Faktor yang Memengaruhi Kejadian Penyakit Diabetes Melitus Tipe II di Rumah Sakit Umum Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara Tahun 2016

92

KUESIONER
FAKTOR YANG MEMENGARUHI KEJADIAN PENYAKIT DIABETES
MELLITUS TIPE II DI RUMAH SAKIT UMUM CUT MEUTIA
KABUPATEN ACEH UTARA
TAHUN 2016
Mohon Bapak/Ibu untuk bersedia menjawab setiap pertanyaan dengan mengisi titiktitik dan melingkari salah satu pada setiap kemungkinan jawaban yang menurut anda
paling tepat menggambarkan kondisi anda saat ini. Untuk setiap pertanyaan hanya
ada satu jawaban.
I. Identitas responden
a. No. Urut Responden
b. Tempat/Tanggal Lahir
c. Pendidikan
d. Pekerjaan
e. Alamat

: .......................................
: .......................................
: .......................................
: .......................................

: .......................................

II. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi
a. Umur
: ......................................
b. Jenis kelamin
: .....................................
c. Riwayat keluarga dengan diabetes
a. Ya, yaitu .................................
b. Tidak
III. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi
a. Indeks massa tubuh
1. Berat Badan (BB)
: ........................................(Kg)
2. Tinggi Badan (TB)
: ........................................(m)
3. IMT
: .........................................
c. Tekanan darah tinggi
a. Sistolik

b. Diastolik

: ................................ (mmHg)
: ................................ (mmHg)

d. Pola makan
1. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi makanan pokok (nasi) setiap
hari? (1 porsi = 3/4 gelas sedang nasi, 1 gelas mie kering, 3 iris roti)
a. ≤ 2 porsi
b. 3-4 porsi
c. ≥ 4 porsi

Universitas Sumatera Utara

93

2. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi lauk hewani setiap hari ?
(1porsi = 1potong daging sapi, 1 butir telur ayam kampung, 1ekor
sedang ikan segar)
a. ≤ 2 porsi

b. 3-4 porsi
c. ≥ 4 porsi
3. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi lauk nabati setiap hari ?
(1porsi = 2potong sedang tempe, 1 potong besar tahu, 2 sdm kacang
tanah)
a. ≤ 2 porsi
b. 3-4 porsi
c. ≥ 4 porsi
4. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi sayur setiap hari ? (1porsi =
1gelas setelah dimasak dan ditiriskan)
a. ≤ 2 porsi
b. 3-5 porsi
c. ≥ 5 porsi
5. Berapa porsi bapak/ibu mengkonsumsi buah setiap hari ? (1porsi =
1 buah kecil pisang ambon, 1buah sedang jeruk garut, 1potong
besar pepaya)
a. ≤ 2 porsi
b. 3-5 porsi
c. ≥ 5 porsi
4. Berapa sendok makan (sdm) bapak/ibu mengkonsumsi gula pasir

setiap hari ? (1porsi = 1sdm)
a. ≤ 2 porsi
b. 2-3 porsi
c. ≥ 3 porsi
f. Kebiasaan merokok
1. Apakah bapak/ibu merokok ?
a. Ya
b. Tidak
2. Bila ya, berapa batang rokok sehari ?
a. >20 batang
c. > 20 batang
b. 10-20 batang
d. Tidak merokok
3. Bila pernah merokok, sudah berapa lama berhenti ?
a. >3 bulan
b.