemen rumah sakit sosialisasi tehadap petugas yang terkait dengan rekam medis
Universitas Sumatera Utara
157
Matriks
Hasil
Wawanc
ara
dalam penyelenggaraan pengisian rekam medis? sehingga memberikan pengetahuan atau megingatkan kembali.
Kelemahannya
nanti terlihat
saat
akreditasi
yang akan
mengurangi nilai pada rumah sakitnya.
Mendalam
Universitas Sumatera Utara
158
Matriks HasilWawancara Mendalam
Pertanyaan
Informan 10
Apakah yang dilakukan pihak manajemen jika
Rekam medis jika tidak lengkap akan dikembalikan dan
pengisian rekam medis pasien rawat inap tidak diisi
dilengkapi.
dengan lengkap?
Apakah ada dilakukan monitoring terhadap pengisian Monitoring dalam penyelenggaraan rekam medis ini
rekam medis?
tidak ada secara tertentu, sesuai kebutuhan saja.
Apakah ada dilakukan sosialisasi ataupun pelatihan Sosialisasi hanya dilakukan ketika ada perubahan
dalam penyelenggaraan rekam medis?
mengenai hal ini. Saat ini mengupayakan pelatihan
terhadap tenaga kesehatan
Bagaimana upaya yang dilakukan untuk memperbaiki Pihak managemen mengupayakan memperbaiki sistem
bentuk dan cara pengelolaan rekam medis?
dan formatnya.
Bagaimana kebijakan manajamen rumah sakit yang Mengusahakan untuk meningkatkan kinerja dokter,
dilakukan
selama
ini
sebagai
upaya
untuk perawat dan tenaga kesehatan lainya dalam rapat rutin
mengingatkan kelengkapan rekam medis?
sebagai bentuk pembinaan, evaluasi dengan memotivasi
kembali untuk melengkapi berkas rekam medis.
Apakah ada sanksi tegas terhadap petugas kesehatan
Sejauh ini tidak ada sanksi yang khusus terhadap tidak
jika ditemukannya ketidaklengkapan berkas rekam
lengkapnya reka medis namun nanti akan tidak
medis?
terbayarnya jasa pelayanan pada BPJS
Universitas Sumatera Utara
159
Lembar Pengisian Kelengkpan Berkas Rekam Medis Rawat Inap di Rumah
Sakit Umum Daerah Bangkinang
No
1
Item Sesuai Permenkes 269
Tahun 2008
Tanggal Masuk
2
Waktu Masuk
3
Anamnase
4
Pemeriksaan Fisik
5
Diagnosa
6
Pengobatan/Tindakan
7
Persetujuan Tindakan
8
Catatan Observasi
9
Ringkasan Pulang
10
Nama dan Tanda Tangan
Beri tanda centang
Lengkap
Tidak Lengkap
pada kolom pengisian lengkap atau tidak lengkap
Dokumentasi Berkas Rekam Medis Rawat Inap di RSUD Bngkinang
Gambar 1. Ruangan Rekam Medis
Universitas Sumatera Utara