formulir forenas 2016

FORMULIR PENDAFTARAN
Mohon didaftarkan sebagai peserta Forum Refleksi Nasional I PELKESI 2016 :
Nama

: 1. ........................................................................................................... (L/P)
No. HP : ...................................... Email :.......................................................
2. ........................................................................................................... (L/P)
No. HP : ...................................... Email :.......................................................
3. ........................................................................................................... (L/P)
No. HP : ...................................... Email :.......................................................
4. ........................................................................................................... (L/P)
No. HP : ...................................... Email :.......................................................
5. ........................................................................................................... (L/P)
No. HP : ...................................... Email :.......................................................

Asal Instansi

: .............................................................................................................

Jam Kedatangan ke Ambon

: ....... / ....... / ......... Pukul ........... Pesawat ...................

Jam Keberangkatan dari Ambon

: ....... / ....... / ......... Pukul ........... Pesawat ...................

Menginap di *) lingkari salah satu

: a. Rumah Jemaat

Forum
Refleksi
Nasional

b. Hotel .....................................................................

Ambon, 2 - 4 Oktober 2016

(mohon diisikan nama hotelnya jika memilih ini)

Kirimkan kembali fomulir ini ke Seknas PELKESI
melalui fax di : (021) 78-222-83
atau e-mail ke : pelkesi@cbn.net id,
beserta bukti pembayaran.