Hubungan Kadar Nitric Oxide Serum Pasien Psoriasis Vulgaris dengan Skor Psoriasis Area and Severity Index

  LAMPIRAN 1

NASKAH PENJELASAN KEPADA PASIEN / ORANG TUA / KELUARGA

PASIEN

  Selamat pagi/siang.

  Perkenalkan nama saya dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

  Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul “ Hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor

  Psoriasis Area and Severity Index”.

  Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hubungan kadar nitric oxide serum pasien psoriasis vulgaris dengan skor Psoriasis Area and Severity Index. Nitric

  

oxide merupakan suatu mediator biologis (perantara) yang penting dengan peran

  fisiologi dan patologi pada hampir semua sistem organ. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk mengevaluasi pengaruh kadar nitric oxide dalam serum terhadap skor Psoriasis Area and Severity Index, sehingga bermanfaat dalam tujuan pengobatan atau mengurangi keparahan penyakit pada masa mendatang. Psoriasis vulgaris adalah penyakit peradangan pada kulit kronis (penyakit yang diderita sudah cukup lama / menahun) dengan kelainan kulit yang khas berupa bercak berwarna merah yang menebal pada kulit dan berbatas tegas dengan sisik – sisik putih pada permukaannya, umumnya mengenai anggota gerak, khususnya siku dan lutut, skalp, punggung bawah, bokong dan genital Banyak faktor yang dapat menyebabkan terjadinya psoriasis, dan hingga saat ini masih terdapat perbedaan pendapat tentang “adakah hubungan antara kadar nitric oxide serum dengan keparahan psoriasis vulgaris?”. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap. Kemudian saya akan melakukan pemeriksaan badan untuk menilai derajat keparahan psoriasis, serta dilakukan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Efek samping yang mungkin terjadi seperti nyeri, eritema, dan edema yang bersifat sementara, sehinga tidak memerlukan pengobatan.

  Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal, nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di 08126594427 atau di alamat : Jl. Binjai Km. 13,6 No. 20, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya. Pengambilan darah akan dilakukan oleh petugas Laboratorium Klinik Prodia Medan dan darah yang telah diambil selanjutnya akan dibawa ke Laboratorium Klinik Prodia Pusat Jakarta untuk dilakukan pemeriksaan kadar nitric oxide serum. Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin. Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/ Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya. Terima kasih.

  Peneliti (dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo)

  LAMPIRAN 2

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

  Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : …………………………………………………………………………… Alamat : ………………………………………………………………..………….. selaku orang tua/keluarga dari* : Nama : …………………………………………………………………………… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan Umur : …………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………

dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai

prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan

persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

  Medan, 2014 Dokter pemeriksa Yang menyetujui (dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo) ( )

• * coret yang tidak perlu

  LAMPIRAN 3

STATUS PENELITIAN

  5. Budha Pendidikan :

  2. Belum menikah Keluhan utama :

  1. Sudah menikah

  4. Tidak bekerja Status pernikahan :

  3. Wiraswasta

  2. Pegawai swasta

  1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri

  5. Perguruan tinggi Pekerjaan :

  4. SMA / sederajat

  3. SMP / sederajat

  2. SD / sederajat

  1. Belum sekolah

  4. Hindu

  Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik : Nama :

  2. Kristen Protestan 3. Kristen Katolik

  1. Islam

  6. Lainnya Agama :

  5. Tionghoa

  4. Minangkabau

  3. Melayu

  2. Jawa

  1. Batak

  2. Perempuan Bangsa/Suku :

  1. Laki-laki

  Alamat : Telp. : Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) : Jenis kelamin :

  IDENTITAS

  ANAMNESIS

  Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit keluarga : Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat pemakaian obat :

PEMERIKSAAN FISIK

  Status generalisata Keadaan umum :

• Kesadaran :
• Gizi :
• Tekanan darah :
• Frekuensi nadi

  :

• Suhu :
• Frekuensi pernafasan : Keadaan Spesifik :
• Kepala :
• Leher :
• Toraks :
• Abdomen :
• Genitalia :
• Ekstremitas :
• Pemeriksaan Skor PASI Status dermatologis _o

  Presentasi klinis lesi :  Eritema :  Indurasi :  Skuama : _o

  Luas area yang terkena: _o Total Skor PASI :

• Pemeriksaan lain :
• Tanda auspitz :
• Fenomena tetesan lilin :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

  Pemeriksaan kadar nitric oxide dalam serum

• Nilai :

  DIAGNOSIS BANDING : DIAGNOSIS KERJA

  :

  PENATALAKSANAAN : PROGNOSIS

• Quo ad vitam :

  :

• Quo ad functionam
• Quo ad sanactionam :

  Lampiran 4 Lembar Penilaian Psoriasis Area and Severity Index (PASI)

Nama pasien : Tanggal: No. Rekam Medis:

  Skor lesi Eritema (E) Tidak Ringan Sedang Berat Sangat ada berat

  Indurasi (I) Skuama (S) Skor

  1

  2

  3

  4 Skor area

Area 1-9% 10-29% 30-49% 50-69% 70-89% 90-100%

Skor

  1

  2

  

3

  4

  5

  6 Skor lesi Kepala Badan Ekstremitas Ekstremitas (a) (b) Atas (c) Bawah (d) Eritema (E) Indurasi (I) Skuama (S) Jlh: E+I+S % area yg terkena Skor area Subtotal: Jlh x skor area Area tubuh : subtotal x ........ x 0.1 x 0.3 x 0.2 x 0.4 Total a b c d

  Skor PASI = a + b + c + d =

  Lampiran 5

  Lampiran 6 Data Penelitian Jenis Nilai NO No Inisial Umur Kelamin skor PASI (μΜol/L)

  1 RK

  63 P 2,7

  6

  2 RS

  23 P 5,2 14,7

  3 SA

  19 P 4,9 14,6

  4 ES

  57 P 6 13,8

  5 EAN

  29 P 2 4,4

  6 RBP

  54 P 7,1 33,3

  7 MTEL

  40 L 3,1 10,2

  8 Y

  45 P 2 6,9

  9 AHH

  46 L 3,8 17,8

  10 AWK

  24 P 2,5 3,2

  11 HH

  37 L 2,5 10,4

  12 NA

  63 P 3,5 7,8

  13 R

  38 P 2 4,5

  14 LCS

  18 P 2 2,6

  15 FP

  65 L 9,2 21,6

  16 S

  34 L 5,9

  19

  17 MHL

  35 L 2,8

  12

  18 YL

  45 P 4,4 13,5

  Lampiran 7 Hail Uji Statistik Jenis Kelamin Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid Laki-laki 6 33,3 33,3 33,3 Perempuan 12 66,7 66,7 100,0 Total 18 100,0 100,0

  Kel_Usia Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid 2 11,1 11,1 11,1 ≤ 20 tahun 21 - 30 tahun 3 16,7 16,7 27,8 31 - 40 tahun

  5 27,8 27,8 55,6 41 -50 tahun 3 16,7 16,7 72,2 51 - 60 tahun 2 11,1 11,1 83,3 61 - 70 tahun 3 16,7 16,7 100,0 Total

  18 100,0 100,0 Descriptive Statistics

  Mean Std. Deviation N 3,978 2,0493

  18 Nilai NO (μmol/L) skor PASI 12,017 7,7204

  18 Correlations _** Nilai NO skor PASI (μmol/L) Nilai NO Pearson Correlation

  1 ,834 (μmol/L) Sig. (2-tailed) ,000 _** N

  18

  18 skor PASI Pearson Correlation ,834

  1 Sig. (2-tailed) ,000 N

  18

  18 **. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

  One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test Nilai NO skor PASI N _a,b

  18

  18 Normal Parameters Mean 3,978 12,017 Std. Deviation 2,0493 7,7204 Most Extreme Differences Absolute ,167 ,142 Positive ,166 ,142

  Negative -,167 -,111 Kolmogorov-Smirnov Z ,710 ,602 Asymp. Sig. (2-tailed) ,695 ,862 a. Test distribution is Normal.

  b. Calculated from data.

  

Model Summary

Model

  Change Statistics R Adjusted Std. Error of the R Square R Square R Square Estimate Change F Change df1 df2 Sig. F Change _a 1 ,834 ,695 ,676 4,3961 ,695 36,431

  1 16 ,000

  a. Predictors: (Constant), Nilai NO _a Coefficients

  Model Standardized Unstandardized Coefficients Coefficients

  B Std. Error Beta t Sig. 1 (Constant) -,475 2,315 -,205 ,840 Nilai NO 3,140 ,520 ,834 6,036 ,000 a. Dependent Variable: skor PASI

  Model Summary and Parameter Estimates Dependent Variable:skor PASI Equation Model Summary Parameter Estimates _{dimensi Linear ,695 36,431} R Square F df1 df2 Sig. Constant b1 _on1

  1 16 ,000 -,475 3,140 The independent variable is Nilai NO.

  Lampiran 8 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. DATA PRIBADI

  1. Nama : dr. Wahyuni Widiyanti Suhoyo

  2. Tempat / Tanggal Lahir : Medan, 23 Februari 1981

  3. Agama : Islam

  4. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

  5. Alamat : Jl. Binjai km. 13,6 No. 20

  6. Telp / HP : 08126594427

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

  1. 1987 – 1993 : SD Negeri No 064984 Medan 2. 1993 – 1996 : SMP Swasta Tunas Kartika - 2 Medan 3. 1996 – 1999 : Madrasah Aliyah Negeri 1 Medan 4. 1999 – 2006 : Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sumatera Utara 5. 2008 – sekarang : PPDS Ilmu Kes. Kulit dan Kelamin Fak. Kedokteran USU

III. KEANGGOTAAN PROFESI

  1. 2007 – sekarang : Anggota IDI cabang Medan 2. 2008 – sekarang : Anggota Muda PERDOSKI cabang Medan