Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
Gambar 5. Foto x-ray fraktur collum femoris sinistra, tampak pemendekan collum bagian superior dan impaksi kaput kebagian atas collum.
Gambar 6. Foto x-ray, fraktur collum femoris garden IV
MRI dan bone scan Jika dengan foto x-ray didapatkan hasil negatif dan pasien diduga kuat
mengalami fraktur panggul, MRI dan bone scan memiliki sensitifitas tinggi dalam mengidentifikasi trauma tersembunyi. MRI 100 sensitif pada pasien
dengan hasil x-ray yang tidak jelas. Dulu, bone scan tidak akurat sebelum 48-72 jam setelah fraktur, tetapi ada satu penelitian yang menemukan sensitifitas 93
tanpa memperhatikan waktu trauma, termasuk fraktur yang kurang dari 24 jam.
Gambar 7. MRI potongan coronal T1, tampak fraktur collum femoris sinistra tanpa dislokasi.
VI. DIFFERENSIAL DIAGNOSA
Diferensial diagnosis dibuat berdasarkan keluhan nyeri pada pasien.
Differential Diagnosis of Hip or Leg Pain
Source of pain Diagnosis
Bone Fracture, avascular necrosis of the femoral head, primary
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009
188
Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
neoplasm, metastatic disease Joint
Osteoarthritis, inflammatory arthritis, septic arthritis, crystalloid arthritis, osteoid osteoma, osteitis pubis, acetabular tear
Muscle, tendon, bursa
Contusion, iliotibial band syndrome, muscle strain, tendonitis, trochanteric bursitis, iliopsoas bursitis, pyriformis syndrome,
myositis ossificans
Spine, neuropathicsource
Disorders of the lumbar disc, lumbar spinal stenosis, sciatica, coccygodynia, meralgia paresthetica
Others Hernia, abdominal pathology, pelvic pathology, referredpain
from knee, ankle, or foot
VII. PENATALAKSANAAN Perawatan sebelum di rumah sakit
:
Perawatan sebelum di rumah sakit pada pasien dengan keluhan nyeri panggul harus berupa imobilisasi ditempat tidur.
Pada pasien dengan multiple fraktur, lakukan Basic Life Support ABC dan imobilisasi vertebra servikal jika diperlukan.
Jika terdapat fraktur atau deformitas yang nyata pada femur, lakukan belat tarik traction splint dan pasang jalur intravena untuk hidrasi.
Jika pasien mengalami takikardi dan hipotensi, berikan bolus cairan kristaloid dan berikan oksigen secara adekuat.
Penatalaksanaan impacted fraktur Pada fraktur intrakapsuler terdapat perbedaan pada daerah collum femoris
dibanding fraktur tulang ditempat lain. Pada collum femoris, periosteumnya sangat tipis sehingga daya osteogenesisnya sangat kecil, sehingga seluruh penyambungan
tulang fraktur collum femoris boleh dikatakan tergantung pada pembentukan kalus endosteal. Lagipula aliran pembuluh darah yang melewati collum femoris pada
fraktur collum femoris dapat mengalami kerusakan. Lebih-lebih lagi terjadinya hemarthrosis akan menyebabkan aliran darah sekitar fraktur tertekan alirannya.
Maka mudah dimengerti apabila terjadi fraktur intrakapsuler dengan dislokasi akan memungkinkan terjadinya avaskuler nekrosis.
Pada fraktur yang benar-benar impacted dan stabil, maka penderita masih dapat berjalan selama beberapa hari. Gejalanya ringan, sakit sedikit pada daerah
panggul. Kalau impactednya cukup kuat atau stabil penderita dirawat 3-4 minggu kemudian diperbolehkan berobat jalan dengan memakai tongkat selama 8 minggu.
Kalau pada foto x-ray impactednya kurang kuat atau tidak stabil ditakutkan terjadi disimpacted, penderita dianjurkan untuk operasi dipasang internal fixation. Operasi
yang dikerjakan untuk impacted fraktur biasanya dengan multi pin teknik percutaneus.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009
189
Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
Gambar 8. Multi pin teknik percutaneus
Penanggulangan fraktur collum femoris dengan dislokasi Penderita segera dirawat di rumah sakit, tungkai yang sakit dilakukan
pemasangan tarikan kulit skin traction dengan Buck-extension. Dalam waktu 24- 48 jam dilakukan tindakan reposisi, yang dilanjutkan dengan pemasangan fiksasi
interna. Reposisi yang dilakukan dicoba dulu dengan reposisi tertutup dengan salah satu cara yaitu : menurut Leadbetter. Penderita terlentang dimeja operasi. Asisten
memfiksasi pelvis. Lutut dan coxae dibuat flexi 90˚ untuk mengendurkan kapsul dan otot-otot sekitar panggul. Dengan sedikit adduksi, paha ditarik keatas,
kemudian dengan pelan-pelan dilakukan gerakan endorotasi panggul 45˚. Kemudian pada sendi panggul dilakukan gerakan memutar dengan melakukan
gerakan adduksi dan ekstensi. Setelah itu dilakukan test yaitu Palm heel test : tumit kaki yang cedera diletakkan diatas telapak tangan. Bila posisi kaki tetap dalam
kedudukan abduksi dan endorotasi berarti reposisi berhasil baik. Setelah reposisi berhasil dilakukan tindakan pemasangan fiksasi internal dengan teknik multi pin
perkutaneus. Kalau reposisi pertama gagal, diulangi sampai tiga kali, dilakukan open reduksi. Setelah dilakukan reposisi terbuka dan setelah tereposisi dengan baik
selanjutnya dilakukan fiksasi internal diantaranya dengan :
Knowless pin Cancellous screw
Plate Pada lanjut usia, penanggulangan fraktur collum femoris agak berlainan. Bila
penderita tidak bersedia dioperasi atau dilakukan prinsip penanggulangan do nothing, dalam arti tidak dilakukan tindakan fiksasi interna, caranya penderita
dirawat, dilakukan skin traksi 3 minggu sampai rasa sakitnya hilang. Kemudian penderita dilatih berjalan dengan menggunakan tongkat atau cruth. Kalau penderita
bersedia dilakukan operasi, akan digunakan prinsip pengobatan do something yaitu dilakukan tindakan operasi arthroplasty untuk mengurangi komplikasi luka.
Arthroplasty atau Hemiarthroplasty dibagi menjadi dua yaitu : unipolar misalnya Thompson dan Austin Moore dan bipolar misalnya Hastings. Pada kebanyakan
pasien, protese bipolar hampir seluruhnya bergerak diluar artikulasio dan efeknya hampir sama dengan protese unilateral yang lebih mahal. Secara teori keuntungan
dari protese bipolar adalah mengurangi penggunaan asetabulum, mengurangi nyeri,
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009
190
Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
kerusakan sendi dan masalah mobilitas. Jalur pembedahan hemiarthroplasty adalah anterolateral atau posterior dan yang dianjurkan adalah jalur anterolateral. Pada
jalur posterior sering terjadi dislokasi dan trombosis. Sedangkan pada jalur anterior, waktu operasi yang dibutuhkan lebih lama, kehilangan darahnya lebih
banyak dan mudah terjadi infeksi. Pembagian lain yaitu digunakannya semen atau tidak pada femur. Penggunaan semen tulang berhubungan dengan morbiditas
intraoperatif. Hal ini dapat dikurangi dengan intramedullary lavage den teknik penyemenan moderen. Tidak digunakannya semen berhubungan dengan
bertambahnya nyeri dan penurunan fungsional. Semen harus digunakan pada hemiarthroplasty kecuali jika ada komplikasi cardiorespirasi. Selain
hemiarthroplasty dapat dilakukan total hip replacement THR atau dibuat mangkuk untuk Austine Moore sebagai pengganti asetabulum. Pada pasien dengan
penyakit sendi dan pasien dengan aktivitas tinggi THR merupakan terapi pilihan utama.
Gambar 9. Austine Moore Protese
Gambar 10. Total Hip Replacement
Medikasi
Pemberian analgetik parenteral sangat dianjurkan untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien. Pemberian obat relaksasi otot juga kadang-kadang diperlukan.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009
191
Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
Pemberian antibiotik untuk area kulit yang terbuka seperti sefazolin sodium dan imunisasi tetanus juga diperlukan pada fraktur terbuka.
Analgetik
Mengontrol nyeri adalah penting untuk kenyamanan pasien. Analgetik yang dapat diberikan :
Morfin sulfat
Merupakan drug of choice dari golongan analgetik narkotik karena efek yang jelas, aman dan dapat reversibel dengan nalokson dengan mudah. Morfin
sulfat yang diberikan secara intra vena dibagi dalam beberapa dosis dan biasanya diberikan secara titrasi sampai efek yang diinginkan tercapai. Untuk
dewasa, dosis awal 0,1 mgkg IVIMSC, dosis maintenance 5-20 mg70 kg IVIMSC q4h. Pada pasien dengan hipovolemik relative, mulai dengan 2 mg
IVIMSC. Kontraindikasinya yaitu riwayat hipersensitif dan hipotensi. Fenotiazin berantagonis dengan efek analgesiknya, sedangkan antidepresan
trisiklik, MAOIs dan depresan sistem saraf pusat lainnya dapat memberikan efek yang berlawanan.
Fentanil sitrat
Merupakan analgetik narkotik yang lebih poten dibandingkan dengan morfin sulfat karena waktu paruh yang lebih pendek. Merupakan drug of choice
sebagai analgetik sedatif. Dengan durasinya yang pendek 30-60 menit, mudah untuk dititrasi. Mudah dan cepat efek reversibelnya terhadap nalokson. Dosis
untuk dewasa 0,5-1 mcgkgBBdose IVIM q30-60 menit. Transdermal 25 mcgh sistem q48-72 jam. Kontraindikasi sama dengan morfin sulfat. Juga
berinteraksi dengan fenotiazin dan antidepresan trisiklik.
Antibiotik Sefazolin
Merupakan semisintetik sefalosporin generasi pertama. Efektif melawan flora kulit termasuk stafilkokus aureus. Dosis untuk dewasa 2 g IVIM q6-12h
tidak melebihi 12 gday. Kontraindikasinya adalah riwayat hipersensitif. Probenesid memperpanjang efeknya, penggunaan bersama aminoglikosid dapat
meningkatkan toksisitas terhadap ginjal. Dapat menyebabkan hasil pemeriksaan glukosa urin menjadi positif palsu.
Gentamisin
Merupakan golongan aminoglikosid untuk mengeradikasi bakteri gram negatif. Biasanya digunakan sebagai kombinasi dengan antibiotik untuk bakteri
gram positif. Digunakan bersama ampisilin atau vankomisin untuk pencegahan pada pasien dengan fraktur terbuka. Dosis untuk dewasa 1,5 mgkgBB IV tidak
melebihi 80 mg. Kontraindikasinya riwayat hipersensitif dan gangguan fungsi ginjal. Golongan aminoglikosid lain, sefalosporin, penisilin dan amfoterisin B
dapat meningkatkan efek nefrotoksisitasnya. Aminoglikosid dosis tinggi dapat mendepresi neuromuskular dan mendepresi nafas. Diuretik dapat meningkatkan
efek toksisitas pendengaran dari aminoglikosid.
Kepaniteraan Klinik Gerontologi Medik Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
Sasana Tresna Werdha Yayasan Karya Bhakti RIA Pembangunan, Cibubur Periode 06 April 2009 – 09 Mei 2009
192
Fraktur Collum Femoris Fendy Setiawan, S.Ked 406080028
Ampisilin
Digunakan bersama dengan aminoglikosid sebagai profilaksis pada pasien dengan fraktur terbuka. Dosis untuk dewasa 2 g IVIM. Kontraindikasinya
adalah riwayat hipersensitifitas. Probenesid dan disulfiram meningkatkan kadarnya, sedangkan allopurinol menurukan kadarnya serta menambah efek
rash akibat ampisilin. Ampisilin dapat menurunkan efek oral kontrasepsi.
Vankomisin
Antibiotik poten untuk bakteri gram positif dan enterokokus. Juga berguna untuk menangani septikemia. Digunakan bersama dengan gentamisin untuk
pencegahan pada fraktur terbuka pada pasien yang alergi penisilin. Dosis untuk dewasa 1 g IV.
VIII. NUTRISI DAN REHABILITASI
