D. Hubungan Sosial
- Orang yang berarti
: orang yang berarti bagi pasien adalah orangtuanya.
- Hubungan dengan keluarga
: hubungan pasien dengan keluarga tampaknya kurang baik, karena pasien tidak pernah dikunjungi oleh
keluarganya. -
Hubungan dengan orang lain : hubungan pasien dengan orang lain
yaitu dengan teman sekamarnya cukup baik. -
Hambatan dalam berhubungan dengan berhubungan dengan orang lain: tidak ada hambatan dalam berhubungan dengan orang lain.
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
: pasien menganut agama Kristen Katolik. -
Kegiatan ibadah : berdoa.
VIII. STATUS MENTAL -
Tingkat Kesadaran : Kompos mentis.
- Penampilan
: Tidak rapi. -
Pembicaraan : Lambat.
- Alam perasaan
: Sedih. -
Afek : Datar.
- Interaksi selama wawancara: Kontak mata kurang.
- Memori
: Gangguan daya ingat jangka panjang.
IX. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Pasien sadar, lemah dan tidak dapat berjalan sehingga pasien terbaring di tempat tidur dan aktivitasnya dibantu oleh perawat.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh
: 36,5ºC -
Tekanan darah : 13090 mmHg
- Nadi
: 80xmenit -
Pernafasan : 20xmenit
- Skala nyeri
: 3 1-10 -
TB : 155 cm
- BB
: 65 Kg
Universitas Sumatera Utara
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
- Bentuk
: bulat dan simetris. -
Ubun-ubun : Tidak ada benjolan
- Kulit Kepala
: Kurang bersih.
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut tumbuh merata keadaan rambut
sedikit lengket. -
Bau : Rambut bau karena jarang dicuci.
- Warna kulit
: putih
Wajah
- Warna Kulit
: Putih -
Struktur wajah : Oval, simetris
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris
- Palpebra
: Merah muda, lembab. -
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva merah muda dan sklera
putih -
Pupil : isokor.
- Cornea dan iris
: bening. -
Visus : ketajaman penglihatan baik
- Tekanan bola mata
: baik.
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi
: tulang hidung simetris dan posisi septum nasi di tengah.
- Lubang hidung
: lubang hidung normal, bersih dan tidak ada sumbatan.
- Cuping hidung
: Pernafasan tidak menggunakan cuping hidung.
Universitas Sumatera Utara
Telinga
- Bentuk telinga
: daun telinga normal dan simetris. -
Ukuran telinga : simetris kiri dan kanan.
- Lubang telinga
: lubang telinga paten dan bersih -
Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
- Keadaan bibir
: lembab, simetris.
- Keadaan gusi dan gigi
: pasien menggunakan gigi palsu.
- Keadaan lidah
: lidah kurang bersih.
- Orofaring
: pita suara baik. Leher
- Posisi trachea
: posisi trachea medial.
- Thyroid
: tidak ada pembesaran kelenjar thyroid.
- Suara
: suara normal.
- Kelenjar limfe
: tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
- Vena jugularis
: tidak ada distensi vena jugularis.
- Denyut nadi karotis
: denyut nadi teraba. Pemeriksaan integumen
- Kebersihan
: kulit tampak kurang bersih.
- Kehangatan
: akral hangat.
- Warna
: warna kulit putih, bagian punggung kemerahan
dan tedapat luka pada kaki.
- Turgor
: turgor kulit baik, CRT 2 detik.
- Kelembaban
: kelembaban kulit baik.
- Kelainan pada kulit
: tidak ada kelainan pada kulit. Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk
: simetris dan tidak ada benjolan.
- Warna payudara dan areola
: payudara berwarna putih dan areola
berwarna coklat.
Universitas Sumatera Utara
- Kondisi payudara dan putting
: simetris dan tidak ada benjolan.
- Produksi ASI
: tidak ada.
- Aksilla dan calvicula
: normal, tidak ada kelainan. Pemeriksaan thoraks dada
- Inspeksi thoraks
: normal, simetris.
- Pernafasan frekuensi, irama
: 20 kali menit.
- Tanda kesulitan bernafas
: normal, tidak ada tanda kesulitan
bernafas. Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara
: gerak dada normal.
- Perkusi
: didapati suara resonan.
- Auskultasi suara nafas, ucapan suara, suara tambahan : suara nafas
vesikuler, tidak ada suara tambahan. Pemeriksaan jantung
- Inspeksi
: tidak ada cianosis.
- Palpasi
: pulsasi teraba.
- Perkusi
: suara dullness saat perkusi.
- Auskultasi : bunyi jantung normal.
Pemeriksaan abdomen
- Inspeksi bentuk, benjolan
: simetris, tidak ada benjolan.
- Auskultasi
: peristaltik usus 8xmenit.
- Palpasi tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, lien : tidak ada nyeri
tekan, benjolan dan ascites.
- Perkusi suara abdomen
: tympani. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
- Genitalia rambut pubis, lubang uretra : tidak ada kelainan.
- Anus dan perineum lubang anus, kelainan pada anus, perineum : tidak
ada kelainan pada anus.
Universitas Sumatera Utara
Pemeriksaan musculoskeletal ekstremitas kesimetrisan, kekuatan otot, edema :
Otot tampak simetris, tidak ada edema, namun pasien mengalami penurunan kekuatan otot ekstremitas bawah.
Fungsi Motorik :
Pasien tidak dapat berjalan.
Fungsi sensorik identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin, getaran :
Pasien dapat merasakan sentuhan, getaran, panas dingin dan tajam tumpul.
X. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
Kategori