Troemolastografi Pada Penderita Dengue Hemorrhagic Fever

TROMBOELASTOGRAFI PADA PENDERITA DENGUE

HEMORRHAGIC FEVER

TESIS

OLEH :

RAMONA CHATERINE PANGARIBUAN

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunianya sehingga saya dapat mengikuti dan menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan menyelesaikan karya tulis (tesis) ini.

Selama saya mengikuti pendidikan, saya telah banyak mendapat bombingan, petunjuk, bantuan dan pengarahan serta dorongan dari berbagai pihak sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan. Untuk kesemuanya itu , izinkanlah saya menyampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang sebesar-besarnya kepada :

Yth. Prof. Dr. H.Hariman,PhD,SpPK-KH,FISH, sebagai pembimbing saya yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, pengarahan, bantuan dan dorongan sejak awal penyusunan sampai selesainya tesis ini. Saya mengucapkan terima kasih, semoga Tuhan membalas semua kebaikannya.

Yth. Prof. Dr.Adi Koesoema Aman, SpPK-KH,FISH, Ketua Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP.H.Adam Malik Medan, yang telah menerima dan memberikan kesempatan kepada saya sebagai peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik dan telah memberikan bimbingan dan pengarahan selama saya mengikuti pendidikan. Yth. Prof.DR.dr. Ratna Akbari Ganie, SpPK,FISH dan dr. Ricke

Loesnihari, SpPK, sebagai Ketua dan Sekretaris Program Studi di bidang

Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang telah banyak membimbing, mengarahkan dan memotivasi sejak awal pendidikan sehingga saya dapat menyelesaikannya.

Yth. Prof. Dr. Burhanuddin Nasution, SpPK-KN,FISH, dr. R.Ardjuna M.Burhan,DMM,SpPK-K, dr.Zulfikar Lubis,SpPK, dr.Tapisari Tambunan,SpPK, dr. Farida Siregar,SpPK, dr.Ulfah Mahidin,SpPK, dr.Lina SpPK, dr. Ozar Sanuddin,SpPK, dr. Nelly Elfrida Samosisr,SpPK, Prof.dr.Iman Sukiman,SpPK-KH,FISH, Alm.dr.Hendra Lumanauw,SpPK-K,

yang telah banyak memberikan bimbingan, petunjuk, arahan selama saya mengikuti pendidikan sampai selesainya tesis ini.

Yth. Dr. Yosia Ginting,SpPD-KPTI selaku pembimbing saya di Subdivisi

Penyakit Tropik dan Infeksi Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP.H.Adam Malik Medan yang telah memberikan petunjuk, bantuan dan bimbingan sajak mulainya penyusunan sampai selesainya tesis ini.

Yth. Drs.Abdul Jalil Amra,M.Kes, yang telah memberikan bimbingan, arahan dan bantuan di bidang statistik selama saya memulai penelitian sampai selesainya tesis saya ini.

Yth. Kepala Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan Kepala Instalasi Ilmu Penyakit Dalam RSU.Dr.Pirngadi Medan, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk melakukan penelitian di bagian tersebut.

Seluruh teman sejawat Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, para analis dan pegawai, serta semu pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu yang telah memberikan bantuan dan kerjasama yang baik salama saya mengikuti pendidikan.

Departemen Kesehatan beserta jajarannya, sebagai instansi tempat

saya bekerja, yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik.

Juga saya ucapkan terima kasih kepada Elliana Ginting,AMK atas bantuan dan dorongan sejak saya memulai pendidikan sampai saya menyelesaikan tesis ini.

Terima kasih yang setulus-tulusnya serta hormat saya sampaikan kepada ayahanda dan ibunda tercinta, yang telah membesarkan, mendidik , memberikan dorongan baik moril dan materil dan mendoakan saya sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan ini.

Akhirnya terima kasih yang tidak terhingga saya sampaikan kepada suami tercinta, dr. David Velantin Sianipar,Mkes yang telah mendampingi saya dengan penuh pengertian, perhatian, dorongan dan pengorbanan selama saya

mengikuti pendidikan sampai saya dapat menyelesaikan pendidikan ini. Juga kepada putriku terkasih Devina Gloria Natalie Sianipar yang telah banyak kehilangan perhatian san kasih sayang selama saya mengikuti pendidikan ini.

DAFTAR RIWAYAT HIDUP IDENTITAS

Nama : dr. Ramona Chaterine Pangaribuan Tempat/Tgl. Lahir :Medan, 18 Februari 1973

Suku/Bangsa :Batak / Indonesia Agama :Kristen Protestan

Alamat :Jl. Notes No.36 A Medan

KELUARGA

Suami :dr. David V.P.Sianipar

Anak : 1. Devina Gloria Natalie Sianipar

PENDIDIKAN

1. SD…Methodist-1 Medan……….. : Tahun 1985 2. SMP Methodist-1 Medan……….. : Tahun 1988 3. SMA RK.St.Thomas-1 Medan……… : Tahun 1991 4. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia……… : Tahun 1997 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas

Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 1 Juli 2004………s/d …sekarang

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Kepala Puskesmas Parlilitan Kab.Tapanuli Utara tahun 1998 s/d 2000

2. Dokter Rumah Sakit Dr.Rubuni Kab.Pontianak Kalimantan Barat tahun 2001s/d2002.

3. Dokter Puskesmas Antibar Kab.Pontianak Kalimantan Barat tahun 2002 s/d sekarang

PERKUMPULAN PROFESI

1 Anggota IDI Kabupaten Pontianak.

2. Anggota Muda PDS Patklin Cabang Medan 3.

PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH

SEBAGAI PEMBICARA: INTERNASIONAL: 1.

……… ……….

NASIONAL

1. PIT Nasional V dan Konker V Perhimpunan Dokter Spesialis Patologii Klinik Indonesia dan Konas X Himpunan Kimia Klinik Indonesia di Semarang 16-19 November 2006

LATIHAN/WORKSHOP

1. Fibrinogen-Fibrin Workshop, Medan, 29 November 2004

2. Workshop BMP dan Interpretasi, Semarang, 16 November 2006

3. Seminar Thalassemia :Penanganan secara menyeluruh, Medan ,24 Mei 2008

JOURNAL READING

1. Time to abundant microscopic uri to detection tractus urogenital infections. 2. Can measurement of serum apolipoprotein B replace the lipid monitoring of patients with lipoprotein disorders? .

3.Salmonella hepatitis.

4. Prolonged trombositopenia in Dengue hemorrhagic fever.

5. Persistent thrombocytopenia followed Dengue Shock Syndrome

TULISAN

1. Pemeriksaan Laboratorium pada Sepsis 2. HLA

4. Spektrofotometer dan Filter Photometer 5. Derajat Kemurnian

6. Pemantapan Kualitas di Bidang Kimia Klinik 7. Ion Selective Electrode

8. Analisa Gas Darah 9. Statistik Laboratorium 10. Manajemen Laboratorium 11. Serum Protein Elektroforesa 12. Immunophenotyping

13. Hemofilia A

14. Meningitis yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus 15. Gambaran berbagai Pemeriksaan Cairan Ascites

DAFTAR ISI

Kata Pengantar...i

Daftar Isi...iv

Daftar gambar, tabel dan lampiran...vii

Daftar singkatan...viii

Ringkasan...ix

BAB 1. Pendahuluan……… 1

1.1. Latar Belakang Penelitian……… 1

1.2. Perumusan Masalah……… 2

1.3. Hipotesis Penelitian……… 2

1.4. Tujuan Penelitian……… 2

1.5. Manfaat Penelitian……… 3

1.6 Kerangka Konsep... 4

BAB 2 .TINJAUAN PUSTAKA……… 4

2.1. Tromboelastografi……… 5

2.1.1. Prinsip Kerja Tromboelastografi……… 5

2.1.2. Parameter dari pembentukan clot………. 6

2.1.3. Keuntungan dan keterbatasan Tromboelastografi 9 2.2. Demam Berdarah Dengue ……… 9

2.2.1. Etiologi……… 10

2.2.2. Patogenesis……… 12

2.2.2.1. Teori Virulensi Virus……… 12

2.2.2.2. Teori imunopatologi……… 13

2.2.2.3. TeoriAntigen Antibodi……… 13

2.2.2.4. Teori Enhancing Antibody……… 14

2.2.3. Patogenesa Koagulopati pada DBD……… 15

2.2.4. DIC... 17

BAB 3. METODE PENELITIAN………... 20

3.1. Desain Penelitian……… 20

3.2. Waktu dan Tempat Penelitian………... 20

3.3. Populasi dan Subyek Penelitian……… ... .. 21

3.3.1. Pop;ulasi Penelitian………... 21

3.3.2. Subyek Penelitian………... 21

3.3.3. Kriteria Inklusi………... 21

3.3.4. Kriteria Eksklusi………... 21

3.3.5. Kriteria Kontrol... 21

3.3.5. Kriteria Drop out………... 22

3.4. Perkiraan Besar Sampel………... 23

3.5. Analisa Data………... 24

3.6. Bahan dan Cara Kerja………... 24

3.6.1. Pengambilan Sampel………... 24

3.6.2. Pengolahan Sampel………... 25

3.6.2.1. Teknik Pemeriksaan Tromboelastografi 25

3.6.2.2. Cara Pemeriksaan Antigen Dengue……….. 26

3.6.2.3. Pemeriksaan Darah Lengkap………. 26

3.6.2.4. Pemantapan Kualitas………... 27

3.7. Kerangka Kerja……… 28

BAB 4. HASIL PENELITIAN... 29

BAB 5. PEMBAHASAN... ...39

BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN... ...47

DAFTAR PUSTAKA………... 48

DAFTAR GAMBAR DAN TABEL

Halaman

Gambar 1. Skema kerangka konsep penelitian ... 4

Gambar 2. Parameter pada Tromboelastograf...7

Gambar 2. Profil dari penelitian...28.

Gambar 3 . Nilai rata-rata Hb...33.

Gambar 4. Nilai rata-rata Ht...33

Gambar 5. Nilai rata-rata Lekosit...34

Gambar 6. Nilai rata-rata Jumlah Trombosit...34

Gambar 7. Nilai rata-rata Jumlah limfosit...35.

Gambar 8. Nilai rata-rata Jumlah Monosit...35.

Gambar 9. Nilai rata-rata R-time...36.

Gambar 10.Nilai rata-rata K-time...37

Gambar 11. Nilai rata-rata Maximum Amplitude...37

Gambar 12. Nilai rata-rata Angle...38

Tabel 1. Nilai normal parameter tromboelastografi...25

Tabel 2. Karakteristik Subyek Penelitian ...28

Tabel 3. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari pertama...29

Tabel 4. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke dua... 29.

Tabel 5. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke tiga...30

Tabel 6. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada

kelompok kontrol pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3...30. Tabel 7. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada

Kelompok kasus pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3...32.

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Naskah penjelasan penelitian... 55 Lampiran 2. Surat Persetujuan……… 56 Lampiran 3. Status Penelitian ………... 57 Lampiran 4. Surat persetujuan Komite Etik Penelitian Bidang

Kesehatan FK USU... 59 Lampiran 5. Surat izin melakukan penelitian dan penunjukan

Dr. Josia Ginting,SpPD-KPTI sebagai pembimbing 60 Lampiran 6. Tabel induk……… 61 Lampiran 7. Daftar riwayat hidup……… 65

DAFTAR SINGKATAN

ADP : Adenosin Diphosphat aPTT : Activated Partial Trombine Time DBD : Demam Berdarah Dengue DHF : Dengue Hemorrhagic Fever

DIC : Disseminated Intravascular Coagulation EDTA : Ethylen Diamine Tetra Acetat

FDP : Fibrin Degradation Product FFP : Fresh Frozen Plasma

Hb : Hemoglobin

Ht : Hematokrit

MA : Maximal Amplitude PF3 : Platelet Factor 3

PRP : Platelet Rich Plasma SSD : Syok Sindrome Dengue TEG : Tromboelastografi

tPA : Tissue Plasmin Activator WHO : World Health Organization

RINGKASAN

Tromboelastografi adalah alat yang dipakai pada saat ini di Rumah-rumah sakit terutama pada unit operasi jantung terbuka secara bed side oleh karena alat ini diklaim lebih peka untuk memeriksa hiperkoagulabilitas. Alat ini memeriksa secara global sistem koagulasi dengan prinsip memeriksa kemampuan trombosit dan koagulasi secara menyeluruh dan bersamaan.

Tromboelastograf coagulation analyzer (TEG) secara otomatis mencatat perubahan-perubahan viskoelastisitas dari sampel berupa whole blood, plasma atau plasma kaya platelet (PRP) begitu terbentuk clot, retraksi dan atau lisis pada sampel.

Parameter dari pembentukan clot yang diukur adalah : 1. R atau R-Time (Waktu reaksi)

2. K atau K-time

3. MA (Maximum Amplitude) 4. Angle ( )

Demam berdarah merupakan manifestasi klinis yang berat dari penyakit arbovirus. Virus Dengue dapat menyebabkan berbagai spectrum klinis yang berbeda mulai dari demam dengue self limited, yang biasanya disertai dengan arthralgia, myalgia dan sakit kepala , sampai demam berdarah dengue (DBD) yang ditandai oleh adanya trombositopeni, manifestasi perdarahan dan peningkatan permeabilitas vaskular; sampai kepada dengue syok sindrom.

Penulis sangat menyangsikan akan adanya hiperkoagulabilitas dari data-data bahwa pasien-pasien yang dirawat secara benar dengan pemberian rehidrasi (cairan) maka DHF umumnya bersifat ringan, apalagi pada fase-fase tertentu pada DHF malahan terjadi trombositopenia. Oleh karena itu penulis melakukan studi hiperkoagulabilitas dengan menggunakan trombelastograf pada pasien-pasien DBD, mulai dari hari pertama opname sampai masa recovery (penyembuhan).

Penelitian ini dilakukan secara longitudinal untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dilaksanakan mulai bulan Desember 2007 sampai dengan Maret 2008. Subyek penelitian adalah penderita DHF yang didapatkan dari penderita rawat inap yang datang ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, serta penderita yang dirawat di RS swasta dibawah pengawasan Pembimbing.

Pasien yang telah memenuhi kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan NS-1. Kelompok yang NS-1 nya positif dijadikan sebagai kelompok kasus (24 orang) dan yang NS-1 nya negative dimasukkan ke dalam kelompok kontrol (24 orang). Pada kedua kelompok kemudian dilakukan pemeriksaan darah rutin ( Hb,Ht,jumlah lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit ) dan tromboelastografi selama 3 hari berturut-turut.

Dari hasil penelitian , pada kelompok kasus DHF diperoleh data Hb, Ht , lekosit dan trombosit terjadi peningkatan dari hari pertama sampai hari ke tiga, tetapi dengan uji Anova satu arah perbedaannya tidak bermakna dengan p >

0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampai hari ketiga, tetapi perubahannya juga tidak berkmakna dengan nilai p > 0.05. Pada R-time, K-R-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle terjadi peningkatan dari hari pertama sampai hari ke tiga, walaupun perubahannya juga tidak bermakna dengan nilai p> 0.05. Sedangkan pada kelompok kontrol yaitu penderita demam non Dengue ,Hb dan Ht tampak tidak ada perbedaan antara hari pertama, ke dua dan ke tiga, walaupun terjadi penurunan nilai dari hari pertama sampai hari ke tiga. Juga dapat kita lihat bahwa pada lekosit, terjadi penurunan jumlah lekosit dari hari pertama (9.07±4.39 x1000sel/mm3) menjadi 8.92±3.13 x1000 sel/mm3 pada hari ke tiga, walaupun perbedaannya tidak bermakna dengan p> 0.05. Pada trombosit tampak terjadi peningkatan jumlah dari hari pertama (324.26±142.19 x 1000sel/mm3) menjadi 331.52±131 x1000sel/mm3 pada hari ke tiga., walaupun perubahan ini tidak tampak perbedaan secara statistik dengan p > 0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampaii hari ke tiga, namun perbedaannya juga tidak bermakna dengan p > 0.05. Pada R-time, K-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle juga terjadi perubahan dari hari pertama sampai hari ke tiga walaupun perubahannya tidak bermakna dengan p > 0.05.

Dari hasil penelitian di atas dapat kita simpulkan bahwa pada penderita DFH tidak terbukti terjadi keadaan hiperkoagulabel dengan pemeriksaan tromboelastografi.

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG PENELITIAN

Tromboelastografi adalah alat yang dipakai pada saat ini terutama pada unit operasi jantung terbuka secara bed site oleh karena alat ini diklaim lebih peka untuk memeriksa hiperkoagulabilitas.

Alat ini memeriksa secara global sistem koagulasi dengan prinsip memeriksa kemampuan trombosit dan koagulasi secara menyeluruh dan bersamaan.

Penelitian yang dilakukan oleh Rugeri, et al pada tahun 2006 untuk mendiagnosa secara dini abnormalitas dari koagulasi pada pasien yang mengalami trauma didapatkan sensitifitas dan spesifisitas alat tersebut adalah 87% dan 91%. (1) Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Essell,et al pada tahun 1993 pada pasien yang mengalami operasi bedah jantung CPB diperoleh sensitivitas 71,4% dan spesifisitas 89,3% (2)

Namun sebegitu jauh belum ada laporan tentang studi penggunaan trombelastografi pada pasien-pasien Demam Berdarah Dengue (DBD). Walaupun begitu sejauh ini laporan sebelumnya menunjukkan pada DBD dijumpai tanda-tanda akan adanya “kemungkinan” hiperkoagulabilitas. Kemungkinan tersebut didasari oleh karena adanya sebagian pasien yang jatuh pada keadaan Disseminated Intravascular Coagulation (DIC).

Selain tanda-tanda hiperkoagulabilitas ada bukti-bukti yang agak kontradiksi yaitu penurunan jumlah trombosit dengan konsekwensi pengenceran darah dan kemungkinan terjadinya perdarahan.

Di dalam menelaah DBD, gejala-gejala peningkatan hematokrit atau penurunan trombosit itu umumnya datang di tengah perjalanan penyakit dan bukan pada fase awal. Peneliti sangat menyangsikan akan adanya hiperkoagulabilitas dari data-data bahwa pasien-pasien yang dirawat secara benar dengan pemberian rehidrasi (cairan) maka DHF umumnya bersifat ringan, apalagi pada fase-fase tertentu pada DHF malahan terjadi trombositopenia. Salah satu kemungkinan akan adanya hiperkoagulabilitas adalah pada waktu timbul hemokonsentrasi. Tetapi sebegitu jauh belum ada bukti bahwa peningkatan Hemoglobin atau Hematokrit memacu sistem pembekuan darah (system koagulasi).

Salah satu cara untuk membuktikan ada atau tidaknya hiperkoagulabilitas adalah dengan cara memakai alat yang cukup peka dan bisa dipakai bed site. Alat tersebut adalah tromboelastograf.

Oleh karena itu peneliti ingin melakukan studi hiperkoagulabilitas dengan menggunakan trombelastograf pada pasien-pasien DBD, mulai dari hari pertama opname sampai 2 hari perawatan.

1.2. PERUMUSAN MASALAH

Dari penjelasan di atas dapat dirumuskan masalah :

- Apakah pada pasien-pasien DBD terjadi hiperkoagulabilitas selama masa rawatan

1.3. HIPOTESIS PENELITIAN

Terjadinya hiperkoagulabilitas yang dapat dideteksi dengan trombelastografi pada pasien-pasien DBD.

1.4. TUJUAN PENELITIAN

Untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada pasien-pasien DBD dengan menggunakan trombelastografi mulai dari hari pertama opname sampai 2 hari masa perawatan

1.5. MANFAAT PENELITIAN

Dengan pemeriksaan trombelastograf pada pasien-pasien DBD diharapkan dapat mendeteksi akan adanya hiperkoagulabilitas sehingga para klinisi dapat memberikan perawatan yang adekuat.

KERANGKA KONSEP

Belum ada penelitian tentang

Tromboelastografi pada Penderita DHF di

Indonesia

Terjadi hiperkoagulabilitas pada penderita DHF ?

Pemeriksaan Darah rutin Tromboelastografi

NS-1 positif NS-1

negatif

POPULASI :

Penderita Demam < 5 hari disertai salah satu dari gejala:

- sakit kepala

- nyeri badan

- leher tegang

- nyeri orbita

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA 2.1.TROMBOELASTOGRAFI

Pembentukan clot adalah hasil dari interaksi antara komponen seluler darah dan protein-protein koagulasi. Tromboelastografi dapat memonitor elastisitas dari trombosit atau properti mekanik dari pembentukan clot beserta proses lisisnya. Secara keseluruhan profil koagulasi tersebut dapat ditampilkan secara kualitatif maupun kuantitatif.(3)

Sistem koagulasi dan fibrinolisis adalah keseimbangan yang dinamis dan interaksi mereka dengan endotel vaskular menunjukkan patensi dari pembuluh darah tersebut. Alat ini menunjukkan semua fase dari aktivitas hemostatik dari sampel darah dan berlangsung selama 20-30 menit. (3)

Tromboelastograf (TEG) pertama sekali dikembangkan oleh Hartet pada tahun 1948 yang telah digunakan secara khusus dalam mendiagnosis dan manajemen hemostasis pada saat transplantasi hepar, pasca operasi bypass kardiopulmoner dan dalam terapi antikoagulan serta terapi pengganti dengan produk darah. Di ruangan operasi, TEG telah digunakan baik oleh ahli anestesi dan ahli bedah untuk memonitor hemostasis dengan harapan berkurangnya kebutuhan transfusi darah atau produk darah lainnya. (4) Di bidang riset, TEG digunakan sebagai alat untuk meneliti tentang lisis clot dan untuk mendeteksi adanya keadaan hiperkoagulabilitas, koagulapati, abnormalitas dari platelet, dysfibrinogenemia, fibrinolisis dan koagulasi intravaskular menyeluruh (DIC). (4,5,6)

2.1.1. Prinsip Kerja Tromboelastografi

Tromboelastograf coagulation analyzer (TEG) secara otomatis mencatat perubahan-perubahan viskoelastisitas dari sampel berupa whole blood, plasma atau plasma kaya platelet (PRP) begitu terbentuk clot, retraksi dan atau lisis pada sampel. Sampel darah diletakkan ke dalam cuvet yang telah dipanaskan pada temperatur 37°C. Cuvet akan berosilasi melalui sudut 4°45’ dan setiap rotasi berakhir dalam 10 detik. Sebuah pin disuspensikan melalui garakan torsio diturunkan ke dalam sampel. Ikatan fibrin dan platelet yang terbentuk sebagai hasil dari proses pembekuan yang terjadi menghubungkan cuvet dengan garakan pin tersebut, semakin kuat ikatan yang terjadi maka semakin kuat gerakannya. Begitu terjadi retraksi bekuan atau lisis, ikatan ini akan pecah dan kekuatan bekuan fibrin-platelet akan berkurang dan gerakan jarum akan semakin melambat. Gerakan pin inilah yang kemudian diubah menjadi sinyal elektris oleh sebuah transduser mekanik-elektris. Alat ini dapat juga dihubungkan ke komputer untuk menampilkan hasilnya pada layar monitor(3)

Gambaran hasil yang didapat merupakan hasil pengukuran terhadap kinetik dari clot yang terbentuk dan disolusinya serta kualitas dari clot tersebut (kemampuan untuk melakukan kerja koagulasi). Profil yang ditampilkan dapat secara kualitatif atau kuantitatif diinterpretasikan sebagai keadaan hipo, normal atau hiperkoagulabel dari sampel dan derajat lisisnya. (7,8,9)

2.1.2. Parameter dari pembentukan clot yang diukur adalah :

Adalah waktu mulai ketika sampel diletakkan pada TEG sampai tanda pertama (amplifikasi 1mm tercapai) dari pembentukan clot. Ini adalah titik di mana kebanyakan penelitian koagulasi mencapai titik endpoint mereka.

R-time memanjang pada pemakaian antikoagulan dan defisiensi faktor pembekuan; memendek oleh keadaan hiperkoagulabel.

6. K atau K-time

Adalah waktu dari R atau permulaan pembentukan clot sampai amplitude TEG 20mm tercapai. K-time memendek oleh peningkatan fungsi platelet dan memanjang dengan penggunaan antikoagulan yang dapat mempengaruhi fungsi platelet.

7. MA (Maximum Amplitude)

Adalah kekuatan maksimum dari clot fibrin dan tergantung dari fungsi platelet, kadar fibriogen dan faktor koagulasi.

8. Angle (g )

Adalah kecepatan pembentukan clot. Sangat berhubungan dengan K-time, karena keduanya merupakan fungsi dari kecepatan polimerisasi.

Gambar 2. Parameter pada Tromboelastograf (dikutip dari 8)

Tandai jejak di mana tanda pertama mulai kelihatan. Dari titik ini ditarik garis tangen sampai ke curvatura maksimum pada kedua sisi kurva.

R:waktureaksi, diukur mulai dari permulaan jejak sampai ke titik 2mm pemisahan, K: waktu koagulasi, dimana RK-R =K time, yang diukur dari ujung R sampai 20mm jarak batas kedua kurva; MA:amplitude maximal, titik di mana tangen menyentuh kurva sebagai amplitude maksimal; : sudut

Parameter untuk lisis clot:

Metode yang sederhana adalah untuk menentukan persen perubahan dari kekuatan clot pada 60 menit setelah MA. Metode kedua termasuk menentukan pengurangan persentase di bawah area kurva selama 20 menit pertama setelah MA.

Interpretasi kualitatif (1,5,6) :

Banyak penelitian mencoba menghubungkan parameter-parameter Tromboelastografi dengan profil koagulasi yang konvensional tetapi hal ini tidaklah mungkin oleh karena teknik pemeriksaannya berbeda. Tetapi sedemikian jauh, parameter R dikorelasikan dengan aPTT, sudut dikorelasikan dengan fibrinogen ( dan fungsi trombosit), parameter MA dikorelasikan dengan fungsi trombosit (dan fibrinogen), index lisis clot dikorelasikan dengan fibrin degradation products (FDP). (8)

Pemanjangan R signifikan dengan adanya defisiensi protein-protein koagulasi atau akibat pemakaian antikoagulan. Hal ini dapat diperbaiki dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP). Pengurangan besar sudut atau pemanjangan K signifikan dengan defisiensi fibrinogen dan dapat dikoreksi dengan pemberian kriopresipitat, sedangkan

pemendekan MA terutama disebabkan oleh adanya defisiensi trombosit dan dikoreksi dengan pemberian konsentrat trombosit. (7)

2.1.3. Keuntungan dan keterbatasan Tromboelastografi

Keuntungan dari pemakaian alat tromboelastografi adalah : • TEG membantu diagnosa kedaan-keadaan koagulopati

• Dapat membedakan tindakan bedah yang berpotensi terjadinya perdarahan

• Membantu penggunaan komponen-komponen darah • Membantu penggunaan obat-obat farmakologikal

Sedangkan kekurangan atau keterbatasan Tromboelastografi antara lain : • Tidak dapat mengidentifikasi faktor-faktor koagulasi sendiri-sendiri

misalnya F VIII, IX, X

• Tidak dapat mengidentifikasi inhibitor misalnya antitrombin, protein C, protein S

• Tidak dapat mengidentifikasi aktivator-aktivator seperti tromboxan A-2, ADP, dan sebagainya (7)

2.2. DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD)

Demam berdarah merupakan manifestasi klinis yang berat dari penyakit arbovirus.

Virus Dengue yang termasuk dalam famili Flaviviridae mempunyai 4 serotipe (Den-1, Den-2, Den-3 dan Den-4) yang berbeda yang secara biologic ditransmisikan dari seseorang yang terinfeksi ke orang lain melalui gigitan oleh nyamuk Aedes aegypti yang juga merupakan vector penyakit demam kuning ( yellow fever). Infeksi virus ini biasanya terjadi di sebagian besar daerah tropis dan subtropics termasuk di Indonesia. (9,10)

Virus Dengue dapat menyebabkan berbagai spectrum klinis yang berbeda mulai dari demam dengue self limited, yang biasanya disertai dengan arthralgia, myalgia dan sakit kepala , sampai demam berdarah dengue (DBD) yang ditandai oleh adanya trombositopeni, manifestasi perdarahan dan peningkatan permeabilitas vascular; sampai kepada dengue syok sindrom. (11,12,13)

2.2.1. Etiologi

DBD merupakan penyakit yang ditularkan oleh serangga (Arthropoda) dan virus penyebabnya digolongkan Arthropode borne virus (Arbovirus). Bila artropoda tersebut menggigit/menghisap darah dari vertebrata yang sedang dalam keadaan viremia maka virus akan berkembang biak dalam tubuh artropoda tersebut dan bila artropoda tersebut menggigit vertebrata lainnya maka akan dapat menularkan virus tersebut. (13,14)

Ada lima famili virus yang termasuk ke dalam arbovirus yaitu : Flaviviridae (Flavivirus), Togaviridae (Alphavirus), Rhabdoviridae, Bunyaviridae dan Reoviridae (Orbivirus). Infeksi virus dengue disebut juga

mosquito-borne infection oleh karena virus dengue tersebut ditularkan nyamuk (15)

Virus dengue mempunyai struktur yang lengkap yaitu terdiri dari cor, capsid, dan envelope (selubung) sehingga virus dengue disebut juga virion. Dengan mikroskop electron virus dengue tersebut terlihat kasar, berbentuk spheres dengan diameter 40nm – 60nm, terdiri dari asam nukleat, yang tersusun dari protein tunggal, dikelilingi oleh envelope yang terdiri dari dua lapisan lipid dan satu lapisan membrane protein (M-protein). Envelope (selubung) tersebut berperan dalam fenomena hemaaglutinasi, netralisasi dan interaksi antara virus dengan sel pada saat awal infeksi. Genom (rangkaian kromosom) dari virus dengue tersebut berukuran panjang sekitar 11000 base pairs dan terbentuk dari tiga gen protein structural dan tujuh gen non structural ( yaitu NS1, NS2a, NS2b,NS3,NS4a,NS4b dan NS5). (14,15,16,17,18)

NS1 adalah protein nonstructural 1 , merupakan glukoprotein yang berfungsi dalam siklus kehidupan virus yang belum jelas diketahui. NS1 dideteksi dengan kadar yang tinggi pada penderita infeksi virus Dengue dengan reaksi imun sekunder, tetapi jarang dijumpai pada penderita yang menunjukkan reaksi imun primer. NS2 memiliki 2 protein (NS2A dan NS2B) yang berperan pada proses poliprotein sedangkan NS3 memiliki sebagian proteinase yang berfungsi sebagai sitosol. Gen NS4 memiliki 2 protein hidrofob yang berperan pada kompleks replikasi membrane RNA.

NS5 memiliki berat molekul 105.000 dan merupakan petanda protein Flavivirus. (16,18)

Virus Den termasuk dalam kelompok virus yang relatif labil terhadap suhu dan factor kimiawi lain serta masa viremia yang pendek, sehingga keberhasilan isolasi dan identifikasi virus sangat tergantung kepada kecepatan dan ketepatan pengambilan. (18) Virus dengue juga sensitif terhadap inaktivasi oleh natrium dioksikolat dan dietil eter pada suhu 70°C dan mempunyai kemampuan untuk mengaglutinasi butir darah merah angsa. (13,19)

2.2.2. Patogenesis

Virus merupakan organisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup, maka demi kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam kebutuhan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, penyakit akan sembuh sempurna dan timbul antibody atau perjalanan penyakit makin berat dan bahkan dapat menyebabkan kematian. (20)

Patogenesis DBD dan SSD (sindrom syok Dengue) masih merupakan masalah yang kontroversi. Ada beberapa teori yang umum dipakai dalam menjelaskan perubahan patogenesis pada DBD dan SSD.

2.2.2.1. Teori Virulensi Virus

Dari percobaan yang pernah dilakukan sebelumnya diketahui bahwa dari beberapa orang yang digigit nyamuk yang infeksius, ada orang yang tidak sakit dan ada yang sakit. Masa inkubasi dan tipe

demamnya juga berlainan. Belum ada keterangan yang jelas mengapa hal ini bisa terjadi. Fakta yang ada bahwa semua jenis virus dapat ditemukan pada kasus fatal, artinya bahwa semua virus dapat membuat kematian. Dari penelitian di bidang molekuler biologi didapatkan bahwa di antara serotype dan di antara strain sendiri mempunyai susunan protein yang berbeda pula. Hal inilah kemungkinan yang membuat virulensi virus dengue berbeda-beda. (21,22)

2.2.2.2. Teori Imunopatologi

Menurut teori ini bahwa setelah mendapat infeksi virus dengan satu serotype maka akan terjadi kekebalan terhadap virus ini dalam jangka lama dan tidak mampu memberi pertahanan terhadap jenis virus lainnya. Kalau seseorang mendapat infeksi primer dengan satu jenis tertentu dan kemudian lain kali mendapat infeksi sekunder dengan serotype virus yang lain maka resiko besar akan terjadi infeksi yang berat. (16,21)

2.2.2.3.Teori Antigen Antibody

Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh akan dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibody dan membentuk virus-antibodi kompleks (kompleks imun), yang akan mengaktivasi komplemen. Aktivasi ini akan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a yang merupakan mediator yang mempunyai efek farmakologis cepat dan pendek serta mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamine yang merupakan mediator yang dapat menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat kebocoran

plasma ke ruang vaskuler yang akan mengakibatkan turunnya volume darah yang akan berakibat terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, efusi pleura, efusi perikard, asites dan syok. (20,21,23-30)

2.2.2.4. Teori Enhancing Antibody

Teori ini berdasarkan peran sel fagosit mononuclear merangsang terbentuknya antibody non netralisasi,yaitu antibody yang tidak dapat menetralisir virus dengue bahkan dapat memacu replikasi virus dengue tersebut. (20,21)

Menurut penelitian, antigen dengue lebih banyak didapat pada sel makrofag yang beredar di banding dengan sel makrofag yang tinggal menetap di jaringan. Antibodi non netralisir tersebut melingkupi sel makrofag yang beredar dan tidak melingkupi sel makrofag yang menetap di jaringan. Pada makrofag yang dilingkupi oleh antibody non netralisir, antibody tersebut akan bersifat opsonisasi, internalisasi dan akhirnya sel mudah terinfeksi. Lebih banyak sel makrofag terinfeksi lebih berat penyakitnya. Diduga makrofag yang terinfeksi akan menjadi aktif dan mengeluarkan pelbagai substansi inflamasi, sitokin dan tromboplastin yang mempengaruhi permeabilitas kapiler dan akan mengaktivasi factor koagulasi. (18,21,23)

2.2.3. Patogenesis Koagulopati pada DBD

Dasar patogenesis perdarahan pada DBD belum semuanya jelas. Selain angiopati, trombositopenia dan trombopati, faktor yang berperan adalah koagulopati. Termasuk sebagai lanjutan proses koagulasi proses

fibrinolisis. Secara sederhana proses koagulasi terdiri atas tiga tahap, yaitu tahap pembentukan trombin, pembentukan fibrin, dan proses fibrinolisis. Tahap-tahap koagulasi sampai fibrinolisis merupakan tahap berkesinambungan yang dinamis, dalam arti setiap tahap ada unsur keseimbangan harmonis antara prokoagulan dan antikoagulan. Gangguan koagulasi dapat diamati pada ketiga tahap tersebut. (23,24)

Koagulopati konsumtif terjadi karena kompleks virus-antibodi dan berbagai mediator yang dilepaskan oleh fagosit terinfeksi virus merangsang aktivasi sistem koagulasi. Sistem koagulasi juga teraktivasi oleh PF3 (Platelet Factor 3) yang dilepaskan dengan adanya agregasi trombosit. Terdapat penurunan faktor koagulasi, terutama fibrinogen, dengan derajat penurunan berkorelasi dengan berat penyakit. Peningkatan konsumsi faktor koagulasi ditandai dengan peningakatan tPA (tissue type Plasmin Activator) dan pemanjangan masa tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT). (22,24,32)

Hiperfibrinolisis pada stadium akut infeksi dengue disebabkan oleh aktivasi faktor XIIa dan peningkatan produksi tPA (dipicu oleh kerusakan endotel dan bersifat dependen terhadap interleukin-6). Koagulopati konsumtif yang diikuti hiperfibrinolisis dapat mencetuskan DIC. (12,23,24,32,36,37)

2.2.4. DIC

DIC atau pembekuan intravaskular menyeluruh adalah suatu sindrom di mana terjadi pembentukan fibrin yang menyebar di pembuluh darah kecil yang terjadi sebagai akibat pembentukan trombin. Proses ini diawali dengan munculnya aktivitas prokoagulan dalam sirkulasi yang akhirnya diikuti dengan fibrinolisis sekunder.

Mekanisme pencetus DIC pada infeksi dengue adalah melalui aktivasi jalur intrinsik koagulasi oleh kompleks antigen-antibodi. Kerusakan endotel vaskular akan mengaktivasi secara langsung jalur intrinsik, di samping juga merupakan stimulus adhesi trombosit yang kemudian diikuti agregasi dan pelepasan PF3. Faktor XIIa akan mengubah prekalikrein menjadi kalikrein yang akan mengamplifikasi aktivasi jalur intrinsik hingga menghasilkan banyak trombin. Faktor XIIa juga akan mengaktivkan jalur fibrinolisis melalui perubahan plasminogen menjadi plasmin serta sistem kinin dan komplemen. Reaksi-reaksi ini menyebabkan pembentukan fibrin intravaskular yang diikuti pembersihannya oleh mekanisme fibrinolisis menghasilkan produk pemecahan fibrin (FDP). FDP akan dibersihkan dari sirkulasi oleh fagositosis sistem retikuloendotelial. Apabila kemampuan sistem retikuloendotelial telah dilampaui, maka akan terjadi kelebihan FDP yang beredar di dalam pembuluh darah. FDP selaiin bersifat antitrombin juga menghambat fungsi trombosit. Pembentukan mikrotrombin yang terus-menerus akan menyebabkan konsumsi faktor koagulasi dan trombosit meningkat. Pada DIC akut, peningkatan konsumsi trombosit dan faktor koagulasi tidak mampu diimbangi oleh kecepatan produksinya sehingga menyebabkan

perdarahan. Syok dapat juga mencetuskan DIC meskipun mekanismenya belum diketahui secara jelas. Syok disertai asidosis dan hipoksemia dapat mencetuskan agregasi trombosit intravaskular. Keadaan hipoperfusi menimbulkan gangguan mekanisme pembersihan oleh sistem retikuloendotelial. (24,25)

2.2.4. Manifestasi Klinis

Infeksi oleh virus dengue dapat bersifat asimptomatis atau simptomatis yang meliputi panas tidak jelas penyebabnya, demam dengue dan demam berdarah dengue (DBD). Gambaran klinis DBD sering kali tergantung pada umur penderita. Pada bayi dan anak biasanya didapatkan demam dengan ruam makulopapular saja. Pada anak besar dan dewasa mungkin hanya didapatkan demam ringan, atau gambaran klinis lengkap dengan panas tinggi mendadak, sakit kepala hebat, nyeri otot dan sendi serta ruam. Tidak jarang ditemukan perdarahan kulit, biasanya didapatkan lekopeni dan kadang-kadang trombositopeni.

Melihat spektrum klinis infeksi dengue sangat bervariasi, maka menemukan dan membedakan kasus Demam dengue dengan DBD secara dini bukanlah hal yang mudah. Oleh karena itu, WHO telah memberikan panduan kriteria untuk menegakkan diagnosis DBD berdasarkan gejala klinis dan laboratorium, serta dikonfirmasi pemeriksaan serologi aglutinasi inhibisi. (20,29,31,33,34,35)

2.2.5. Kriteria Diagnosis

Untuk menegakkan diagnosis klinis DBD, WHO (1999) menentukan beberapa patokan gejala klinis dan laboratorium.

Gejala klinis :

1. Demam tinggi mendadak yang berlangsung selama 2 – 7 hari 2. Manifestasi perdarahan :

1. Uji torniquet positif

2. Perdarahan spontan berbentuk pteki, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, ehematemesis, melena.

3. Hepatomegali

4. Renjatan, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun (<20mmHg) atau nadi tak teraba, kulit dingin dan anak gelisah

Kriteria laboratorium :

1. Trombositopeni (<100.000 sel/mm3)

2. Hemokonsentrasi (kenaikan Ht 20% dibandingkan fase konvalesen)

Bila patokan hemokonsentrasi dan trombositopeni menurut kriteria WHO 1999 dipakai secara murni, maka banyak penderita DBD tidak terjaring dan luput dari pengawasan. Untuk mengantisipasinya Kelompok Kerja DBD sepakat jumlah trombosit <150000 sel/mm3 sebagai batas trombositopeni.

Dua kriteria klinis pertama ditambah trombositopenia dan hemokonsentrasi cukup untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. (20,29,31) . Secara klinis DBD dibagi menjadi empat derajat : (20,29,31)

1. Derajat I : Demam disertai gejala-gejala umum yang tidak khas dan manifestasi perdarahan spontan satu-satunya adalah uji torniquet positif

2. Derajat II : Perdarahan spontan atau manifestasi perdarahan yang lebih berat, disertai gejala-gejala derajat I

3. Derajat III : Dijumpai kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi meyempit ( ≤20mmHg)

4. Derajat IV : syok berat (profound shock), nadi tak teraba dan tekanan tak terukur

BAB 3

METODE PENELITIAN

3.1. DESAIN PENELITIAN

Penelitian dilakukan secara longitudinal prospektif study

3.2. WAKTU DAN TEMPAT PENELITIAN

Penelitian dilakukan di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik dan RSU Dr.Pirngadi Medan bekerjasama dengan Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H.Adam Malik Medan.

Penelitian dimulai pada bulan Desember 2007 sampai Februari 2008 . Penelitian dihentikan bila jumlah sample minimal tercukupi atau bila waktu pengambilan sample telah mencapai 3 bulan.

3.3. POPULASI DAN SUBYEK PENELITIAN

3.3.1. Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah pasien Demam berdarah Dengue rawat inap yang dinyatakan suspek Demam berdarah Dengue dengan mempergunakan kriteria WHO, oleh dokter Poliklinik dan ruang rawat Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUP H.Adam Malik/RSU Pirngadi Medan dan

pasien yang dirawat oleh Pembimbing di rumah sakit swasta . Kelompok ini kemudian dilakukan konfirmasi dengan tes antigen Dengue.

3.3.2. Subyek Penelitian

Subyek yang diikutkan dalam penelitian adalah semua pasien DBD dan memenuhi kriteria-kriteria sebagai berikut :

3.3.3. Kriteria Inklusi

• Bersedia ikut dalam penelitian

• Penderita demam ≤5 hari disertai minimal 2 kriteria di bawah ini : -sakit kepala

- nyeri badan - leher tegang - nyeri orbita

3.3.4. Kriteria Eksklusi

̇ Tidak bersedia ikut dalam penelitian ̇ Penderita demam > 5 hari

3.3.5. Kriteria Kontrol

Penderita demam ≤ 5 hari disertai uji NS-1 Ag negatif 3.3.6. Kriteria Drop out

• Penderita tidak bersedia ikut dalam penelitian lagi • Penderita yang meninggal

3.4. PERKIRAAN BESAR SAMPEL

Sampel dipilih secara random sampling dengan perkiraan besar sampel minimum dari subyek yang diteliti dipakai rumus uji hipotesis rerata dua kelompok independent :

2

n1 = n2 = 2 [z(0,5- /2) + z (0,5 - ) Sd ] ( 叫1 – 叫2)

2 = 2 (1,96 + 1,282).0,525

0,5 = 23,17 ≈ 23

n1 = jumlah pasien sampel n2 = jumlah pasien kontrol

Z (0,5- /2) = nilai baku normal dari tabel z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan

Untuk = 0,05 z (0,5- /2) = 1,96

Z(0,5- ) = nilai baku normal dari tabel z yang besarnya tergantung pada nilai yang ditentukan

Untuk = 0,01 z(0,5 - ) = 1,282

Setiap pasien baik yang positif (+) atau negatif (-) dengan tes Antigen Dengue dilakukan pemeriksaan Tromboelastograf setiap hari sampai dengan hari ke tiga perawatan. Dari kedua kompok tersebut lalu dilakukan perbandingan antara grup (+) antigen Dengue dengan grup (-) antigen Dengue.

3.5. ANALISA DATA

Pengolahan data dan perhitungan statistik digunakan perangkat software SPSS for Windows versi 14.01 dan Microsoft Excel. Dikatakan signifikan bila nilai p < 0,05.

• Untuk melihat perbedaan proporsi data kategorikal digunakan uji chi square

• Untuk melihat perbedaan rata-rata data metrik berdasarkan 2 kelompok pengamatan digunakan uji t-independent

• Untuk melihat perbedaan rata-rata data metrik berdasarkan >2 kelompok pengamatan digunakan uji Anova.

3.6. BAHAN DAN CARA KERJA 3.6.1. Pengambilan Sampel

Sampel darah diambil dari vena mediana cubiti. Tempat punksi vena terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol 70% dan dibiarkan kering, kemudian dilakukan punksi. Pengambilan darah dilakukan dengan menggunakan spuit disposibel sebanyak 6cc, lalu darah dibagi atas 3 bagian yaitu :

- 1 cc dengan antikoagulan 1.8mg Ethylen Diamine Tetra Acetat (EDTA) untuk pemeriksaan darah lengkap

- 1.8 cc dengan antikoagulan Natrium citrat 3,8% untuk pemeriksaan dengan thrombelastograf

3.6.2. Pengolahan Sampel

• Darah dengan antikoagulan EDTA dilakukan pemeriksaan darah lengkap

• Darah tanpa antikoagulan (3 cc) dibiarkan dalam suhu ruangan selama 30 menit, kemudian disentrifugasi dengan kecepatan 1500 g selama 15 menit, serum dipisahkan secara hati-hati ke dalam tabung plastik tertutup dan segera disimpan ke dalam freezer pada suhu -37 °C sampai dilakukan pemeriksaan Antigen DHF secara serentak setiap bulan

• Darah dengan antikoagulan Natrium citrat 3,8% dilakukan pemeriksaan hemorhagik dengan menggunakan trombelastograf.

Teknik Pemeriksaan Tromboelastografi :

- 1.8 ml darah yang diperoleh dengan vena punksi dimasukkan ke dalam tabung yang berisi Natrium sitrat 0,109 M. Tutup tabung dan campur darah dengan sitrat dengan cara membolak-balik tabung .

- Darah disentrifugasi dengan kecepatan 1000 rpm selama 5 menit untuk mendapatkan platelet rich plasma (PRP) .

- Masukkan reagen aPTT sebanyak 100uL ke dalam mangkuknya - Masukkan 240uL PRP ke dalam mangkuknya.

-Tambahkan 100uL 0,645%CaCl2 ke dalam mangkuk tersebut.

-Turunkan jarum menuju darah dengan cara menekan knop saluran berlawanan arah jarum jam.

-Tekan marker untuk menentukan starting time.

- Dengan perlahan-lahan teteskan minyak parafin pada permukaan darah. Hindari menyentuh jarum dengan syringe

-Turunkan tutup plexiglass untuk mempertahankan suhu ruang.Biarkan instrumen bekerja paling sedikit selama 1 jam

Hasil akan dicetak pada kertas hasil

Cara Pemeriksaan Antigen Dengue

Pemeriksaan dilakukan serentak sebulan sekali setelah terkumpul sejumlah sampel dengan alat Micro-ELISA reader 250.

• Biarkan semua reagen pada temperatur ruangan (18-30°C). Setiap kali pemeriksaan digunakan 1 kontrol negatif, cut-off duplo dan 1 kontrol positif

• Keluarkan baki carier dan lepaskan plastik proteksinya.

• Secara berurutan teteskan diluent pada sumur : 50uL diluent R7, 50uL sampel (kontrol atau pasien) dan 100uL conjugat (R6+R7). • Tutup microplate reaksi dengan pembungkus adhesive,tekan

sampai seluruhnya tersegel dengan ketat. Inkubasi microplate pada inkubator selama 90 ± 5menit pada 37 ±1°C.

• Persiapakan pengenceran R2. Pada saat akhir periode inkubasi, lepaskan segel. Aspirasi isi seluruh sumur ke dalam tempat

pembuangan. Cuci microplate 6x dengan reagen pencuci (R2). Balikkan microplate dan secara perlahan serap sisa cairan dengan kertas penyerap.

• Siapkan larutan R8+R9 dan secara cepat distribusikan ke dalam tiap sumur sebanyak 160uL. Biarkan bereaksi dalam kamar gelap selama 30±5 menit pada suhu ruangan.

• Tambahkan 100uL R10 (stopping solution) pada tiap sumur. Perlahan-lahan lap dasar plate, kemudian baca densitas optic pada 450nm dengan menggunakan plate reader dalam waktu 30 menit setelah reaksi berhenti.

Pemeriksaan Darah Lengkap

Pemeriksaan darah lengkap dilakukan dengan menggunakan alat Cell Dyne 3700 untuk :

• Pemeriksaan Hb, jumlah lekosit, jumlah trombosit dan hematokrit • Pemeriksaan hitung jenis lekosit, morfologi darah tepi dilakukan

dari sediaan apus darah dengan pewarnaan Giemsa

Pemantapan Kualitas

Oleh karena pemeriksaan dengan Tromboelastografi adalah pemeriksaan fungsi dari trombosit, di mana trombosit merupakan satu-satunya sel darah yang memiliki actin dan myosin yang dapat menyebabkan trombosit dapat berkontraksi dan memiliki elastisitas, maka setiap kali pemeriksaan harus menggunakan plasma segar dan tidak bisa di’pool’, oleh karena plasma yang

di’pool’kan akan menyebabkan kerusakan pada trombosit tersebut sehingga fungsinya akan berkurang. Oleh karena itu setiap kali pemeriksaan digunakan plasma normal segar sebagai kontrol dengan koefisien variasi 5% dari normal maka alat sudah dapat digunakan.

Tabel 1. Nilai normal parameter tromboelastografi

Parameter Mean Standar

Deviasi R-time

K-time

Maximum Amplitude (MA) Angle

4 cm 5 cm 62.2 mm

155 °

1.33 0.00 9.91 83.98

3.7. KERANGKAKERJA

Populasi: Penderita Demam Berdarah

Dengue

Antigen Dengue Tromboelastografi

Inklusi:

Bersedia ikut dalam penelitian Penderita Demam ≤5 hari disertai minimal 2 dari gejala di bawah ini : nyeri kepala, nyeri leher, nyeri badan, nyeri orbita

Eksklusi :

Tidak bersedia ikut dalam penelitian Demam >5 hari

Drop out :

Tidak bersedia lagi ikut penelitian Meninggal

BAB 4

HASIL PENELITIAN

Penelitian longitudinal prospektif dilakukan untuk mengetahui hiperkoagulabilitas pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), dilaksanakan mulai bulan Desember 2007 sampai dengan Maret 2008. Subyek penelitian adalah penderita DHF yang didapatkan dari penderita rawat inap yang datang ke Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUSU/RS.H.Adam Malik Medan dan RSU Dr. Pirngadi Medan, serta penderita yang dirawat di RS swasta dibawah pengawasan Pembimbing.

Sedangkan untuk kelompok pembanding adalah penderita demam non Dengue. Penderita yang bersedia menjadi subyek penelitian dilakukan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium.

Mula-mula didapatkan populasi penelitian sebanyak 57 orang dengan perincian 31 orang penderita DHF, 26 orang kontrol demam non Dengue. Sebanyak 9 orang dikeluarkan dari penelitian oleh karena tidak bersedia lagi ikut dalam penelitian.

Pasien yang telah memenuhii kriteria inklusi dilakukan pemeriksaan NS-1. Kelompok yang NS-1 nya positif dijadikan sebagai kelompok kasus (24 orang) dan yang NS-1 nya negative dimasukkan ke dalam kelompok kontrol (24 orang). Pada kedua kelompok kemudian dilakukan pemeriksaan darah rutin ( Hb,Ht,jumlah lekosit, trombosit, hitung jenis lekosit ) dan tromboelastografi selama 3 hari berturut-turut. Hasil penelitian yang didapatkan adalah sebagai berikut :

57 orang populasi awal

31 orang NS-1 positif

24 orang Dengue Hemorrhagic

Fever

7 orang drop out

24 orang Demam non

Dengue

2 orang drop out 26 orang NS-1

negatif

Gambar 2. Profil dari penelitian

Tabel 2 : Karakteristik Subyek Penelitian Karakteristik Kasus

(n= 24)

Kontrol (n=24)

p

Jenis kelamin P/L 9/15 16/8 0.706 Umur (tahun) 30.6±10.7 45.5±16.4 0.039* Demam hari ke- 4±0.8 3.8±0.9 0.939 Ket. : * signifikan

Peserta penelitian terdiri dari 29 orang perempuan dan 28 orang laki-laki dengan rentang umur 15 tahun sampai 70 tahun

Dari tabel 2 di atas dijumpai lebih banyak laki-laki yang menderita DHF pada kelompok kasus yaitu 31.25%, sedangkan pada kelompok kontroll perempuan lebih banyak, yaitu 33.33%.

Pada tabel 2 juga terlihat bahwa rata-rata umur penderita DHF adalah 30.6±10.7 tahun, sedangkan pasien kontrol yaitu penderita demam non Dengue 45±16.4 tahun, dan terdapat perbedaan yang bermakna antara kedua kelompok pengamatan dengan p < 0.05.

Dari tabel 2 juga terlihat bahwa lamanya penderita demam di rumah sebelum dibawa ke rumah sakit pada penderita DHF rata-rata 4±0.8 hari dan pada kelompok kontrol 3.8±0.9 hari, tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok dengan nilai p > 0.05.

Tabel 3. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari pertama

Parameter Kasus (n= 24)

Kontrol (n=24)

p Darah rutin :

Hb (g/dL) Ht (%)

Jumlah lekosit (x1000sel/mm3) Jumlah trombosit (x1000sel/mm3) Limfosit (%)

Monosit (%)

Tromboelastografi : R-time (menit) K-time (menit)

Maximum Amplitude (mm) Angle 12.7±1.5 37.9±4.6 4.8±2.3 71.7±38.7 44±13.3 10.6±4.3 1.5±0.4 5.1±1.2 31.6±11.9 50.8±26.7 12.5±2.4 37.6±7.1 9.1±4.4 324±142.2 28.1±10.9 4.3±4.2 1.2±0.6 5.1±0.5 58.3±13.1 161.7±78.0 0.204 0.379 0.012* 0.002* 0.800 0.696 0.693 0.167 0.772 0.000*

Ket: * signifikan

Dari tabel 3 terlihat hanya jumlah lekosit, jumlah trombosit dan Angle yang terdapat perbedaan bermakna di antara kelompok kasus dan kontrol dengan p < 0.05. Sedangkan kadar Hb, Ht, jumlah limfosit, jumlah monosit, R-time, K-time dan Maximum Amplitude tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok tersebut.

Tabel 4. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke dua

Parameter Kasus (n= 24)

Kontrol (n=24)

p Darah rutin :

Hb (g/dL) Ht (%)

Jumlah lekosit (x1000sel/mm3) Jumlah trombosit (x1000sel/mm3) Limfosit (%)

Monosit (%)

Tromboelastografi : R-time (menit) K-time (menit)

Maximum Amplitude (mm) Angle 12.9±1.8 38.9±5.3 5.5±2.4 75.1±44.3 43.6±15.5 8.9.6±5.9 1.7±0.7 5.2±1.1 39.0±12.7 73.2±43.5 12.5±1.9 37.8±5.91 8.9±4.0 330.8±143.1 29.0±12.9 2.7±3.1 1.1±0.3 5.0±0.2 52.9.3±18.8 169±87.5 0.204 0.379 0.036* 0.002* 0.800 0.009* 0.001* 0.057 0.802 0.002*

Dari tabel 4 terlihat bahwa terdapat perbedaan yang bermakna di antara kelompok kasus dan kontrol untuk jumlah lekosit, jumlah trombosit, jumlah monosit, R-time dan Angle dengan p<0.05. Sedangkan kadar Hb,Ht, jumlah limfosit, K-time dan Maximum Amplitude tidak tampak perbedaan di antara kedua kelompok.

Tabel 5. Gambaran darah rutin dan tromboelastograf pada hari ke tiga

Parameter Kasus (n= 24)

Kontrol (n=24)

p

Darah rutin :

Hb (g/dL) Ht (%)

Jumlah lekosit (x1000sel/mm3) Jumlah trombosit (x1000sel/mm3) Limfosit (%)

Monosit (%)

Tromboelastografi :

R-time (menit) K-time (menit)

Maximum Amplitude (mm) Angle 13.0±1.9 38.9±5.6 6.3±2.5 82.1±58.8 43.9±14.2 7.9.6±5.9 1.7±0.6 5.3±1.0 39.1±12.7 70.8±34.7 12.2±1.9 36.6±5.6 8.9±3.1 331.52±131.0 26.5±8.4 2.3±3.0 1.3±0.9 5.1±0.4 52.9.3±18.8 141.0±79.4 0.610 0.566 0.561 0.025* 0.043* 0.006* 0.570 0.125 0.088 0.001*

Ket : *signifikan

Dari tabel 5 di atas terlihat bahwa pada jumlah trombosit, limfosit, monosit dan Angle terdapat perbedaan bermakna antar kelompok kasus dan kontrol dengan p < 0.05. Sedangkan kadar Hb,Ht, jumlah lekosit, R-time, K-time dan Maximum Amplitude tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok.

Tabel 6. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada kelompok kontroll pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3.

Parameter n 叫 ± SD p

Hb (g/dL) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Ht (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Lekosit Hari ke 1 (x1000sel/mm3) Hari ke 2

24 24 24 24 24 24 24 24 12.53±0.49 12.50±0.39 12.21±1.86 37.65±7.15 37.78±5.86 36.62±5.57 9.07±4.39 8.87±4.01 0.518 0.642 0.180

(x1000sel/mm3) Hari ke 2 Hari ke 3 Limfosit (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Monosit (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 R-time (menit) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 K-time (menit) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 MA (mm) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Angle Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3

24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 330.83±143.11 331.52±131.00 28.08±10.87 29.04±12.89 26.54±8.413 4.25±4.20 2.67±3.10 2.33±3.00 1.18±0.62 1.15±0.31 1.29±0.91 5.15±0.54 5.04±0.20 5.08±0.41 58.33±13.06 58.58±14.87 52.92±18.76 161.71±78.05 169.0±87.45 141.0±79.40 0.904 0.431 0.710 0.192 0.205 0.225 0.871

Dari tabel 6 di atas terlihat pada Hb dan Ht tampak tidak ada perbedaan antara hari pertama, ke dua dan ke tiga, walaupun terjadi penurunan nilai dari hari pertama sampai hari ke tiga. Juga dapat kita lihat bahwa pada lekosit, terjadi penurunan jumlah lekosit dari hari pertama (9.07±4.39 x1000sel/mm3) menjadi 8.92±3.13 x1000 sel/mm3 pada hari ke tiga, walaupun perbedaannya tidak bermakna dengan p> 0.05. Pada trombosit tampak terjadi peningkatan jumlah dari hari pertama (324.26±142.19 x 1000sel/mm3) menjadi 331.52±131 x1000sel/mm3 pada hari ke tiga., walaupun perubahan ini tidak tampak perbedaan secara statistik dengan p > 0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampaii hari ke tiga, namun perbedaannya juga tidak bermakna dengan p > 0.05. Pada R-time, K-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle juga terjadi perubahan dari hari pertama sampai hari ke tiga walaupun perubahannya tidak bermakna dengan p > 0.05.

Tabel 7. Gambaran darah rutin dan tromboelastografi pada kelompok kasus pada hari ke-1, ke-2 dan ke-3.

Parameter n Mean ± SD p

Hb (g/dL) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Ht (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Lekosit Hari ke 1 (x1000sel/mm3) Hari ke 2 Hari ke 3 Trombosit Hari ke 1 (x1000sel/mm3) Hari ke 2 Hari ke 3 Limfosit (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Monosit (%) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 R-time (menit) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 K-time (menit) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 MA (mm) Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3 Angle Hari ke 1 Hari ke 2 Hari ke 3

24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 24 12.68±1.52 12.91±1.85 13.041±1.87 37.91±0.94 38.68±5.31 38.93±5.59 4.81±2.29 5.50±2.43 5.522±2.44 81.01±48.97 83.62±48.33 95.68±64.44 44.00±13.34 43.67±15.45 43.85±14.15 10.63±4.26 13.96±26.01 7.92±5.80 1.48±0.43 1.73±0.75 1.71±0.61 5.15±1.18 5.17±1.08 5.27±1.03 31.63±11.93 39.04±14.29 39.08±12.66 50.79±26.68 73.17±43.55 70.83±34.66 0.606 0.814 0.975 0.055 0.491 0.098 0.113 0.892 0.925 0.313

Dari tabel 7 di atas terlihat bahwa pada Hb, Ht dan lekosit dan trombosit terjadi peningkatan dari hari pertama sampai hari ke tiga, tetapi perbedaannya tidak bermakna dengan p > 0.05. Pada limfosit dan monosit terjadi penurunan dari hari pertama sampai hari ketiga, tetapi perubahannya juga tidak berkmakna dengan nilai p > 0.05. Pada R-time, K-time, Maximum Amplitude (MA) dan Angle terjadi peningkatan dari hari pertama sampai hari ke tiga, walaupun

Gambar 3. Nilai rata-rata Hb

Dari gambar 3 di atas dapt kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadii penurunan Hb dari dari pertama sampai hari ke tiga, sedangakan pada kelompok kasus, terjadi peningkatan Hb dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Nilai rata-rata Hematokrit

35 35.5

36 36.5

37 37.5

38 38.5

39 39.5

1 2 3

Hari

ke-Kasus kontrol

Nilai rata-rata kadar Hemoglobin

11.6 11.8 12 12.2 12.4 12.6 12.8 13 13.2

1 2 3

Hari ke

Kasus Kontrol

Dari gambar 4 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadii penurunan Ht dari hari pertama sampai hari ke tiga sedangkan pada kelompok kasus, terjadi peningkatan Ht dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Jumlah lekosit rata-rata

0 2 4 6 8 10

1 2 3

hari

ke-Kasus Kontrol

Gambar 5. Nilai rata-rata jumlah lekosit

Dari gambar 5 di atas, dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontroll terjadii peningkatan jumlah lekosit dari hari pertama sampai hari ke tiga tetapii kenaikannya tidak begitu banyak. Sedangkan pada kelompok kasus terjadii peningkatan jumlah lekosit dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Gambar 6. Nilai rata-rata jumlah trombosit

Dari gambar 6 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol dan kelompok kasus terjadi peningkatan jumlah trombosit dari hari pertama sampai hari ke tiga walaupun kenaikannya tidak begitu banyak.

Nilai rata-rata jumlah trombosit

0 50 100 150 200 250 300 350

1 2 3

Hari

ke-Kasus kontrol

Nilai rata-rata jumlah limfosit

0 10 20 30 40 50

1 2 3

Hari

ke-Kasus Kontrol

Gambar 7. Nilai rata-rata jumlah limfosit

Dari gambar 7 di atas, dapat kita lihat bahwa pada kelompok kasus tidak terjadi kenaikan ataupun penurunan jumlah limfosit (stabil), sedangkan pada kelompok kontrol terjadi penurunan jumlah limfosit dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Gambar 8. Nilai rata-rata jumlah monosit

Dari gambar 8 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontroll terjadii penurunan jumlah monosit yang tidak begitu besar dari hari pertama sampai harii ke tiga. Sedangkan pada kelompok kasus terjadi peningkatan jumlah monosit dari nilai normal ( normal: 2-8 %) dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Jumlah monosit

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1 2 3

hari

ke-Kasus Kontrol

Nilai rata-rata R-time

0 0.5

1 1.5

2

1 2 3

hari

ke-kasus kontrol

Dari gambar 9 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kasus maupun konrtrol terjadi penurunan nilai rata-rata R-time ( normal : 6 - 8 menit)

Gambar 10. Nilai rata-rata K-time

Dari gambar 10 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kasus dan kontrol terjadi peningkatan nilai rata-rata K-time dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Nilai rata-rata K-time

4.9 4.95

5 5.05

5.1 5.15

5.2 5.25

5.3

1 2 3

hari

ke-kasus kontrol

Nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA)

0 10 20 30 4

mm0

50 60 70

1 2 3

hari

ke-kasus kontrol

Dari gambar 11 di atas dapat kita lihat bahwa pada kelompok kontrol terjadi peningkatan nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA) dari hari pertama sampai hari ke tiga. Pada kelompok kasus terjadi penurunan nilai rata-rata Maximum Amplitude (MA) dari hari pertama sampai hari ke tiga.

Nilai rata-rata Angle

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

1 2 3

Hari

ke-kasus kontrol

Grafik 12. Nilai rata-rata Angle

Dari gambar 12 di atas dapat kita lihat bahwa nilai rata-rata Angle pada kelompok kontrol terjadi penurunan dari hari pertama sampai hari ke tiga, sedangkan pada kelomkpok kasus terjadi peningkatan nilai rata-rata Angle dari hari pertama sampai hari ke tiga.

BAB 5 PEMBAHASAN

Liu JW dkk (37) tahun 2001 di Taiwan melakukan penelitian pada 120 pasien DHF ditemukan 62 orang wanita dan 58 orang pria. Chairulfatah dkk (38) tahun 1995 di Bandung melakukan penelitian pada 1198 penderita Demam Dengue/Dengue Shock Sindrome menemukan 673 (52%) kasus terjadi pada pria dan 627 (48%) kasus terjadi pada wanita. Sopacua (39) tahun 2005 di Medan mendapatkan lebih banyak laki-laki yang menderita DBD yaitu 413 orang (52.5%) dan perempuan 361 orang (46.6%). Torres JR dkk (40) tahun 1998-2001 di Venezuela dari 112 pasien DHF ditemukan 64 orang pria dan 48 wanita. Sedangkan Sugianto D (dkk) (41) tahun 1992 di Jakarta meneliti 45 penderita DBD , ditemukan 23 (51%) orang perempuan dan 22 (49%) orang pria. Pada penelitian ini ditemukan 9 orang (37.5%) wanita dan 15 orang (62.5%) pria pada kelompok penderita DHF dan 16 orang (67.5%) wanita dan 8 orang (32.5%) pria . Hal ini disebabkan karena design, metode, jumlah sampel serta waktu tempat penelitian yang berbeda.

Penelitian yang dilakukan oleh Liu JW dkk (37) tahun 2001 di Taiwan menemukan usia rata-rata penderita DHF adalah 54.0 ±13.6 tahun. Chairulfatah dkk (38) tahun 1995 di Bandung menemukan pasien DHF dan DSS terbanyak pada range usia 6-10 tahun diikuti kelompok usia 21-30 tahun dan kelompok usia 11-14 tahun. Sopacua (39) tahun 2005 di Medan melaporkan usia 20-25 tahun merupakan kelompok yang terbanyak yaitu 251 orang (32.4%). Pada

penelitian ini didapatkan nilai rata-rata usia penderita DHF adalah 30.6 ± 10.7 tahun. Perbedaan umur penderita DHF terbanyak pada penelitian oleh Liu JW, Chairulfatah, Sopacua dengan penelitian ini oleh karena design, metode, jumlah sampel serta waktu penelitian yang berbeda.

Lamanya penderita demam di rumah sebelum dibawa ke RS pada penelitian ini rata-rata 4± 0.8 hari sebelum dibawa ke RS. Pada penelitian yang dilakukan oleh Sugianto (41) tahun 1987-1992 di Jakarta didapatkan pasien sudah menderita demam di rumah rata-rata 3 – 5 hari. Chairulfatah A dkk (38) 2003, di Bandung meneliti penderita demam beradarah dengue dan dengue shock syndrome dari 1300 penderita didapati 1198 (92%) orang penderita DBD dan 102 orang (8%) jatuh kedalam DSS. Hal ini disebabkan penderita terlambat dibawa ke RS. Terdapat 222 orang(22%) penderita hari ke-4 sakit demam baru berobat dan menderita DBD, 23 orang(23%) dari 102 orang penderita DSS setelah hari ke-4 sakit demam baru berobat Pada hari ke-5 sakit demam dijumpai 205 orang (20%) menderita DBD dan 26 orang (26%) pada hari ke-5 sakit demam menjadi DSS. Sugianto dan Chairulfatah dibanding dengan penelitian ini lamanya demam yang terbanyak adalah pada hari ke-5 dan ke-6 sakit baik yang DBD maupun yang non DBD adanya perbedaan oleh karena adanya perbedan metode,jumlah sampel, tempat dan lamanya penelitian yang dilakukan.

Narayanan M dkk (42) tahun 2001 di India meneliti pada 59 kasus demam berdarah dengue berusia di bawah 12 tahun dijumpai kadar Hematokrit rata-rata 34.4% pada kasus DHF dengan syok dan 32.9% pada kasus DHF tanpa syok.

Nilai Ht pada penderita DBD dengan perdarahan (32,3 ± 2,8) dan tanpa perdarahan Ht (32,2 ± 2,0)%.

Sugianto dkk (41) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata hematokrit pada 45 orang penderita DBD adalah 41± 6.1%. Sedangkan Gomez dkk (43) tahun 2002 di Colima menemukan hemokonsentrasi pada 181 pasien dari 261 orang yang menderita DHF.

Thanh Hung Nguyen (44) dkk 2002 di Vietnam melakukan studi prospektif terhadap 208 penderita demam berdarah dengue selama 5 tahun terdapat perbedaan yang bermakna pada kadar hematokrit pasien demam berdarah dengue non syok (39,2 ± 3,6) dengan pasien dengue syok sindrom (43,6 ± 4,8).

Pada penelitian ini nilai rata-rata kadar hematokrit penderita DHFpada hari pertama 37.9 ± 4.6%, hari ke-2 38.9± 5.3% dan hari ke-3 adalah 38.9± 5.6% pada kelompok kasus DHF. Sedangkan pada kelompok kontrol yaitu penderita Demam non Dengue nilai rata-rata hematokritnya adalah berturut-turut dari hari pertama, ke dua dan ketiga sebagai berikut :37.9 ± 4.6% , 37.8±5.91 dan 36.6±5.6%. Terdapat kesamaannya dengan penelitian yang dilakukan oleh Narayana M tahun 2003 di India dengan kadar Ht DBD dengan perdarahan dan DBD tanpa perdarahan.

Kadar Hematokrit menggambarkan hemokonsentrasi selalu dijumpai pada demam berdarah dengue, merupakan indikator yang peka akan terjadinya perembesan plasma, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan hematokrit secara berkala. Hemokonsentrasi dengan peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencerminkan peningkatan permeabilitas dan perembesan plasma.(23)

Liu JW dkk (37) tahun 2001 di Taiwan dari 120 penderita DHF yang diteliti terdapat 55.0% dengan lekopeni dan 4.2% dengan lekositosis. Sugianto dkk (41) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata lekosit pada penderita DBD adalah 4600±2700 sel/mm3. Pada penelitian ini ditemukaan jumlah lekosit rata-rata pada penderita DHF dari hari pertama, ke dua dan ke tiga secara berturut-turut adalah : 4800±2300 sel/mm3, 5500±2400 sel/mm3 dan 6300±2500sel/mm3. Sedangkan pada kelompok kontrol jumlah lekosit rata-rata dari hari pertama, ke dua dan ke tiga adalah 9100±4400 sel/mm3, 8900±4000 sel/mm3 dan 8900±3100 sel/mm3. Thanh Hung Nguyen (44) dkk tahun 2002 di Vietnam melakukan studi prospektif terhadap 208 penderita demam berdarah dengue selama 5 tahun terdapat perbedaan yang bermakna antara jumlah lekosit pada penderita demam berdarah dengue non syok yaitu (7211,2 ± 3172,2)sel/mm3 dan pada penderita dengue syok sindrom (5719,5 ± 2451,7)sel/mm3. Kalayanarooj dkk (45) menyatakan bahwa lekopenia dapat dipakai sebagai indikator yang baik untuk para klinisi agar mewaspadai kondisi pasien yang akan mendekati kritis karena lekopenia mempunyai sensitivitas yang tinggi (91,19%) untuk menegakkan diagnosa infeksi dengue.

Liu JW (37) dkk tahun 2001 di Taiwan menemukan dari 120 penderita DHF yang diteliti terdapat monositosis (monosit di perifer >12%) dijumpai pada 31 orang (27,7%) penderita DBD dan 13 orang (30,2%) dari 43 sampel penderita demam dengue.

Liu JW (37) dkk tahun 2001 di Taiwan menemukan dari 120 penderita DHF yang diteliti terdapat atypical limfositosis pada 63 dari 112 (56.3%) pada

penderita DHF dan 13 dari 43 (30.2%) pada penderita demam dengue. Pada penelitian ini ditemukan pada kelompok kasus yaitu penderita DHF jumlah limfosiat dari hari pertama sampai hari ke tiga berturut-turut adalah : 44±13.3%, 43.6±15.5% dan 43.9±14.2%.

Gomez dkk (43) tahun 2002 di Colima meneliti dari 261 penderita DHF terdapat 261 orang dengan trombositopeni (trombosit <100000sel/mm3) dan 5 dari 5 orang penderita Dengue Shock Syndrome dengan trombositopeni. Sugianto dkk (34) tahun 1992 di Jakarta menemukan nilai rata-rata jumlah trombosit 96000±86000 sel/mm3. Pervin M dkk (46) tahun 2000 di Bangladesh menemukan dari 46 orang dengan infeksi primer terdapat 6 orang (13.1%) dengan trombosit <100000 sel/mm3 dan pada penderita infeksi sekunder terdapat 35 orang (68.6% dengan trombosit > 100000 sel/mm3. Pada penelitian ini jumlah trombosit rata-rata pada kelompok kasus dari hari pertama sempai hari ke tiga adalah sebagai berikut : 71700 ±38700 sel/mm3, 75100±44300 sel/mm3 dan 82100±58800 sel/mm3. Sedangkan pada kelompok demam non Dengue jumlah trombosit rata-rata dari hari pertama sampai ke tiga adalah : 324000±142200 sel/mm3, 330800±143100 sel/mm3 dan 331520±131000 sel/mm3 terdapat perbedaan bermakna di antara kedua kelompok tersebut.

Trombositopenia pada demam berdarah dengue disebabkan oleh mutifaktor. Pada fase akut trombositopenia disebabkan oleh depresi sumsum tulang, kemudian pada fase selanjutnya kerusakan trombosit karena reaksi imunologi. Penyebab utama trombositopenia kebanyakan disebabkan oleh peningkatan konsumsi dan penghancuran trombosit. Penghancuran ini nampak

ditengahi oleh aktivasi komplemen ketika trombosit berikatan ke fragmen C3g dengan antigen virus dengue. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Adanya antigen dengue dipermukaan trombosit dan adanya ikatan trombosit dengan fragmen C3g komplemen yang akan menyebabkan trombosit rusak dan fungsi aggregasi terganggu. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP(adenosin diphospat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh reticuloendotelial sistem (RES) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tetapi tidak berfungsi dengan baik.(23).Terbukti umur trombosit pada demam berdarah dengue memendek dan terjadi kelainan pada proses pengeluaran ADP. Trombosit di peredaran darah terstimulasi kemudian menderita kelelahan dan tidak mampu berfungsi secara normal. Penangkapan trombosit yang sudah lelah waktu fase akut penyakit dilakukan oleh hati, dan kemudian jika sudah masuk ke fase penyembuhan fungsi penangkapan tersebut dikembalikan ke limpa. (4 )

Pada penelitian ini pemeriksaan tromboelastografi yang dilakukan mendapatkan nilai rata-rata R-time pada kelompok kasus dari hari pertama sampai hari ke tiga adalah sebagai berikut : 1.5±0.4 menit, 1.7± 0.7 menit dan 1.7±0.6 menit. Sedangkan pada kelompok kontrol yaitu pada penderita demam

non dengue nilai rata-rata R-time dari hari pertama sampai hari ke tiga adalah 1.2± 0.6menit , 1.1±0.3menit dan 1.7±0.6 menit. Tampak tidak ada perbedaan pada kedua kelompok tersebut. Ruttmann TG dkk (47) tahun 1996 di Inggris melakukan penelitian tentang pengaruh hemodilusi pada 20 orang sehat, menemukan bahwa hemodilusi meningkatkan kemampuan koagulabilitas pada 20 orang yang mendapatkan hemodilusi dengan larutan salin 0.9% dengn nilai rata-rata R-time 6.5 ± 1.7 menit dibandingkan kontrol 8.3 ± 2.2 menit. Plotkin AJ dkk (48) tahun 2007 di Amerika melakukan penelitian retrospektif pada 850 pasien yang mengalami trauma dengan luka penetrasi didapatkan nilai rata-rata R-time adalah 3.8 ± 1 menit pada kelompok yang Maximum amplitudenya <54mm dan 3.4± 1.14 menit pada kelompok yang MA ≥ 54mm.

Nilai rata-rata K-time pada kelompok penderita DHF dari hari pertama sampai hari ke tiga dibandingkan dengan kelompok penderita demam non dengue adalah sbb : 5.1±1.2 menit vs 5.1± 0.5 menit pada hari pertama, 5.2± 1.1 menit vs 5.0 ± 0.2 menit pada hari ke dua dan 5.3± 1.0 menit vs 5.1± 0.4 menit pada hari ke tiga. Tidak terdapat perbedaan antara kedua kelompok tersebut.

Nilai rata-rata Maximum amplitude pada kelompok penderita DHF dibandingkan penderita demam non dengue adalah sebagai berikut : 31.6± 11.9 mm vs 58.3± 13.1 pada hari pertama, 39.0 ± 12.7mm vs 52.9± 18.8mm pada hari kedua dan 39.1± 12.7mm vs 52.9 ± 18.8mm pada hari ke tiga. Tidak terdapat perbedaan juga di antara kedua kelompok tersebut.

Nilai rata-rata angle pada kelompok penderita DHF dibandingkan kelompok penderita demam non Dengue adalah sbb : 50.8 ± 26.7 vs 161.7 ± 78 pada hari pertama, 73.2± 43.5 vs 169± 87.5 pada hari ke dua dan 70.8± 34.7 vs 141± 79.4 pada hari ke tiga. Terdapat perbedaan bermakna di antara kedua kelompok tersebut . Ruttmann TG dkk (47) tahun 1996 di Inggris melakukan penelitian tentang pengaruh hemodilusi pada 20 orang sehat, menemukan peningkatan nilai rata-rata angle pada kelompok yang mendapat hemodilusi dengan NaCl 0.9% dibandingkan kelompok kontrol ,dengan nilai angle 51.0 ± 10.1 derajat vs 38.7± 9.6 derajat.

Penelitian tentang tromboelastografi pada pasien DHF memang belum pernah dilakukan dan masih perlu dilakukan untuk menjelaskan apakah benar terjadi keadaan hiperkoagulabilitas atau hanya hemokonsentrasi saja .

BAB 6

KESIMPULAN SAN SARAN

VI.1. KESIMPULAN

1. Dengan tromboelastografi pada penderita DHF tidak terbukti terjadi hiperkoagulabilitas

2. Pada penelitian ini jenis kelamin pria lebih banyak yang menderita Dengue Hemorrhagic Fever dibandingkan jenis kelamin wanita

3. Berdasarkan umur , rata-rata usia penderita DHF adalah 30.6 ± 10.7 tahun

VI.2. SARAN

Perlu dilakukan pemeriksaan tromboelastograf pada penderita Dengue Hemorrhagic Fever terutama pada pasien DHF derajat III atau IV menurut kriteria WHO 1986, oleh karena pada fase tersebut kemungkinan terjadi keadaan hiperkoagulabel

DAFTAR PUSTAKA

1. Rugeri L, Levrat A, David JS, Delecroix E, et al : Diagnosis of Early Coagulation Abnormalities in Trauma Patients by Rotation

Thrombelastogrphy. In Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2006 2. Ronald A, Dunning J. Can the Use of Thrombelastogrphy Predict and

Decrease Bleeding ang Blood product Requirements in Adults Patients Undergoing Cardiac Surgery ? In: Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery .2005. Vol 4. 456-63

3. Narani K. Thrombelastography in The perioperative Periode. In : Indian J.Anesthesi. 2005. Vol 49 (2). 89 -95

4. Daniel R, Rajamohanan, Philip AZ. A Study of Clinical profile of Dengue Fever in Kollam, Kerala, India. In : Dengue Bulletin. 2005. Vol 29.197-202. 5. Carlos CC, Oishi K, Maria T, et al. Comparison of Clinical Feature and

hematologic Abnormality between Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever among Children in the Philippines. In : Am.J.trop.med.Hyg. 2005. Vol 73 (2). 435-40

6. Wenker OC, Wojciechowski Z, Sheinbaum R,Zisman E : Thrombelastography . Journal of Anesthesiology. 2000. Vol 1 (3)

7. Koh SC, Viegas CC, Ng BL et al.Thrombelastography in Normal Subjects and in Various Clinical State. Journal Medical Laboratory Sciences. 1993. Vol 7(1) : 129-34

8. Rivard GE, Brummel K, Mann KG. Evaluation of the Profile of Thrombin Generation During the Process of Whole Blood Clotting as Assessd by Thrombelastography. Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. Vol 3 (9). 2039-43

9. Thrombelastograph-Operation manual and CTEG User’s Guide- Hemoscope

10. Koh SCL, Yuen WK, Chua SE et al. Thrombelastographic Determination of Calcium Threshold for Blood Coagulation in Vitro. In : J.Med.Tech.Assoc. Thailand.1996.Vol 24 (1). 26-33

11. Koh SCL, Tsakok FHM, Chua SE et al. Thombelastograph and Fibrinolytic Status of Late Pregnancy in Chinese Women. In: Singapore Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1986. Vol 17 (3). 180-83

12. Halstead SB. Pathogenesis of Dengue : Challenges to Mollecular Biology . Science Magazines .1981 .Vol 114. 632-48

13. Aman AK. Aspek Pemeriksaan Laboratorium dalam Menunjang Diagnostik Demam Berdarah Dengue//DD/DSS. Majalah Kedokteran Nusantara. 2000. Vol 37(1). 19-22

14. Hammond SN, Balmaseda A, Perez L, et al. Differences in Dengue Severity in Infants, Children and Adults in 3 years Hospital-based Study in Nicaragua. Am.J.Trop.Med.Hyg. 2005. Vol 73(6). 1063-70

15. Nimmanitya S. Dengue Hemorrhagic Fever : Disorders of Hemostasis. The Journal Compilation LMC Group.2006

16. Sudarmo SSP. Demam Berdarah Dengue pada Anak. Penerbit UI.1988. 4-66

17. Carlos CC, Oishi K, Maria et al. Comparison of Clinical Features and Hematologic Abnormality Between Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever among Children in the Philippines. In : Am.J.Trop.Med.Hyg. 2005 .Vol 73 (71). 425-40

18. Gubler DJ. Dengue and Dengue Haemorrhagic Fever Clinical Microbiology Review.1988.488-96

19. Bumi C, Rantam FA, Soegijanto S, et al. Determinan Virulensi Virus Dengue. Dalam : Soegijanto S, editor .Demam Bedarah Dengue edisi ke-2. Airlangga University Press.2006. 239-45

20. Hutabarat GF. Sifat-sifat Virus Dengue. Majalah Kedokteran Nusantara. 2004. Vol 37 (S1) 16-18

21. Soegijanto S. Aspek Imunologi Penyakit Demam Berdarah Dengue. Demam Berdarah Dengue edisi ke-2. 2006.45-59

22. Hendarmanto. Dengue. Dalam : Noer HMS,Waspadji S, Rachman AM et al.Editor.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi ketiga. Balai Penerbit FKUI Jakarta.1996 417-26

23. Hadinegoro SR, Soegijanto S, Wuryadi S, Suroso T. Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue pada Anak. Dalam : Hadinegoro SRH, Satari HI.editor. Demam Berdarah Dengue: Naskah lengkap Pelatihan bagi :Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2002. 80-135

24. Mulyono B, Dahesihdewi A, Triyono T. Pemeriksaan Laboratorium Koagulopati pada Infeksi Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sutaryo,Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 34-39.

25. Wills BA, Emmanuelle E O, Stephens AC, Olufunmilayo A et al. Coagulation Abnormalities in Dengue Hemorrhagic Fever : Serial Investigations in 167 Vietnamese Children with Dengue Shock Syndrome. 26. Sutaryo. Perkembangan Patogenesis Demam Berdarah Dengue. Dalam :

Hadinegoro SRH, Satari HI.editor . Demam Berdarah Dengue: Naskah Lengkap Pelatihan bagi :Pelatih Dokter Spesialis Anak dan Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tatalaksana Kasus DBD. Balai Penerbit FKUI Jakarta.2002. 32-43

27. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM et al. Dengue Virus Structural Differences that Correlate with Pathogenesis. Journal of Virology.1999. Vol 73 (6). 4738-47

28. Sutaryo, Widjajanto PH. Patogenesis Koagulopati pada Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sutaryo,Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta.2004.30-2

29. Mulyono B, Triyono T, Dahesihdewi A. Pemeriksaan Laboratorium Koagulopati pada Infeksi Demam Berdarah Dengue. Dalam : Sutaryo,

Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 34-8 30. Sunarto. Keseimbangan Cairan dan Asam Basa. Dalam : Sutaryo,

Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD.Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 55-64 31. Setiati TE. Pengelolaan Syok pada Demam Berdarah Dengue Anak.

Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 75-84

32. Moeslichan S. Darah dan Transfusi. Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004. 87-90

33. Setyowati, Widayati MN. Pemeriksaan Laboratorium Trombopati pada Demam Derdarah Dengue. Dalam : Sutaryo, Widjajanto PH,Mulatsih S, editor.Tatalaksana Syok dan Perdarahan pada DBD. Penerbit Medika Fakultas Kedokteran UGM,Yogyakarta. 2004.111-6

34. Soegijanto S. Manifestasi Klinik Demam Berdarah Dengue. Dalam : Soegijanto S,editor. Demam Berdarah Dengue.Airlangga University Press.Surabaya.2004;2. 27-40

35. Soegijanto S. Penatalaksanaan Demam Berdarah Dengue pada Anak. Dalam : Soegijanto S ,editor. Demam Berdarah Dengue.Airlangga University Press.Surabaya.2004;2. 41-63

36. Chuansumrit A, Tangnararatchakit K. Pathophysiology and Management od Dengue Hemorrhagic Fever. In : Transfussion Alternative Medicine Journal Compilation. 2006

37. van Gord EC, Setiati TE, Mairuhu AT et al. Impaired Fibrinolysis in the Pathogenesis of Dengue Hemorrhagic Fever. In Journal of Medical Virology. 2002. Vol 67. 549-54

38. Senanayake S. Dengue Fever and Dengue Hemorrhagic Fever- A Diagnostic Challenge. In : Australian Family Physician. 2006. Vol 35 (8). 610-12

39. Liu JW, Boon SK, Lee CH, Lee IK et al. Dengue Hemorrhagic Fever in Taiwan. In : Dengue Bulletin. 2003. Vol 27. 19 -24

40. Chairulfatah A,Setiabudi D, Agoes R, Thrombocytopenia and platelet transfusion in Dengue Hemorrhagic Fever and Dengue Shock Syndrome. In : Dengue Bulletin. 2003. Vol 27. 138 -43

41. Sopacua E. Masa Parsial Tromboplastin Sebagai Prediktor Terjadinya Perdarahan Masif Pada Demam Berdarah Dengue Derajat II. Tesis. 2005. 42. Torres JR, Viera JMT, Garcia H et al. Prognostic factors of clinical

outcome in non-paediatric patients with Dengue Hemorrhagic Fever/Dengue Shock Syndrome. In : Dengue Bulletin. 2004. Vol 28. 68 – 76.

43. Sugianto D, Samsi TK. Demam Berdarah Dengue berat dengan konfirmasi virologik. In : Cermin Dunia Kedokteran Edisi Khusus. 1992. No 81. 40 – 43.

44. Narayanan M, Aravind MA, Ambikapathy P, Prema R et al. Dengue Fever- Clinical and Laboratory Parameters Associated with Complications. In : Dengue Bulletin.2003. Vol 27. 108 – 115

45. Gomez FE, Duenas PD, Lepe CT, Nakay RAC et al. Clinical Pattern of Hospitalized Patinets during a Dengue Epidemic in Colima, Mexico. In: Dengue Bulletin. 2005. Vol 29. 8-17.

46. Than HN, Nguyen TL, Lei HY, Lin YS, Lien LB et al. Association between sex, nutritional status, severity of Dengue Hemorrhagic Fever, and Immune status in Infants with Dengue Hemorrhagic Fever. In : Am.J.Trop.Med. Hyg. 2005. Vol 72 (4) . 370 – 74

47. Kalayanarooj S, Chansiriwongs V, Nimmannitya S. Dengue Patients at the Children’s Hospital, Bangkok : 1995-1999 Review. Dengue Bulletin,2002. Vol 26. 33-43

48. Pervin M, Tabassum S, Ali MM, Mamun KZ, Islam MN. Clinical and Laboratory Observations Associated with the 2000 Dengue Outbreak in Dhaka, Bangladesh. In : Dengue Bulletin. 2004. Vol 28. 96 – 106

49. Ruttmann TG, James MFM, Vilkoen JF. Haemodilution induces a hypercoagulable state. In : British Journal of Aneaesthesia. 1996. Vol 76. 412-14.

50. Plotkin AJ, Wade CE, Jenkins DH , Smith KA, Noe JC, et al. A Reduction in Clot Formation Rate and Strength Assessed by Thrombelastography Is Indicative of Transfusion Requirement In Patients with Penetrating

Injuries. In : The Journal of Trauma Injury, Infection, and Critical Care. February Supplement. 2008. 564 – 68.

Lampiran 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak-bapak/Ibu-ibu

Pagi ini saya (peneliti) akan melakukan beberapa pemeriksaan kepada Bapak/Ibu yang menderita penyakit demam berdarah dengue. Pertama sekali saya akan melakukan pemeriksaan keadaan Bapak/Ibu berupa pemeriksaan tanda vital yaitu frekwensi nadi, pernafasan, suhu tubuh dan tekanan darah. Kemudian saya akan lanjutkan dengan pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan bintik-bintik di kulit kaki dan tangan serta pemeriksaan hati, juga pemeriksaan kepala, mulut, leher dada dan perut.

Kemudian saya lanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium sebanyak 3 hari berturut-turut, di mana pada hari pertama diambil darah sebanyak 6 cc untuk pemeriksaan darah rutin (Hb,Ht, Lekosit , Trombosit dan hitung jenis lekosit) sebanyak 1 cc, untuk pemeriksaan antigen dengue sebanyak 3cc dan pemeriksaan tromboelastografi sebanyak 1.8 cc. Pada hari kedua dan ketiga akan diambil darah sebanyak 3 cc untuk pemeriksaan darah rutin dan tromboelastografi saja.

Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang dialami oleh Bapak/Ibu yang menderita demam berdarah dengue silahkan menghubungi saya dr. Ramona di telepon 081362206868.

Demikian informasi ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Selamat pagi Bapak-bapak/Ibu-ibu

Pagi ini saya (peneliti) akan melakukan beberapa pemeriksaan kepada Bapak/Ibu yang menderita penyakit demam berdarah dengue. Pertama sekali saya akan melakukan pemeriksaan keadaan Bapak/Ibu berupa pemeriksaan tanda vital yaitu frekwensi nadi, pernafasan, suhu tubuh dan tekanan darah. Kemudian saya akan lanjutkan dengan pemeriksaan fisik berupa pemeriksaan bintik-bintik di kulit kaki dan tangan serta pemeriksaan hati, juga pemeriksaan kepala, mulut, leher dada dan perut.

Kemudian saya lanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium sebanyak 3 hari berturut-turut, di mana pada hari pertama diambil darah sebanyak 6 cc untuk pemeriksaan darah rutin (Hb,Ht, Lekosit , Trombosit dan hitung jenis lekosit) sebanyak 1 cc, untuk pemeriksaan antigen dengue sebanyak 3cc dan pemeriksaan tromboelastografi sebanyak 1.8 cc. Pada hari kedua dan ketiga akan diambil darah sebanyak 3 cc untuk pemeriksaan darah rutin dan tromboelastografi saja.

Jika selama menjalankan penelitian ini ada keluhan yang dialami oleh Bapak/Ibu yang menderita demam berdarah dengue silahkan menghubungi saya dr. Ramona di telepon 081362206868.

Demikian informasi ini saya sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Departemen Patologi Klinik FKUSU/RSUP H.Adam Malik Medan SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin: Pekerjaan : Alamat :

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian ini yang berjudul : Tromboelastografi pada penderita Demam Berdarah Dengue, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam uji penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi ketentuan yang telah disepakati.

Medan,...2008

Mengetahui Yang menyatakan

Penanggung jawab penelitian Peserta Uji Klinik

(Nama jelas...) (Nama jelas...)

Saksi

Lampiran 3 STATUS PASIEN

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama :

Pekerjaan :

Nomor MR :

Tanggal Pemeriksaan :_______________________________________ Anamnesa

Keluhan Utama :

Riwayat penyakit terdahulu:

Status Present

Kesadaran :

Nadi :

RR :

Suhu tubuh :

Pemeriksaan fisik

Kepala :

Leher :

Thoraks :

Abdomen :

1. Darah Lengkap

Hb : g% Ht : %

Lekosit : /mm3

Trombosit : /mm3 MCV : fL MCH : pg MCHC : %

Difftel : / / / / / Morfologi : Eritrosit :

Lekosit :

Trombosit :

2. Antigen Dengue : (+) / (-) 3. Tromboelastografi :