Kajian Klinis Persembuhan Kerusakan Segmental Tulang Domba dengan Implan Biphasic Calcium Phospate
KAJIAN KLINIS PERSEMBUHAN KERUSAKAN SEGMENTAL
TULANG DOMBA DENGAN IMPLAN BIPHASIC CALCIUM PHOSPATE
INNEKE FHARANTYKA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2014
PERNYATAAN MENGENAI SKRIPSI DAN
SUMBER INFORMASI SERTA PELIMPAHAN HAK CIPTA*
Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi berjudul Kajian Klinis
Persembuhan Kerusakan Segmental Tulang Domba dengan Implan Biphasic
Calcium Phospate adalah benar karya saya dengan arahan dari komisi pembimbing
dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada perguruan tinggi manapun.
Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun
tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan
dalam Daftar Pustaka di bagian akhir skripsi ini.
Dengan ini saya melimpahkan hak cipta dari karya tulis saya kepada Institut
Pertanian Bogor.
Bogor, September 2014
Inneke Fharantyka
NIM B04100186
ABSTRAK
INNEKE FHARANTYKA. Kajian Klinis Persembuhan Kerusakan Segmental
Tulang Domba dengan Implan Biphasic Calcium Phospate oleh GUNANTI dan
RIKI SISWANDI.
Penelitian ini mengevaluasi secara klinis implan tulang biphasic calcium
phospate (BCP) yang ditanamkan pada domba lokal sebagai model hewan.
Parameter klinis yang diamati berupa pertumbuhan bobot badan, suhu tubuh,
frekuensi napas, frekuensi denyut jantung, diameter kaki, panjang luka dan dimensi
kalus. Penelitian menggunakan 6 ekor domba yang sehat secara klinis. Domba
dibagi menjadi dua kelompok. Masing-masing kelompok menerima implan tulang
dengan kombinasi hidroksiapatit (HAp) dan β-trikalsium fosfat (β-TKF) yang
berbeda. Kelompok pertama sebanyak 3 ekor domba menerima implan BCP I (HAp
(70):β-TKF (30)) dan kelompok kedua sebanyak 3 ekor domba menerima implan
BCP II (HAp (60):β-TKF (40)). Kerusakan segmental tulang dibuat di bawah
prosedur bedah aseptik, dengan membuat lubang di sisi medial dextra dan sinistra
pada 1/3 proximal tulang tibia sebesar 6 mm. Masing-masing domba menerima
implan pada os tibia dextra sedangkan os tibia sinistra sebagai kontrol positif.
Pengamatan dilakukan pada saat sebelum dan sesudah operasi, hari ke-1, hari ke-3,
hari ke-7 dan hari ke-30 sesudah operasi. Dari penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa material implan tidak berpengaruh secara klinis walaupun implan dapat
ditoleransi oleh tubuh. Namun begitu, kedua implan tersebut juga tidak
mempercepat proses persembuhan tulang.
Kata kunci: β-trikalsium fosfat, biphasic calcium phosphate, domba lokal,
hidroksiapatit, pemeriksaan fisik
ABSTRACT
INNEKE FHARANTYKA. Clinical Evaluation of Bone Defect Recovery Treated
with Biphasic Calcium Phosphate Bone Graft in Lamb. Supervised by GUNANTI
and RIKI SISWANDI.
The study was conducted to examine the clinical evaluation of implanted
bone subtitution materials biphasic calcium phosphate (BCP) in domestic lamb as
animal model. Observed clinical parameters were body temperature, heart rate,
respiratory rate, diameter of feet, the length of injury and dimension of callus. Six
healthy lambs were divided into two groups. Each group received different bone
graft combination of hydroxyapatite (HAp) and β-tricalcium phospate (β-TCP). The
first group received BCP I implants (HAp (70):β-TCP (30)) and the second received
BCP II implants (HAp (60):β-TCP (40)). Segmented bone defect were created
under aseptic surgery vacating 6 mm in diameter bone hole with orthopaedic drill
in 1/3 proximal of medial tibia dextra and sinistra. Bone graft were implanted in the
right of tibia. As healing control bone defect were also created in the left tibia
without receiving any bonegraft. Observations were carried out by physical
examination of before and after surgery, 1st day, 3rd day, 7th day and 30th day after
surgery. We concluded that implanted materials were not clinically affected and
therefore tolerated by the body. Both of implant material did not accelerate bone
healing process.
Keywords : β-tricalcium phosphate, biphasic calcium phosphate, clinical
examination, domestic lamb, hydroxyapatite
KAJIAN KLINIS PERSEMBUHAN KERUSAKAN SEGMENTAL
TULANG DOMBA DENGAN IMPLAN BIPHASIC CALCIUM PHOSPATE
INNEKE FHARANTYKA
Skripsi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kedokteran Hewan pada
Fakultas Kedokteran Hewan
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2014
Judul Skripsi : Kajian Klinis Persembuhan Kerusakan Segmental Tulang Domba
dengan Implan Biphasic Calcium Phospate
Nama
: Inneke Fharantyka
NIM
: B04100186
Disetujui oleh
Dr Drh Gunanti, MS
Pembimbing I
Drh Riki Siswandi, MSi
Pembimbing II
Diketahui oleh
Drh Agus Setiyono, MS, PhD, APVet (K)
Wakil Dekan
Tanggal Lulus:
PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah subhanahu wa ta’ala atas
segala karunia-Nya sehingga skripsi ini berhasil diselesaikan. Penelitian ini dimulai
bulan Juli hingga November 2013 dengan judul Kajian Klinis Persembuhan
Kerusakan Segmental Tulang Domba dengan Implan Biphasic Calcium Phospate.
Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini tidak akan dapat terselesaikan
dengan baik tanpa bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu, penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Keluarga tercinta: Ayahanda (Franky Firmansyah) dan Ibunda (Ita
Yuniasmita) tercinta, yang senantiasa mencurahkan segala kasih sayang
dan cintanya kepada penulis dengan selalu mendidik, mendoakan,
mendukung dan menasehati penulis. Tak lupa pula terimakasih kepada
adik-adikku tersayang Excell, Gallant, dan Zalky yang selalu
menghadirkan keceriaan dan semangat, serta keluarga besar tercinta yang
tak bisa disebutkan satu persatu yang senantiasa mendukung penulis
sehingga penulis dapat menyelesaikan studi di FKH IPB.
2. Dr Drh Hj Gunanti, MS dan Drh Riki Siswandi, MSi selaku pembimbing
skripsi atas ilmu, keterampilan, nasihat, saran, kritik, perhatian dan
kesabarannya dalam membimbing penulis.
3. Dr Ir Kiagus Dahlan, MSc (Dept. Fisika FMIPA IPB) atas kerjasamanya
dalam pembuatan implan tulang dalam penelitian ini.
4. Drh H Isdoni, MBiomed selaku dosen pembimbing akademik atas nasihat
dan semangat yang telah diberikan.
5. Seluruh staf Divisi Bedah dan Radiologi Departemen Klinik, Reproduksi
dan Patologi FKH IPB: Pak Katim dan Pak Engkos yang telah membantu
penulis selama penelitian
6. Teman-teman seperjuangan dalam penelitian (Zulfi, Tiwa, Amel, Nilam,
Mba Aisyah, Jodie, Luthfi, Eko, dan Tri) atas kerjasama, dukungan,
semangat dan kebersamaannya selama penelitian berlangsung.
7. Sahabat-sahabatku Tybeecale (Ajeng, Shelli dan Naning) yang selalu
memberikan motivasi, semangat dan doa untuk penulis.
8. Sahabat-sahabat kampusku Hafiizha, Agits, Nyunyu, Pure, Jodie, dan
Hanief yang senantiasa hadir dalam suka maupun duka terutama saat
proses penyelesaian tugas akhir ini berlangsung
9. Penghuni Az-Zukhruf atas keceriaannya dan semangat yang telah
diberikan.
10. Serta seluruh pihak yang telah mendukung penulisan skripsi ini yang tak
bisa disebutkan satu-persatu namanya. Semoga karya ilmiah ini
bermanfaat.
Bogor, September 2014
Inneke Fharantyka
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
vi
DAFTAR GAMBAR
vi
DAFTAR LAMPIRAN
vi
PENDAHULUAN
1
Latar Belakang
1
Tujuan Penelitian
2
Manfaat Penelitian
2
TINJAUAN PUSTAKA
2
Implan Tulang
2
Material Implan Hidroksiapatit, β-Trikalsium Fosfat, Biphasic Calcium
Phospate
3
METODE
4
Tempat dan Waktu Penelitian
4
Bahan
4
Alat
4
Prosedur Penelitian
4
Prosedur Analisis Data
6
HASIL DAN PEMBAHASAN
6
Bobot Badan
6
Suhu Tubuh
7
Frekuensi Denyut Jantung
7
Frekuensi Napas
8
Panjang Luka Kaki
9
Diameter Kaki
10
Dimensi kalus
10
a. Inspeksi dan pengukuran dimensi kalus
10
b. Panjang kalus
11
c. Lebar kalus
11
d. Tinggi kalus
11
Kelainan Klinis akibat Pemasangan Implan Tulang
SIMPULAN DAN SARAN
13
14
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita patah tulang tertinggi
di Asia. Bagian tubuh yang paling sering terjadi fraktur adalah os coccae, os tibia
dan os fibula (Ficai et al. 2011). Operasi bedah tulang dapat mencapai 300-400
kasus per bulan di RS. Dr Soetomo Surabaya (Gunawarman et al. 2010). Tingginya
kasus tersebut tidak diiringi dengan ketersediaan bahan pengganti tulang ideal
(Murugan dan Ramakrishna 2004). Akibatnya, dibutuhkan berbagai bahan sintesis
untuk membatasi jumlah jaringan yang digunakan dalam allograft tulang. Selain
itu, dibutuhkan juga bahan sintesis pengganti tulang yang memiliki sifat
biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorbsi yang baik. Sifat tersebut
menentukan kualitas bahan implan tulang untuk menghindari risiko terjadinya
reaksi penolakan, salah satunya berupa bone cement implantation syndrome
(BCIS).
Bahan substitusi tulang komersil memang sudah tersedia di Indonesia, namun
bahan tersebut merupakan produk impor, memiliki harga yang relatif mahal serta
distribusi ke berbagai tempat di Indonesia masih terbatas. Oleh karena itu,
pengembangan bahan implan tulang pun mulai ditingkatkan oleh Indonesia. Salah
satu jenis bahan yang sering digunakan yaitu material anorganik yang dapat berupa
polimer alam, polimer sintetik, keramik dan komposit (Laurencin 2009). Material
anorganik yang banyak digunakan adalah varian sintetik yang terbuat dari keramik
seperti kalsium fosfat (misalnya hidroksiapatit (HAp) dan β-trikalsium fosfat (βTKF)).
Penelitian mengenai kombinasi bahan implan HAp dan β-TKF pernah
dilakukan oleh Gunanti et al. (2011). Bahan implan tersebut ternyata dapat diterima
oleh tubuh (tidak mengalami penolakan), akan tetapi tidak berhasil menginduksi
pertumbuhan tulang lebih cepat dari persembuhan normal tulang (Gunanti et al.
2011). Hal ini disebabkan implan yang digunakan tidak dapat terserap sempurna
dalam waktu singkat. Berdasarkan hal tersebut, maka dilakukanlah penelitian untuk
melanjutkan evaluasi proses pertumbuhan tulang yang diinduksi oleh semen tulang
sintetis. Penelitian dimaksudkan untuk memperbaiki kekurangan dari penelitian
sebelumnya dengan melakukan beberapa modifikasi dari bahan implan yang
digunakan. Modifikasi mutlak diperlukan untuk menemukan bahan subtitusi tulang
yang tepat guna mengatasi kasus kerusakan tulang dengan derajat yang parah.
Pengkajian dilakukan terhadap potensi campuran HAp keramik dan β-TKF.
Studi yang dilakukan oleh Hua et al. (2005) menyatakan, HAp memiliki stabilitas
yang baik di dalam tubuh untuk melakukan osteoinduktif dan menyokong
osteointegrasi, akan tetapi sifat biodegradasi dan bioresorbsi pada HAp adalah
minimal. β-trikalsium fosfat didapatkan dari HAp dengan fase terdehidrasi,
memiliki keunggulan dalam hal biodegradasi dan bioresorbsi (Nuzulia 2009).
Hidroksiapatit dan β-TKF dikombinasikan dengan perbandingan tertentu sehingga
menjadi biphasic calcium phospate (BCP). Pada penelitian ini dilihat pengaruh
bahan implan tulang BCP terhadap kondisi fisiologis hewan yang dipantau dari
gambaran klinis. Informasi tersebut dapat dijadikan sebagai salah satu acuan untuk
mengetahui persembuhan yang ditimbulkan oleh implan tulang.
2
Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh implan tulang BCP
terhadap persembuhan tulang melalui evaluasi gambaran klinis. Penelitian ini juga
dilakukan untuk melihat perbedaan efek yang ditimbulkan pada BCP dengan rasio
kombinasi HAp:β-TKF berbeda, sehingga dapat diambil kesimpulan guna
pengembangan dalam pembuatan implan tulang yang ideal.
Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi evaluasi gambaran
klinis terhadap implantasi material graft BCP. Evaluasi gambaran klinis
persembuhan tulang dengan implan BCP yang dibuat dengan kombinasi HAp:βTKF berbeda dapat digunakan untuk menyimpulkan efikasi dari bahan tersebut
dalam hal biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorbsi yang dapat dilihat dari
kondisi fisiologis hewan sesudah diimplan.
TINJAUAN PUSTAKA
Implan Tulang
Kasus kerusakan tulang yang parah seperti kanker tulang, osteoporosis kronis
dan fraktur tulang yang hebat sering kali meyebabkan adanya pergantian jaringan
tulang yang rusak dengan jaringan tulang baru. Salah satu penanganan yang telah
diaplikasikan untuk mengatasi hal-hal tersebut adalah dengan penggunaan implan
tulang. Jenis implan tulang berbahan dasar biomaterial kini sedang dikembangkan
karena memiliki daya biokompatibilitas yang baik.
Penggunaan bahan implan yang tidak memiliki biokompatibilitas dapat
menimbulkan reaksi penolakan. Beberapa hasil penelitian mengatakan bahwa
reaksi penolakan berupa BCIS pernah terjadi pada pemasangan implan semen
tulang. Bone cement implantation syndrome merupakan gejala penolakan yang
timbul pada suatu individu akibat pemasangan implan semen tulang berupa
hipoksia, hipertensi, cardiac arrest dan cardiac arrhythmia. Kumpulan gejala
tersebut dapat menyebabkan kematian pada pasien sebesar 0.6-1% (Razuin et al.
2013). Penggunaan implan semen tulang juga memiliki risiko 10 kali lebih besar
untuk menyebabkan emboli dibandingkan dengan penggunaan implan tulang padat
(Donaldson et al. 2009). Emboli adalah kondisi terjadinya obstruksi sebagian atau
total akibat adanya oklusi embolus pada pembuluh darah. Emboli dapat
mengakibatkan kegagalan pada otak, paru, ginjal dan organ lain. Oleh karena itu,
penggunaan implan tulang padat lebih sering dipakai daripada implan semen tulang.
Penelitian dan studi kasus mengenai implan tulang juga telah dilakukan oleh
beberapa peneliti berikut ini:
3
Tabel 1 Penelitian pengembangan implan tulang
No. Penulis
Tahun
Penelitian dan Studi Kasus
1.
Nuzulia NA
2009
Hidroksiapatit
memiliki
sifat
osteokonduktif lebih baik darpada β-TKF,
namun tidak memiliki sifat biodegradasi
dan bioresorbsi sebaik β-TKF
2.
Saito M
2000
Periosteum
memiliki
kemampuan
osteoinduksi dan β-TKF memiliki
kemampuan
osteokonduksi,
namun
keterlibatan sumsum tulang sangat
diperlukan dalam proses osteogenesis
untuk
mempromosikan
aktivitas
osteoblas.
3.
Parvizi J, Holiday 1999
Tingkat mortalitas yang tinggi terjadi pada
AD, Ereth MH,
pasien hemiarthroplasty dengan implan
Lewallen DG
semen tulang yang juga merupakan
penderita gangguan jantung. Semua
kematian terjadi karena gangguan kardiorespirasi irreversibel yang dimulai pada
penyemenan. Mikro emboli sumsum
tulang dan partikel methyl methacrylate
terlihat di paru-paru sebagian besar pasien
yang telah diotopsi
4.
Powell JN,
1970
Penanaman semen tulang pada penderita
McGrath PJ,
gangguan jantung dapat menyebabkan
Lahiri SK, Hill P
cardiac arrest, hipotensi bahkan kematian
Material Implan Hidroksiapatit, β-Trikalsium Fosfat, Biphasic Calcium
Phospate
Keramik bioaktif komersial yang banyak digunakan untuk perbaikan tulang
terdiri atas kombinasi kalsium karbonat (CaCO3 dalam bentuk aragonit), kalsium
sulfat (CaSO42H2O) dan kalsium fosfat. Keramik kalsium fosfat termasuk
diantaranya β-TKF, HAp dan BCP (terdiri dari campuran HAp dan β-TKF dari
berbagai rasio HAp:β-TKF). Hidroksiapatit adalah keramik bioaktif komponen
dasar penyusun tulang dan gigi yang lazim digunakan dalam mengisi kekosongan
tulang pada pemasangan implan prosthesis. Berbagai studi menyebutkan, HAp
bersifat osteoinduktif dan menyokong osteointegrasi. Sedangkan β-TKF didapatkan
dari HAp dengan fase terdehidrasi, memiliki keunggulan dalam hal biodegradasi
dan bioresorbsi (Nuzulia 2009). Kombinasi dari kedua bahan tersebut diharapkan
dapat membentuk implan tulang yang dapat memenuhi persyaratan
biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorpsi yang baik.
4
METODE
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Juli hingga November 2013. Pembuatan
implan tulang dilakukan di Departemen Ilmu Fisika, Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam (FMIPA) Institut Pertanian Bogor (IPB). Operasi implantasi
tulang dilakukan di Laboratorium Divisi Bedah dan Radiologi Departemen Klinik,
Reproduksi dan Patologi (KRP), Fakultas Kedokteran Hewan (FKH) IPB serta
pemeliharaan domba selama penelitian dilakukan di kandang Unit Pengelola
Hewan Laboratorium (UPHL), FKH IPB.
Bahan
Penelitian menggunakan domba sebagai model hewan. Domba yang dipakai
adalah domba lokal (Ovis aries) jantan ekor tipis. Domba yang digunakan
berjumlah enam ekor dengan kisaran umur enam bulan dengan rata-rata bobot
badan ±23 kg (22.93±2.75). Bahan lain yang digunakan yaitu air, pakan (konsentrat
dan rumput), implan tulang BCP yang terdiri dari BCP I (HAp (70):β-TKF (30))
dan BCP II (HAp (60):β-TKF (40)) yang berbentuk pelet silinder dengan diameter
4 mm dan tinggi 7 mm, Intermectin® 10 mg/ml (Ivermectin, PT.Tekad Mandiri
Citra), Albentack-900® (Albendazole, Biotek Indonesia), Aludonna® 0.25 mg/ml
(Atropin Sulfat, PT. Armoxindo Farma), Xylazil® 20 mg/ml (Xylazine, Troy
Laboratories), Ketamil® 100 mg/ml (Ketamine HCl, Troy Laboratories), Flunixin®
50 mg/ml (Phenol dan Sodium Formaldehyde Sulphoxylate Dihydrate, Vet Tek),
Roxine® 100 mg/ml (Enrofloxacine, Sanbe Farma), Ephinephrine® (Ephinephrine
hydrochlorida, Phapros), povidone iodine 2.5%, alkohol 70%, plester, kapas, kasa,
tampon, benang jahit Catgut Chrom® 3-0 (Catgut, Bbraun), Vicryl® 6-0 (Polygactin,
Ethicon), jarum spoid ukuran 24G dan 27G, spoid ukuran 1 ml dan 3 ml serta label.
Alat
Peralatan yang digunakan pada saat operasi penanaman implan tulang
adalah peralatan bedah minor dan bor tulang dengan mata bor ukuran 4 mm.
Sedangkan pengambilan data klinis dilakukan dengan menggunakan beberapa
peralatan diagnostik seperti stetoskop, termometer, stopwatch, penlight, timbangan
bobot badan, jangka sorong, serta alat tulis untuk pencatatan pemeriksaan klinis.
Beberapa peralatan lain juga digunakan seperti wadah plastik untuk pakan dan
minum, ember, selang air dan gunting.
Prosedur Penelitian
Penanaman implan tulang pada domba dilakukan dengan operasi secara
aseptik di bawah sedasi xylazil® 20 mg/ml (Xylazine, Troy Laboratories) dengan
dosis 0.06 mg/kg bobot badan yang diaplikasikan secara parenteral melalui intra
vena (IV). Sebelumnya, diberikan premedikasi berupa Aludonna® 0.25 mg/ml
5
(Atropin Sulfat, PT. Armoxindo Farma) melalui sub cutan (SC) dengan dosis 0.02
mg/kg bobot badan untuk mengurangi efek xylazin. Maintenance yang digunakan
pada saat operasi yaitu Ketamil® 100 mg/ml (Ketamine HCl, Troy Laboratories)
dengan dosis 6 mg/kg bobot badan yang diaplikasikan secara parenteral melalui IV.
Penanaman implan tulang dilakukan pada bagian medial dari krista os tibia dekstra
dengan menggunakan bor tulang untuk membuat lubang sesuai dengan ukuran pelet
semen tulang. Sebagai kontrol, lubang dengan ukuran yang sama dibuat di bagian
medial krista os tibia sinistra tanpa diisi dengan implan tulang.
Sesudah penanaman implan, tulang kemudian ditutup dengan penjahitan
periosteum, otot, jaringan subkutan dan kulit. Metode yang sama juga dipergunakan
pada os tibia sinistra. Operasi dilakukan oleh operator yang sama untuk mencegah
variasi operasi. Semua domba kemudian menerima injeksi antibiotik merk Roxine®
100 mg/ml (Enrofloxacine, Sanbe Farma) dengan dosis 4 mg/kg bobot badan dan
analgesia merk Flunixin® 50 mg/ml (Phenol dan Sodium Formaldehyde
Sulphoxylate Dihydrate, Vet Tek) dengan dosis 2 mg/kg bobot badan satu kali
sehari selama lima hari sesudah operasi. Luka akibat operasi kemudian dibersihkan
setiap hari dengan povidone iodine.
Pemeriksaan fisik dilakukan sebelum dan sesudah operasi agar dapat
dilakukan perbandingan terhadap kondisi ketika domba dalam keadaan normal dan
ketika domba sedang mengalami masa persembuhan tulang. Pemeriksaan fisik
dilakukan pada saat sebelum dan sesudah operasi, hari ke-1, hari ke-3, hari ke-7 dan
hari ke-30 sesudah operasi. Parameter yang diamati berupa pengukuran bobot
badan, suhu tubuh, frekuensi napas, frekuensi jantung, diameter kaki, panjang luka
dan dimensi kalus yang terbentuk.
A
B
C
D
E
F
Gambar 1 Tahapan operasi. A, Pemeriksaan klinis. B, Pemberian antiseptik dan
persiapan sebelum operasi. C, Penyayatan kulit. D, Pengeboran tulang.
E, Penanaman implan. F, Penjahitan sayatan/luka.
6
Prosedur Analisis Data
Data yang diperoleh berupa data kuantitatif pemeriksaan klinis. Data diolah
menggunakan Microsoft Excel 2007 untuk kemudian dianalisis dengan aplikasi
SPSS VERSI 2.1 yang diuji menggunakan sistem analisis One Way Anova.
Penggunaan sistem analisis lanjutan ternyata juga diperlukan untuk menganalisa
lebih lanjut data yang dinilai berbeda nyata pada taraf nyata (p
TULANG DOMBA DENGAN IMPLAN BIPHASIC CALCIUM PHOSPATE
INNEKE FHARANTYKA
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2014
PERNYATAAN MENGENAI SKRIPSI DAN
SUMBER INFORMASI SERTA PELIMPAHAN HAK CIPTA*
Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi berjudul Kajian Klinis
Persembuhan Kerusakan Segmental Tulang Domba dengan Implan Biphasic
Calcium Phospate adalah benar karya saya dengan arahan dari komisi pembimbing
dan belum diajukan dalam bentuk apapun kepada perguruan tinggi manapun.
Sumber informasi yang berasal atau dikutip dari karya yang diterbitkan maupun
tidak diterbitkan dari penulis lain telah disebutkan dalam teks dan dicantumkan
dalam Daftar Pustaka di bagian akhir skripsi ini.
Dengan ini saya melimpahkan hak cipta dari karya tulis saya kepada Institut
Pertanian Bogor.
Bogor, September 2014
Inneke Fharantyka
NIM B04100186
ABSTRAK
INNEKE FHARANTYKA. Kajian Klinis Persembuhan Kerusakan Segmental
Tulang Domba dengan Implan Biphasic Calcium Phospate oleh GUNANTI dan
RIKI SISWANDI.
Penelitian ini mengevaluasi secara klinis implan tulang biphasic calcium
phospate (BCP) yang ditanamkan pada domba lokal sebagai model hewan.
Parameter klinis yang diamati berupa pertumbuhan bobot badan, suhu tubuh,
frekuensi napas, frekuensi denyut jantung, diameter kaki, panjang luka dan dimensi
kalus. Penelitian menggunakan 6 ekor domba yang sehat secara klinis. Domba
dibagi menjadi dua kelompok. Masing-masing kelompok menerima implan tulang
dengan kombinasi hidroksiapatit (HAp) dan β-trikalsium fosfat (β-TKF) yang
berbeda. Kelompok pertama sebanyak 3 ekor domba menerima implan BCP I (HAp
(70):β-TKF (30)) dan kelompok kedua sebanyak 3 ekor domba menerima implan
BCP II (HAp (60):β-TKF (40)). Kerusakan segmental tulang dibuat di bawah
prosedur bedah aseptik, dengan membuat lubang di sisi medial dextra dan sinistra
pada 1/3 proximal tulang tibia sebesar 6 mm. Masing-masing domba menerima
implan pada os tibia dextra sedangkan os tibia sinistra sebagai kontrol positif.
Pengamatan dilakukan pada saat sebelum dan sesudah operasi, hari ke-1, hari ke-3,
hari ke-7 dan hari ke-30 sesudah operasi. Dari penelitian ini dapat disimpulkan
bahwa material implan tidak berpengaruh secara klinis walaupun implan dapat
ditoleransi oleh tubuh. Namun begitu, kedua implan tersebut juga tidak
mempercepat proses persembuhan tulang.
Kata kunci: β-trikalsium fosfat, biphasic calcium phosphate, domba lokal,
hidroksiapatit, pemeriksaan fisik
ABSTRACT
INNEKE FHARANTYKA. Clinical Evaluation of Bone Defect Recovery Treated
with Biphasic Calcium Phosphate Bone Graft in Lamb. Supervised by GUNANTI
and RIKI SISWANDI.
The study was conducted to examine the clinical evaluation of implanted
bone subtitution materials biphasic calcium phosphate (BCP) in domestic lamb as
animal model. Observed clinical parameters were body temperature, heart rate,
respiratory rate, diameter of feet, the length of injury and dimension of callus. Six
healthy lambs were divided into two groups. Each group received different bone
graft combination of hydroxyapatite (HAp) and β-tricalcium phospate (β-TCP). The
first group received BCP I implants (HAp (70):β-TCP (30)) and the second received
BCP II implants (HAp (60):β-TCP (40)). Segmented bone defect were created
under aseptic surgery vacating 6 mm in diameter bone hole with orthopaedic drill
in 1/3 proximal of medial tibia dextra and sinistra. Bone graft were implanted in the
right of tibia. As healing control bone defect were also created in the left tibia
without receiving any bonegraft. Observations were carried out by physical
examination of before and after surgery, 1st day, 3rd day, 7th day and 30th day after
surgery. We concluded that implanted materials were not clinically affected and
therefore tolerated by the body. Both of implant material did not accelerate bone
healing process.
Keywords : β-tricalcium phosphate, biphasic calcium phosphate, clinical
examination, domestic lamb, hydroxyapatite
KAJIAN KLINIS PERSEMBUHAN KERUSAKAN SEGMENTAL
TULANG DOMBA DENGAN IMPLAN BIPHASIC CALCIUM PHOSPATE
INNEKE FHARANTYKA
Skripsi
sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
Sarjana Kedokteran Hewan pada
Fakultas Kedokteran Hewan
FAKULTAS KEDOKTERAN HEWAN
INSTITUT PERTANIAN BOGOR
BOGOR
2014
Judul Skripsi : Kajian Klinis Persembuhan Kerusakan Segmental Tulang Domba
dengan Implan Biphasic Calcium Phospate
Nama
: Inneke Fharantyka
NIM
: B04100186
Disetujui oleh
Dr Drh Gunanti, MS
Pembimbing I
Drh Riki Siswandi, MSi
Pembimbing II
Diketahui oleh
Drh Agus Setiyono, MS, PhD, APVet (K)
Wakil Dekan
Tanggal Lulus:
PRAKATA
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Allah subhanahu wa ta’ala atas
segala karunia-Nya sehingga skripsi ini berhasil diselesaikan. Penelitian ini dimulai
bulan Juli hingga November 2013 dengan judul Kajian Klinis Persembuhan
Kerusakan Segmental Tulang Domba dengan Implan Biphasic Calcium Phospate.
Penulis sangat menyadari bahwa penelitian ini tidak akan dapat terselesaikan
dengan baik tanpa bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu, penulis ingin
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
1. Keluarga tercinta: Ayahanda (Franky Firmansyah) dan Ibunda (Ita
Yuniasmita) tercinta, yang senantiasa mencurahkan segala kasih sayang
dan cintanya kepada penulis dengan selalu mendidik, mendoakan,
mendukung dan menasehati penulis. Tak lupa pula terimakasih kepada
adik-adikku tersayang Excell, Gallant, dan Zalky yang selalu
menghadirkan keceriaan dan semangat, serta keluarga besar tercinta yang
tak bisa disebutkan satu persatu yang senantiasa mendukung penulis
sehingga penulis dapat menyelesaikan studi di FKH IPB.
2. Dr Drh Hj Gunanti, MS dan Drh Riki Siswandi, MSi selaku pembimbing
skripsi atas ilmu, keterampilan, nasihat, saran, kritik, perhatian dan
kesabarannya dalam membimbing penulis.
3. Dr Ir Kiagus Dahlan, MSc (Dept. Fisika FMIPA IPB) atas kerjasamanya
dalam pembuatan implan tulang dalam penelitian ini.
4. Drh H Isdoni, MBiomed selaku dosen pembimbing akademik atas nasihat
dan semangat yang telah diberikan.
5. Seluruh staf Divisi Bedah dan Radiologi Departemen Klinik, Reproduksi
dan Patologi FKH IPB: Pak Katim dan Pak Engkos yang telah membantu
penulis selama penelitian
6. Teman-teman seperjuangan dalam penelitian (Zulfi, Tiwa, Amel, Nilam,
Mba Aisyah, Jodie, Luthfi, Eko, dan Tri) atas kerjasama, dukungan,
semangat dan kebersamaannya selama penelitian berlangsung.
7. Sahabat-sahabatku Tybeecale (Ajeng, Shelli dan Naning) yang selalu
memberikan motivasi, semangat dan doa untuk penulis.
8. Sahabat-sahabat kampusku Hafiizha, Agits, Nyunyu, Pure, Jodie, dan
Hanief yang senantiasa hadir dalam suka maupun duka terutama saat
proses penyelesaian tugas akhir ini berlangsung
9. Penghuni Az-Zukhruf atas keceriaannya dan semangat yang telah
diberikan.
10. Serta seluruh pihak yang telah mendukung penulisan skripsi ini yang tak
bisa disebutkan satu-persatu namanya. Semoga karya ilmiah ini
bermanfaat.
Bogor, September 2014
Inneke Fharantyka
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
vi
DAFTAR GAMBAR
vi
DAFTAR LAMPIRAN
vi
PENDAHULUAN
1
Latar Belakang
1
Tujuan Penelitian
2
Manfaat Penelitian
2
TINJAUAN PUSTAKA
2
Implan Tulang
2
Material Implan Hidroksiapatit, β-Trikalsium Fosfat, Biphasic Calcium
Phospate
3
METODE
4
Tempat dan Waktu Penelitian
4
Bahan
4
Alat
4
Prosedur Penelitian
4
Prosedur Analisis Data
6
HASIL DAN PEMBAHASAN
6
Bobot Badan
6
Suhu Tubuh
7
Frekuensi Denyut Jantung
7
Frekuensi Napas
8
Panjang Luka Kaki
9
Diameter Kaki
10
Dimensi kalus
10
a. Inspeksi dan pengukuran dimensi kalus
10
b. Panjang kalus
11
c. Lebar kalus
11
d. Tinggi kalus
11
Kelainan Klinis akibat Pemasangan Implan Tulang
SIMPULAN DAN SARAN
13
14
PENDAHULUAN
Latar Belakang
Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita patah tulang tertinggi
di Asia. Bagian tubuh yang paling sering terjadi fraktur adalah os coccae, os tibia
dan os fibula (Ficai et al. 2011). Operasi bedah tulang dapat mencapai 300-400
kasus per bulan di RS. Dr Soetomo Surabaya (Gunawarman et al. 2010). Tingginya
kasus tersebut tidak diiringi dengan ketersediaan bahan pengganti tulang ideal
(Murugan dan Ramakrishna 2004). Akibatnya, dibutuhkan berbagai bahan sintesis
untuk membatasi jumlah jaringan yang digunakan dalam allograft tulang. Selain
itu, dibutuhkan juga bahan sintesis pengganti tulang yang memiliki sifat
biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorbsi yang baik. Sifat tersebut
menentukan kualitas bahan implan tulang untuk menghindari risiko terjadinya
reaksi penolakan, salah satunya berupa bone cement implantation syndrome
(BCIS).
Bahan substitusi tulang komersil memang sudah tersedia di Indonesia, namun
bahan tersebut merupakan produk impor, memiliki harga yang relatif mahal serta
distribusi ke berbagai tempat di Indonesia masih terbatas. Oleh karena itu,
pengembangan bahan implan tulang pun mulai ditingkatkan oleh Indonesia. Salah
satu jenis bahan yang sering digunakan yaitu material anorganik yang dapat berupa
polimer alam, polimer sintetik, keramik dan komposit (Laurencin 2009). Material
anorganik yang banyak digunakan adalah varian sintetik yang terbuat dari keramik
seperti kalsium fosfat (misalnya hidroksiapatit (HAp) dan β-trikalsium fosfat (βTKF)).
Penelitian mengenai kombinasi bahan implan HAp dan β-TKF pernah
dilakukan oleh Gunanti et al. (2011). Bahan implan tersebut ternyata dapat diterima
oleh tubuh (tidak mengalami penolakan), akan tetapi tidak berhasil menginduksi
pertumbuhan tulang lebih cepat dari persembuhan normal tulang (Gunanti et al.
2011). Hal ini disebabkan implan yang digunakan tidak dapat terserap sempurna
dalam waktu singkat. Berdasarkan hal tersebut, maka dilakukanlah penelitian untuk
melanjutkan evaluasi proses pertumbuhan tulang yang diinduksi oleh semen tulang
sintetis. Penelitian dimaksudkan untuk memperbaiki kekurangan dari penelitian
sebelumnya dengan melakukan beberapa modifikasi dari bahan implan yang
digunakan. Modifikasi mutlak diperlukan untuk menemukan bahan subtitusi tulang
yang tepat guna mengatasi kasus kerusakan tulang dengan derajat yang parah.
Pengkajian dilakukan terhadap potensi campuran HAp keramik dan β-TKF.
Studi yang dilakukan oleh Hua et al. (2005) menyatakan, HAp memiliki stabilitas
yang baik di dalam tubuh untuk melakukan osteoinduktif dan menyokong
osteointegrasi, akan tetapi sifat biodegradasi dan bioresorbsi pada HAp adalah
minimal. β-trikalsium fosfat didapatkan dari HAp dengan fase terdehidrasi,
memiliki keunggulan dalam hal biodegradasi dan bioresorbsi (Nuzulia 2009).
Hidroksiapatit dan β-TKF dikombinasikan dengan perbandingan tertentu sehingga
menjadi biphasic calcium phospate (BCP). Pada penelitian ini dilihat pengaruh
bahan implan tulang BCP terhadap kondisi fisiologis hewan yang dipantau dari
gambaran klinis. Informasi tersebut dapat dijadikan sebagai salah satu acuan untuk
mengetahui persembuhan yang ditimbulkan oleh implan tulang.
2
Tujuan Penelitian
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh implan tulang BCP
terhadap persembuhan tulang melalui evaluasi gambaran klinis. Penelitian ini juga
dilakukan untuk melihat perbedaan efek yang ditimbulkan pada BCP dengan rasio
kombinasi HAp:β-TKF berbeda, sehingga dapat diambil kesimpulan guna
pengembangan dalam pembuatan implan tulang yang ideal.
Manfaat Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan informasi evaluasi gambaran
klinis terhadap implantasi material graft BCP. Evaluasi gambaran klinis
persembuhan tulang dengan implan BCP yang dibuat dengan kombinasi HAp:βTKF berbeda dapat digunakan untuk menyimpulkan efikasi dari bahan tersebut
dalam hal biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorbsi yang dapat dilihat dari
kondisi fisiologis hewan sesudah diimplan.
TINJAUAN PUSTAKA
Implan Tulang
Kasus kerusakan tulang yang parah seperti kanker tulang, osteoporosis kronis
dan fraktur tulang yang hebat sering kali meyebabkan adanya pergantian jaringan
tulang yang rusak dengan jaringan tulang baru. Salah satu penanganan yang telah
diaplikasikan untuk mengatasi hal-hal tersebut adalah dengan penggunaan implan
tulang. Jenis implan tulang berbahan dasar biomaterial kini sedang dikembangkan
karena memiliki daya biokompatibilitas yang baik.
Penggunaan bahan implan yang tidak memiliki biokompatibilitas dapat
menimbulkan reaksi penolakan. Beberapa hasil penelitian mengatakan bahwa
reaksi penolakan berupa BCIS pernah terjadi pada pemasangan implan semen
tulang. Bone cement implantation syndrome merupakan gejala penolakan yang
timbul pada suatu individu akibat pemasangan implan semen tulang berupa
hipoksia, hipertensi, cardiac arrest dan cardiac arrhythmia. Kumpulan gejala
tersebut dapat menyebabkan kematian pada pasien sebesar 0.6-1% (Razuin et al.
2013). Penggunaan implan semen tulang juga memiliki risiko 10 kali lebih besar
untuk menyebabkan emboli dibandingkan dengan penggunaan implan tulang padat
(Donaldson et al. 2009). Emboli adalah kondisi terjadinya obstruksi sebagian atau
total akibat adanya oklusi embolus pada pembuluh darah. Emboli dapat
mengakibatkan kegagalan pada otak, paru, ginjal dan organ lain. Oleh karena itu,
penggunaan implan tulang padat lebih sering dipakai daripada implan semen tulang.
Penelitian dan studi kasus mengenai implan tulang juga telah dilakukan oleh
beberapa peneliti berikut ini:
3
Tabel 1 Penelitian pengembangan implan tulang
No. Penulis
Tahun
Penelitian dan Studi Kasus
1.
Nuzulia NA
2009
Hidroksiapatit
memiliki
sifat
osteokonduktif lebih baik darpada β-TKF,
namun tidak memiliki sifat biodegradasi
dan bioresorbsi sebaik β-TKF
2.
Saito M
2000
Periosteum
memiliki
kemampuan
osteoinduksi dan β-TKF memiliki
kemampuan
osteokonduksi,
namun
keterlibatan sumsum tulang sangat
diperlukan dalam proses osteogenesis
untuk
mempromosikan
aktivitas
osteoblas.
3.
Parvizi J, Holiday 1999
Tingkat mortalitas yang tinggi terjadi pada
AD, Ereth MH,
pasien hemiarthroplasty dengan implan
Lewallen DG
semen tulang yang juga merupakan
penderita gangguan jantung. Semua
kematian terjadi karena gangguan kardiorespirasi irreversibel yang dimulai pada
penyemenan. Mikro emboli sumsum
tulang dan partikel methyl methacrylate
terlihat di paru-paru sebagian besar pasien
yang telah diotopsi
4.
Powell JN,
1970
Penanaman semen tulang pada penderita
McGrath PJ,
gangguan jantung dapat menyebabkan
Lahiri SK, Hill P
cardiac arrest, hipotensi bahkan kematian
Material Implan Hidroksiapatit, β-Trikalsium Fosfat, Biphasic Calcium
Phospate
Keramik bioaktif komersial yang banyak digunakan untuk perbaikan tulang
terdiri atas kombinasi kalsium karbonat (CaCO3 dalam bentuk aragonit), kalsium
sulfat (CaSO42H2O) dan kalsium fosfat. Keramik kalsium fosfat termasuk
diantaranya β-TKF, HAp dan BCP (terdiri dari campuran HAp dan β-TKF dari
berbagai rasio HAp:β-TKF). Hidroksiapatit adalah keramik bioaktif komponen
dasar penyusun tulang dan gigi yang lazim digunakan dalam mengisi kekosongan
tulang pada pemasangan implan prosthesis. Berbagai studi menyebutkan, HAp
bersifat osteoinduktif dan menyokong osteointegrasi. Sedangkan β-TKF didapatkan
dari HAp dengan fase terdehidrasi, memiliki keunggulan dalam hal biodegradasi
dan bioresorbsi (Nuzulia 2009). Kombinasi dari kedua bahan tersebut diharapkan
dapat membentuk implan tulang yang dapat memenuhi persyaratan
biokompatibilitas, biodegradasi dan bioresorpsi yang baik.
4
METODE
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan pada bulan Juli hingga November 2013. Pembuatan
implan tulang dilakukan di Departemen Ilmu Fisika, Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam (FMIPA) Institut Pertanian Bogor (IPB). Operasi implantasi
tulang dilakukan di Laboratorium Divisi Bedah dan Radiologi Departemen Klinik,
Reproduksi dan Patologi (KRP), Fakultas Kedokteran Hewan (FKH) IPB serta
pemeliharaan domba selama penelitian dilakukan di kandang Unit Pengelola
Hewan Laboratorium (UPHL), FKH IPB.
Bahan
Penelitian menggunakan domba sebagai model hewan. Domba yang dipakai
adalah domba lokal (Ovis aries) jantan ekor tipis. Domba yang digunakan
berjumlah enam ekor dengan kisaran umur enam bulan dengan rata-rata bobot
badan ±23 kg (22.93±2.75). Bahan lain yang digunakan yaitu air, pakan (konsentrat
dan rumput), implan tulang BCP yang terdiri dari BCP I (HAp (70):β-TKF (30))
dan BCP II (HAp (60):β-TKF (40)) yang berbentuk pelet silinder dengan diameter
4 mm dan tinggi 7 mm, Intermectin® 10 mg/ml (Ivermectin, PT.Tekad Mandiri
Citra), Albentack-900® (Albendazole, Biotek Indonesia), Aludonna® 0.25 mg/ml
(Atropin Sulfat, PT. Armoxindo Farma), Xylazil® 20 mg/ml (Xylazine, Troy
Laboratories), Ketamil® 100 mg/ml (Ketamine HCl, Troy Laboratories), Flunixin®
50 mg/ml (Phenol dan Sodium Formaldehyde Sulphoxylate Dihydrate, Vet Tek),
Roxine® 100 mg/ml (Enrofloxacine, Sanbe Farma), Ephinephrine® (Ephinephrine
hydrochlorida, Phapros), povidone iodine 2.5%, alkohol 70%, plester, kapas, kasa,
tampon, benang jahit Catgut Chrom® 3-0 (Catgut, Bbraun), Vicryl® 6-0 (Polygactin,
Ethicon), jarum spoid ukuran 24G dan 27G, spoid ukuran 1 ml dan 3 ml serta label.
Alat
Peralatan yang digunakan pada saat operasi penanaman implan tulang
adalah peralatan bedah minor dan bor tulang dengan mata bor ukuran 4 mm.
Sedangkan pengambilan data klinis dilakukan dengan menggunakan beberapa
peralatan diagnostik seperti stetoskop, termometer, stopwatch, penlight, timbangan
bobot badan, jangka sorong, serta alat tulis untuk pencatatan pemeriksaan klinis.
Beberapa peralatan lain juga digunakan seperti wadah plastik untuk pakan dan
minum, ember, selang air dan gunting.
Prosedur Penelitian
Penanaman implan tulang pada domba dilakukan dengan operasi secara
aseptik di bawah sedasi xylazil® 20 mg/ml (Xylazine, Troy Laboratories) dengan
dosis 0.06 mg/kg bobot badan yang diaplikasikan secara parenteral melalui intra
vena (IV). Sebelumnya, diberikan premedikasi berupa Aludonna® 0.25 mg/ml
5
(Atropin Sulfat, PT. Armoxindo Farma) melalui sub cutan (SC) dengan dosis 0.02
mg/kg bobot badan untuk mengurangi efek xylazin. Maintenance yang digunakan
pada saat operasi yaitu Ketamil® 100 mg/ml (Ketamine HCl, Troy Laboratories)
dengan dosis 6 mg/kg bobot badan yang diaplikasikan secara parenteral melalui IV.
Penanaman implan tulang dilakukan pada bagian medial dari krista os tibia dekstra
dengan menggunakan bor tulang untuk membuat lubang sesuai dengan ukuran pelet
semen tulang. Sebagai kontrol, lubang dengan ukuran yang sama dibuat di bagian
medial krista os tibia sinistra tanpa diisi dengan implan tulang.
Sesudah penanaman implan, tulang kemudian ditutup dengan penjahitan
periosteum, otot, jaringan subkutan dan kulit. Metode yang sama juga dipergunakan
pada os tibia sinistra. Operasi dilakukan oleh operator yang sama untuk mencegah
variasi operasi. Semua domba kemudian menerima injeksi antibiotik merk Roxine®
100 mg/ml (Enrofloxacine, Sanbe Farma) dengan dosis 4 mg/kg bobot badan dan
analgesia merk Flunixin® 50 mg/ml (Phenol dan Sodium Formaldehyde
Sulphoxylate Dihydrate, Vet Tek) dengan dosis 2 mg/kg bobot badan satu kali
sehari selama lima hari sesudah operasi. Luka akibat operasi kemudian dibersihkan
setiap hari dengan povidone iodine.
Pemeriksaan fisik dilakukan sebelum dan sesudah operasi agar dapat
dilakukan perbandingan terhadap kondisi ketika domba dalam keadaan normal dan
ketika domba sedang mengalami masa persembuhan tulang. Pemeriksaan fisik
dilakukan pada saat sebelum dan sesudah operasi, hari ke-1, hari ke-3, hari ke-7 dan
hari ke-30 sesudah operasi. Parameter yang diamati berupa pengukuran bobot
badan, suhu tubuh, frekuensi napas, frekuensi jantung, diameter kaki, panjang luka
dan dimensi kalus yang terbentuk.
A
B
C
D
E
F
Gambar 1 Tahapan operasi. A, Pemeriksaan klinis. B, Pemberian antiseptik dan
persiapan sebelum operasi. C, Penyayatan kulit. D, Pengeboran tulang.
E, Penanaman implan. F, Penjahitan sayatan/luka.
6
Prosedur Analisis Data
Data yang diperoleh berupa data kuantitatif pemeriksaan klinis. Data diolah
menggunakan Microsoft Excel 2007 untuk kemudian dianalisis dengan aplikasi
SPSS VERSI 2.1 yang diuji menggunakan sistem analisis One Way Anova.
Penggunaan sistem analisis lanjutan ternyata juga diperlukan untuk menganalisa
lebih lanjut data yang dinilai berbeda nyata pada taraf nyata (p