Lampiran 1
FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT I.
BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. O
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Status Perkawinan : Belum menikah Agama
: Kristen Katolik Pendidikan
: SLTA Pekerjaan
: Wiraswasta Alamat
: Teluk Gong Kecamatan Penjaringan, Jakarta Utara Tanggal Masuk RS : 17 Mei 2014
No. Register : 00.92.60.44
Ruangankamar : Ruang Rawat Gabung 4
Golongan Darah : -
Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014 Tanggal Operasi
: - Diagnosa Medis
: Skizofrenia
II. KELUHAN UTAMA
Ny. O tidak dapat berjalan dan tidak diketahui penyebabnya.
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative palliative
1. Apa penyebabnya
: Pasien tidak dapat berjalan diakibatkan oleh kelemahan ekstremitas bawah secara tiba-tiba dan
tidak diketahui penyebabnya. 2.
Hal-hal yang memperbaiki keadaan : Pasien juga dibawa ke
fisioterapi untuk terapi kaki pasien 3 kali dalam seminggu.
Universitas Sumatera Utara
B. Quantity quality
1. Bagaimana dirasakan : pasien mengatakan kakinya sulit digerakkan.
2. Bagaimana dilihat
: Pasien tidak dapat berjalan. C.
Region
1. Dimana lokasinya
: di bagian kaki kanan pasien. 2.
Apakah menyebar : tidak menyebar.
D. Severity
Pasien dapat mengangkat kaki dengan kekuatan otot 3 yaitu dapat melakukan ROM secara penuh dengan melawan gaya berat gravitasi, tetapi tidak dapat
melawan tahanan. E.
Time
Tidak dapat diukur karena kaki pasien mengalami hambatan untuk mobilisasi.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami
Tidak ada penyakit serius yang dialami oleh pasien. Namun, pasien pernah mengalami kecelakaan sepeda motor.
B. Pengobatan tindakan yang dilakukan
Pasien langsung dibawa ke rumah sakit.
C. Pernah dirawat dioperasi Pasien tidak pernah dioperasi, tetapi pernah dirawat dirumah sakit.
D. Lama dirawat
Pasien dirawat di rumah sakit kurang lebih 2 hari.
E. Alergi
Pasien alergi kepiting dan udang.
F. Imunisasi Pasien tidak mengingat lagi imunisasi apa yang pernah diberikan kepadanya.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi dan ibu pasien memiliki riwayat Diabetes Melitus.
B. Saudara kandung
Tidak ada gangguan penyakit saudara kandung seperti yang dialami pasien.
Universitas Sumatera Utara
C. Penyakit keturunan yang ada
Hipertensi dan Diabetes Melitus.
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
E. Anggota keluarga yang meninggal
Kedua orangtua dari pasien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan penyebab kedua orangtuanya meninggal karena sakit hipertensi pada ayah pasien dan diabetes mellitus pada ibu pasien.
VI. RIWAYAT OBSTETRIK
G: - P: -
A: - HPHT: -
TTP: - No
Umur Komplikasi Masalah
Kondisi Anak
Penolong Kehamilan
Persalinan Nifas
- -
- -
- -
-
VII. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien kurang mengerti dengan penyakit yang dialaminya.
B. Konsep Diri
- Gambaran diri
: pasien megatakan menyukai semua bagian tubuhnya. -
Ideal diri : pasien memiliki kemauan untuk sembuh dan dapat
bekerja kembali. -
Harga diri : pasien merasa diperhatikan oleh perawat di ruangan.
- Peran diri
: di keluarganya pasien berperan sebagai anak. -
Identitas : selama sakit, sebagian besar aktivitas klien dibantu
oleh perawat.
C. Keadaan Emosi :
Labil.
Universitas Sumatera Utara
D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti
: orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya.
- Hubungan dengan keluarga
: hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh
keluarganya. -
Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain
yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik. -
Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
: pasien menganut agama Kristen Katolik. -
Kegiatan ibadah : berdoa.
VIII. STATUS MENTAL -
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis.
- Penampilan
: Tidak rapi. -
Pembicaraan : Lambat.
- Alam perasaan
: Sedih. -
Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.
- Memori
: Gangguan daya ingat jangka panjang.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien sadar, lemah dan tidak dapat berjalan sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh perawat.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 36,5ºC -
Tekanan darah : 13090 mmHg
- Nadi
: 80xmenit -
Pernafasan : 20xmenit
- Skala nyeri
: 3 1-10 -
TB : 155 cm
- BB
: 65 Kg
Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk
: bulat dan simetris. -
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
- Kulit Kepala
: Kurang bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut
sedikit lengket. -
Bau : Rambut bau karena jarang dicuci.
- Warna kulit
: putih
Wajah
- Warna Kulit
: Putih -
Struktur wajah : Oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra
: Merah muda, lembab. -
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda dan sklera
putih -
Pupil : isokor.
- Cornea dan iris
: bening. -
Visus : ketajaman penglihatan baik
- Tekanan bola mata
: baik.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
: tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung
: lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.
- Cuping hidung
: Pernafasan tidak menggunakan cuping hidung.
Universitas Sumatera Utara
Telinga
- Bentuk telinga
: daun telinga normal dan simetris. -
Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.
- Lubang telinga
: lubang telinga paten dan bersih -
Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: lembab, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi
: pasien menggunakan gigi palsu.
- Keadaan lidah
: lidah kurang bersih.
- Orofaring
: pita suara baik. Leher
- Posisi trachea
: posisi trachea medial.
- Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
- Suara
: suara normal.
- Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis
: tidak ada distensi vena jugularis.
- Denyut nadi karotis
: denyut nadi teraba. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: kulit tampak kurang bersih.
- Kehangatan
: akral hangat.
- Warna
: warna kulit putih, bagian punggung kemerahan
dan tedapat luka pada kaki.
- Turgor
: turgor kulit baik, CRT 2 detik.
- Kelembaban
: kelembaban kulit baik.
- Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
: simetris dan tidak ada benjolan.
- Warna payudara dan areola
: payudara berwarna putih dan areola
berwarna coklat.
Universitas Sumatera Utara
- Kondisi payudara dan putting
: simetris dan tidak ada benjolan.
- Produksi ASI
: tidak ada.
- Aksilla dan calvicula
: normal, tidak ada kelainan. Pemeriksaan thoraks dada
- Inspeksi thoraks
: normal, simetris.
- Pernafasan frekuensi, irama
: 20 kali menit.
- Tanda kesulitan bernafas
: normal, tidak ada tanda kesulitan
bernafas. Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
: gerak dada normal.
- Perkusi
: didapati suara resonan.
- Auskultasi suara nafas, ucapan suara, suara tambahan : suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
: tidak ada cianosis.
- Palpasi
: pulsasi teraba.
- Perkusi
: suara dullness saat perkusi.
- Auskultasi : bunyi jantung normal.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan
: simetris, tidak ada benjolan.
- Auskultasi
: peristaltik usus 8xmenit.
- Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien : tidak ada nyeri
tekan, benjolan dan ascites.
- Perkusi suara abdomen
: tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia rambut pubis, lubang uretra : tidak ada kelainan.
- Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum : tidak
ada kelainan pada anus.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema :
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.
Fungsi Motorik :
Pasien tidak dapat berjalan.
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran :
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan hari
: pasien biasa makan 3 kali sehari.
- Nafsu selera makan
: pasien tampak selera makan.
- Nyeri ulu hati
: tidak ada nyeri ulu hati.
- Alergi
: Pasien alergi terhadap seafood seperti kepiting dan udang.
- Mual dan muntah
: pasien tidak mual dan muntah. -
Tampak makan memisahkan diri pasien gangguan jiwa : pasien tidak tampak memisahkan diri.
- Waktu pemberian makan : pagi, siang dan malam.
- Jumlah dan jenis makan : satu piring makanan biasa.
- Waktu pemberian cairan minum: sebelum dan sesudah makan kurang
lebih 1,5 L hari. -
Masalah makan dan minum kesulitan menelan, mengunyah : tidak ada masalah atau kesulitan dalam menelan dan mengunyah makanan pada
pasien.
II. Perawatan diri personal hygiene
- Kebersihan tubuh
: tubuh pasien kurang bersih.
- Kebersihan gigi dan mulut
: mulut berbau dan gigi jarang disikat.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan tangan kurang bersih.
Universitas Sumatera Utara
III. Pola kegiatan Aktivitas
- Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi, ganti pakaian
dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total: Secara umum aktivitas pasien sebagian besar dibantu oleh perawat.
- Uraian aktivitas ibadah pasien selama dirawat sakit:
Selama dirawat di rumah sakit pasien merasa kesulitan dalam beribadah.
IV. Pola eliminasi
1. BAB -
Pola BAB : 1 kali hari.
- Karakter feses
: lunak.
- Riwayat perdarahan
: tidak ada riwayat perdarahan.
- BAB terakhir
: 1 Juni 2014
- Diare
: tidak ada diare.
- Penggunaan laksatif
: tidak ada penggunaan laksatif.
2. BAK -
Pola BAK : BAK menggunakan kateter.
- Karakter urine
: kuning terang.
- Nyeri rasa terbakar kesulitan BAK
: tidak ada kesulitan BAK.
- Riwayat penyakit ginjal kandung kemih : tidak ada riwayat penyakit
ginjal kandung kemih.
- Penggunaan diuretik
: tidak menggunakan diuretik.
- Upaya mengatasi masalah
: - V.
Mekanisme Koping
- Adaptif
: Bicara dengan orang lain -
Maladaptif : Menghindar
Universitas Sumatera Utara
VI. Pola tidur
