link file Diklat Guru Pengembang Matematika Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-25.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
No
: 077/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
25 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Barat, NAD
Kab. Aceh Barat Daya, NAD
Kab. Aceh Besar, NAD
Kab. Aceh Jaya, NAD
Kab. Nagan Raya, NAD
Kab. Aceh Selatan, NAD
Kab. Aceh Singkil, NAD
Kab. Aceh Tamiang, NAD
Kab. Aceh Tengah, NAD
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Aceh Timur, NAD
Kab. Aceh Utara, NAD
Kab. Bener Meriah, NAD
Kab. Bireuen, NAD
Kab. Gayo Lues, NAD
Kab. Pidie, NAD
Kab. Pidie Jaya, NAD
Kab. Simeulue, NAD
Kota Langsa, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kota Sabang, NAD
Kota Subulussalam, NAD
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat
Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-25. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 2 s.d. 14 Juli 2012 di
LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Jl. Banda Aceh-Medan Km 12,5 Desa Niron Kec. Sukamakmur,
Kab. Aceh Besar, Nanggroe Aceh Darussalam.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam pada hari Senin
tanggal 2 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 2 Juli 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan
transportasi darat umum (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan. Hal-hal yang belum
jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama
Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 077/J9/PP/2012
Tanggal
: 25 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-25
TANGGAL 2 S.D. 14 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Nama
Sunaryadi, S.Pd.
Elfida Kartika, S.Pd.
T. Syafrul, S.Pd.
Anidar, S.Pd.
Taufik, M.Pd.
Nazara Agustina, S.Pd.
Dara Waryuliana, S.Pd.
Syaridin, S.Pd.
Abdul Lateh, S.Pd.
2 (dua) orang
Laila Syahriani, S.Pd.
Ngabdan M., S.Pd.
Sri Evaviyanti, S.Pd.
Nurbani, S.Pd.
Devi HindrainiI, M.Pd.
Ahmad Shaleh Marpaung, S.PdI.
M. Daudi, S.Si.
Khairuddin, S.Pd.
Drs. Muhammad Hasan
Indra Agustiadi, S.T.
Nana Nuraina, S.Pd.
Ainal Mardhiah, S.Pd.
Salma Wardah, S.Pd.
Amiruddin, S.Pd.
1 (satu) orang
Saifullah, S.Pd.
Rasyidah, S.Pd.
2 (dua) orang
1 (satu) orang
Sufrizaliansyah, S.T.
Irman, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Instansi
SMAN 1 Woyla
SMAN 1 Meulaboh
SMAN 1 Manggeng
SMA N 1 Indrapuri
SMAN 1 Krueng Barona Jaya
SMAN 1 Jaya
SMAN 1 Calang
SMAN 2 Kuala
SMAN 3 Seunagan
Kab./Kota
Kab. Aceh Barat
Provinsi
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Jaya
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Selatan
Kab. Aceh Singkil
SMAN 1 Singkil
SMAN 1 Kota Baharu
SMAN 1 Kejuruan Muda
SMAN 1 Karang Baru
SMAN 3 Takengon
SMAN 1 Lawe Alas
SMAN Perisai
SMAN 1 Nurussalam
SMAN 1 Darul Aman
SMA 1 Langkahan
SMAN 2 Seunuddon
SMAN 1 Bukit
SMAN 1 Bireuen
SMAN 1 Gandapura
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Bireuen
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie
SMAN Unggul Sigli
SMAN 1 Sigli
Kab. Pidie Jaya
Kab. Simeulue
Kota Langsa
SMAN 1 Langsa
SMAN 2 Langsa
Kota Lhokseumawe
Kota Sabang
Kota Subulussalam
Jumlah 36 orang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
NANGGROE ACEH
DARUSSALAM
Lampiran surat no.: 077/J9/PP/2012
Tanggal
: 25 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-25
TANGGAL 2 S.D. 14 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan dengan transportasi darat umum (bukan carter), dapat menggunakan kelas eksekutif yang
dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang
bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-25
:: Tahap I
Angkatan ke : 25
: 2 s.d. 14 Juli 2012
: LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/PT
Fak/Jur/Prodi
Kab./Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
V
Catatan Lain-lain
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
No
: 077/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMA Tahap I
25 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Barat, NAD
Kab. Aceh Barat Daya, NAD
Kab. Aceh Besar, NAD
Kab. Aceh Jaya, NAD
Kab. Nagan Raya, NAD
Kab. Aceh Selatan, NAD
Kab. Aceh Singkil, NAD
Kab. Aceh Tamiang, NAD
Kab. Aceh Tengah, NAD
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Aceh Timur, NAD
Kab. Aceh Utara, NAD
Kab. Bener Meriah, NAD
Kab. Bireuen, NAD
Kab. Gayo Lues, NAD
Kab. Pidie, NAD
Kab. Pidie Jaya, NAD
Kab. Simeulue, NAD
Kota Langsa, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kota Sabang, NAD
Kota Subulussalam, NAD
Dengan hormat kami sampaikan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan,khususnya mata pelajaran matematika, Pusat
Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika, akan
menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA
Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-25. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 2 s.d. 14 Juli 2012 di
LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Jl. Banda Aceh-Medan Km 12,5 Desa Niron Kec. Sukamakmur,
Kab. Aceh Besar, Nanggroe Aceh Darussalam.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
usulan dari Dinas Pendidikan Kab./Kota beberapa waktu yang lalu, sedangkan untuk nama yang belum ada kami
mohon dinas menunjuk peserta dengan kriteria:
1. Belum pernah mengikuti Diklat Guru Pengembang Matematika yang diselenggarakan oleh PPPPTK Matematika.
2. Diutamakan memiliki sertifikat profesi pendidik.
3. Aktif di MGMP dan sanggup untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, yang dibuktikan dengan surat
kesanggupan yang dibuat dan ditandatangani peserta, serta diketahui oleh Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah.
4. Guru yang mengajar matematika dan diutamakan memiliki latar belakang Pendidikan Matematika/Matematika,
diutamakan minimal S1.
5. Usia maksimal 50 tahun pada tanggal pembukaan diklat.
6. Berbadan sehat dan bagi wanita tidak dalam kondisi hamil.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam pada hari Senin
tanggal 2 Juli 2012 mulai pukul 13.00 WIB.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
Pembukaaan Diklat akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 2 Juli 2012
Waktu
: 19.00 WIB
Tempat
: Aula LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan, peserta menggunakan
transportasi darat umum (bukan carter), biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan. Hal-hal yang belum
jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 082136140499 a.n. Kaswati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama
Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang dikirim.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
1. Kepala BPSDMP dan K dan PMP
2. Kepala LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 077/J9/PP/2012
Tanggal
: 25 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-25
TANGGAL 2 S.D. 14 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
Nama
Sunaryadi, S.Pd.
Elfida Kartika, S.Pd.
T. Syafrul, S.Pd.
Anidar, S.Pd.
Taufik, M.Pd.
Nazara Agustina, S.Pd.
Dara Waryuliana, S.Pd.
Syaridin, S.Pd.
Abdul Lateh, S.Pd.
2 (dua) orang
Laila Syahriani, S.Pd.
Ngabdan M., S.Pd.
Sri Evaviyanti, S.Pd.
Nurbani, S.Pd.
Devi HindrainiI, M.Pd.
Ahmad Shaleh Marpaung, S.PdI.
M. Daudi, S.Si.
Khairuddin, S.Pd.
Drs. Muhammad Hasan
Indra Agustiadi, S.T.
Nana Nuraina, S.Pd.
Ainal Mardhiah, S.Pd.
Salma Wardah, S.Pd.
Amiruddin, S.Pd.
1 (satu) orang
Saifullah, S.Pd.
Rasyidah, S.Pd.
2 (dua) orang
1 (satu) orang
Sufrizaliansyah, S.T.
Irman, S.Pd.
1 (satu) orang
1 (satu) orang
1 (satu) orang
Instansi
SMAN 1 Woyla
SMAN 1 Meulaboh
SMAN 1 Manggeng
SMA N 1 Indrapuri
SMAN 1 Krueng Barona Jaya
SMAN 1 Jaya
SMAN 1 Calang
SMAN 2 Kuala
SMAN 3 Seunagan
Kab./Kota
Kab. Aceh Barat
Provinsi
Kab. Aceh Barat Daya
Kab. Aceh Besar
Kab. Aceh Jaya
Kab. Nagan Raya
Kab. Aceh Selatan
Kab. Aceh Singkil
SMAN 1 Singkil
SMAN 1 Kota Baharu
SMAN 1 Kejuruan Muda
SMAN 1 Karang Baru
SMAN 3 Takengon
SMAN 1 Lawe Alas
SMAN Perisai
SMAN 1 Nurussalam
SMAN 1 Darul Aman
SMA 1 Langkahan
SMAN 2 Seunuddon
SMAN 1 Bukit
SMAN 1 Bireuen
SMAN 1 Gandapura
Kab. Aceh Tamiang
Kab. Aceh Tengah
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Aceh Timur
Kab. Aceh Utara
Kab. Bener Meriah
Kab. Bireuen
Kab. Gayo Lues
Kab. Pidie
SMAN Unggul Sigli
SMAN 1 Sigli
Kab. Pidie Jaya
Kab. Simeulue
Kota Langsa
SMAN 1 Langsa
SMAN 2 Langsa
Kota Lhokseumawe
Kota Sabang
Kota Subulussalam
Jumlah 36 orang
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
NANGGROE ACEH
DARUSSALAM
Lampiran surat no.: 077/J9/PP/2012
Tanggal
: 25 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMA TAHAP I TAHUN 2012 ANGKATAN KE-25
TANGGAL 2 S.D. 14 JULI 2012
DI LPMP PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Fotokopi Sertifikat Pendidik (bagi yang memiliki) 1 lembar
3. Surat Kesanggupan calon peserta untuk mengimbaskan hasil diklat di forum MGMP, ditandatangani oleh
calon peserta, dan diketahui oleh Kepala Dinas Pendidikan/Kepala Sekolah
4. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
5. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
6. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
7. Untuk perjalanan dengan transportasi darat umum (bukan carter), dapat menggunakan kelas eksekutif yang
dibuktikan dengan tiket. Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang
bersangkutan
8. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
9. Fotokopi SK terakhir (PNS-Non PNS) 1 lembar
10. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
11. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa daftar nilai rata-rata UASBN matematika siswa tahun terakhir dari kelas yang diampu
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
Membawa pakaian olahraga
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Jika ada calon peserta yang sudah pernah mengikuti diklat sejenis, akan dikembalikan dengan biaya
sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTK Matematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMA Tahap I Tahun 2012 Angkatan ke-25
:: Tahap I
Angkatan ke : 25
: 2 s.d. 14 Juli 2012
: LPMP Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Nama Lengkap & Gelar
NIP
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
Jenis Kelamin
(Lingkari yg sesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total Masa Kerja
bl
Alamat Rumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
Negeri Swasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/PT
Fak/Jur/Prodi
Kab./Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
bertanda “
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
V
Catatan Lain-lain
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)