link Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
No
: 069/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Tahap II
14 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Bireuen, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kab. Nias, Sumatera Utara
Kab. Samosir, Sumatera Utara
Kab. Toba Samosir, Sumatera Utara
Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara
Kab. Batubara, Sumatera Utara
Kota Pagaralam, Sumatera Selatan
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kota Serang, Banten
Kota Depok, Jawa Barat
Kab. Majalengka, Jawa Barat
Kab. Sukabumi, Jawa Barat
Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah
Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Kab. Kudus, Jawa Tengah
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah
Kota Salatiga, Jawa Tengah
Kota Tegal, Jawa Tengah
Kab. Bojonegoro, Jawa Timur
Kab. Ngawi, Jawa Timur
Kab. Pacitan, Jawa Timur
Kab. Pamekasan, Jawa Timur
Kab. Pasuruan, Jawa Timur
Kota Pasuruan, Jawa Timur
Kota Probolinggo, Jawa Timur
Kab. Tuban, Jawa Timur
Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan
Kab. Biak Numfor, Papua
Kab. Jayapura, Papua
Kab. Manokwari, Papua Barat
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran
matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika,
akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 21 Juni s.d. 3 Juli
2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap I (jenjang dasar)
tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami
mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08156818218
a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00
WIB), sehingga kami dapat memanggil peserta lain sesuai dengan data dan kriteria yang telah ditentukan PPPPTK
Matematika.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
Pembukaaan
Tempat
: Kamis, 21 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB
: Kamis, 21 Juni 2012 pukul 19.00 WIB
: Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan,peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan diatas.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 069/J9/PP/2012
Tanggal
: 14 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8
TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Nama
Adi Mulianta Perangin-angin, S.Pd.
Dahliana, S.Pd.
Khadijah, S.Pd.I.
Lisdawati,S.Pd.
Temasokhi Telaumbanua, S.Pd.
Enny J.P. Naibaho, S.Pd.
Dapot Napitupulu, S.Pd.
Saheri, S.Pd.
Siska Mahlinda, S.Pd.
Sriyadi, S.Pd.
Sutresno, S.Pd.
Bohari Muslim, M.Pd.
Desi Idiawati, S.Pd.
Atin Supriyatin, S.Pd. M.Pd.
Pepen Ruspendi, S.Pd.
Marsono, S.Pd.
Suprapto, S.Pd.
Puji Widodo, S.Pd.
Tjandra Irawati, S.Pd.
Tri Anang Nugroho DL, S.Pd.
Mahmudi, S.Pd.
Umi Laela, S.Pd.
Budi Santosa, S.Pd. Mat
Arif Rachman, S.Pd., M.Pd.
Bambang Nursusanto, S.Pd.
Teguh Frijanto, S.Pd.
Sumartono, S.Pd.
Khoirul Faizin, S.Pd, M.Pd
Tatik Liharmamik, Dra
Dra. Subaidah
Dalimin, S.Pd.
Lailatul Muadzomah, S.Pd.
Muhammad Suhadak, S.Pd.
Serifpril, S.Pd.
Maryam Rina Ningsih, S.Pd.
Instansi
SMPN 2 Badar
SMPN 4 Bireuen
SMPN 9 Lhokseumawe
SMPN 1 Talawi
SMPN 2 Hiliduho
SMPN 1 Pangururan
SMPN 1 Borbor
SMPN 1 Tebing Tinggi
SMPN 4 Pagaralam
SMPN 25 Ciracas
SMPN 80 Jakarta
SMPN 14 Kota Serang
SMPN 14 Depok
SMPN 3 Majalengka
SMPN1 Sukaraja
SMPN 1 Karang Kobar
SMPN 2 Kedungjati
SMP 2 Jekulo
SMPN 3 Bukateja
SMPN 2 Salatiga
SMPN 2 Salatiga
SMP 13 Kota Tegal
SMPN 5 Bojonegoro
SMPN 2 Ngawi
SMP N 2 Bandar
SMPN 2 Pamekasan
SMPN 1 Sukorejo
SMPN 2 Winongan
SMPN 10 Pasuruan
SMPN 2 Probolinggo
SMP N 2 Jatirogo
SMPN 1 Mangkutana
SMPN 3 Biak
SMPN 2 Kemtuk Gresi
SMP YPK 1 Manokwari
Jumlah 35 orang
Kab./Kota
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Bireuen
Kota Lhokseumawe
Kab. Batubara
Kab. Nias
Kab. Samosir
Kab. Toba Samosir
Kota Tebing Tinggi
Kota Pagaralam
Kota Jakarta Timur
Kota Jakarta Timur
Kota Serang
Kota Depok
Kab. Majalengka
Kab. Sukabumi
Kab. Banjarnegara
Kab. Grobogan
Kab. Kudus
Kab. Purbalingga
Kota Salatiga
Kota Salatiga
Kota Tegal
Kab. Bojonegoro
Kab. Ngawi
Kab. Pacitan
Kab. Pamekasan
Kab. Pasuruan
Kab. Pasuruan
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
Kab. Tuban
Kab. Luwu Timur
Kab. Biak Numfor
Kab. Jayapura
Kab. Manokwari
Provinsi
Nanggro Aceh Darussalam
Nanggro Aceh Darussalam
Nanggro Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Selatan
DKI Jakarta
DKI Jakarta
Banten
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Sulawesi Selatan
Papua
Papua
Papua Barat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 069/J9/PP/2012
Tanggal
: 14 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8
TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
4. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax
bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju
PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi.
Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawa pakaian olahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan
dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8
:: Tahap II
Angkatan ke : 8
: 21 Juni s.d. 3 Juli 2012
: PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
NIP
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkariygsesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
JenisKelamin
(Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
AlamatRumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajibdiisi, jikaada
NamaSekolahTempatMengajar/
InstansiBekerja
NomorPokokSekolahNasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
NegeriSwasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
AlamatSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
No
: 069/J9/PP/2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Panggilan Diklat Guru Pengembang Matematika SMP Tahap II
14 Juni 2012
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan:
Kab. Aceh Tenggara, NAD
Kab. Bireuen, NAD
Kota Lhokseumawe, NAD
Kab. Nias, Sumatera Utara
Kab. Samosir, Sumatera Utara
Kab. Toba Samosir, Sumatera Utara
Kota Tebing Tinggi, Sumatera Utara
Kab. Batubara, Sumatera Utara
Kota Pagaralam, Sumatera Selatan
Kota Jakarta Timur, DKI Jakarta
Kota Serang, Banten
Kota Depok, Jawa Barat
Kab. Majalengka, Jawa Barat
Kab. Sukabumi, Jawa Barat
Kab. Banjarnegara, Jawa Tengah
Kab. Grobogan, Jawa Tengah
Kab. Kudus, Jawa Tengah
Kab. Purbalingga, Jawa Tengah
Kota Salatiga, Jawa Tengah
Kota Tegal, Jawa Tengah
Kab. Bojonegoro, Jawa Timur
Kab. Ngawi, Jawa Timur
Kab. Pacitan, Jawa Timur
Kab. Pamekasan, Jawa Timur
Kab. Pasuruan, Jawa Timur
Kota Pasuruan, Jawa Timur
Kota Probolinggo, Jawa Timur
Kab. Tuban, Jawa Timur
Kab. Luwu Timur, Sulawesi Selatan
Kab. Biak Numfor, Papua
Kab. Jayapura, Papua
Kab. Manokwari, Papua Barat
Dengan hormat kami beritahukan bahwa, dalam rangka melaksanakan tugas dan fungsinya sebagai lembaga yang
berperan untuk senantiasa meningkatkan mutu pendidik dan tenaga kependidikan, khususnya mata pelajaran
matematika, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika,
akan menyelenggarakan kegiatan Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika
SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8. Kegiatan tersebut akan dilaksanakan mulai tanggal 21 Juni s.d. 3 Juli
2012 di PPPPTK Matematika Jl. Kaliurang KM. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Berkenaan dengan hal tersebut, kami mohon Bapak/Ibu dapat mengijinkan dan menugaskan guru di lingkup
kewenangan Bapak/Ibu sesuai dengan daftar yang kami kirim. Nama peserta yang sudah tercantum merupakan
alumni Diklat Guru Pengembang Matematika/Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap I (jenjang dasar)
tahun-tahun sebelumnya. Oleh karena itu, jika peserta yang kami panggil tersebut berhalangan hadir, maka kami
mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk segera menginformasikan ke PPPPTK Matematika melalui nomor 08156818218
a.n. Astuti Waluyati atau 081392226606 a.n. Sri Purnama Surya (pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00
WIB), sehingga kami dapat memanggil peserta lain sesuai dengan data dan kriteria yang telah ditentukan PPPPTK
Matematika.
Rincian kegiatan sebagai berikut:
Check in
Pembukaaan
Tempat
: Kamis, 21 Juni 2012 mulai pukul 13.00 WIB
: Kamis, 21 Juni 2012 pukul 19.00 WIB
: Aula PPPPTK Matematika
Peserta diharapkan menyiapkan tiket untuk keberangkatan dan kepulangan,peserta dapat menggunakan
transportasi udara kelas ekonomi, biaya perjalanan akan diganti setelah selesai kegiatan dengan menyerahkan
boarding pass dan airport tax yang telah digunakan. Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan
menghubungi nomor-nomor yang sudah kami cantumkan diatas.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIKDANTENAGA KEPENDIDIKANMATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.orgE-mail: [email protected]
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan panggilan beserta petunjuk kelengkapan bagi calon peserta
yang terdapat pada lampiran surat ini kepada calon peserta yang kami panggil.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.:
Kepala BPSDMP dan K dan PMP
Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 069/J9/PP/2012
Tanggal
: 14 Juni 2012
DAFTAR CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8
TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Nama
Adi Mulianta Perangin-angin, S.Pd.
Dahliana, S.Pd.
Khadijah, S.Pd.I.
Lisdawati,S.Pd.
Temasokhi Telaumbanua, S.Pd.
Enny J.P. Naibaho, S.Pd.
Dapot Napitupulu, S.Pd.
Saheri, S.Pd.
Siska Mahlinda, S.Pd.
Sriyadi, S.Pd.
Sutresno, S.Pd.
Bohari Muslim, M.Pd.
Desi Idiawati, S.Pd.
Atin Supriyatin, S.Pd. M.Pd.
Pepen Ruspendi, S.Pd.
Marsono, S.Pd.
Suprapto, S.Pd.
Puji Widodo, S.Pd.
Tjandra Irawati, S.Pd.
Tri Anang Nugroho DL, S.Pd.
Mahmudi, S.Pd.
Umi Laela, S.Pd.
Budi Santosa, S.Pd. Mat
Arif Rachman, S.Pd., M.Pd.
Bambang Nursusanto, S.Pd.
Teguh Frijanto, S.Pd.
Sumartono, S.Pd.
Khoirul Faizin, S.Pd, M.Pd
Tatik Liharmamik, Dra
Dra. Subaidah
Dalimin, S.Pd.
Lailatul Muadzomah, S.Pd.
Muhammad Suhadak, S.Pd.
Serifpril, S.Pd.
Maryam Rina Ningsih, S.Pd.
Instansi
SMPN 2 Badar
SMPN 4 Bireuen
SMPN 9 Lhokseumawe
SMPN 1 Talawi
SMPN 2 Hiliduho
SMPN 1 Pangururan
SMPN 1 Borbor
SMPN 1 Tebing Tinggi
SMPN 4 Pagaralam
SMPN 25 Ciracas
SMPN 80 Jakarta
SMPN 14 Kota Serang
SMPN 14 Depok
SMPN 3 Majalengka
SMPN1 Sukaraja
SMPN 1 Karang Kobar
SMPN 2 Kedungjati
SMP 2 Jekulo
SMPN 3 Bukateja
SMPN 2 Salatiga
SMPN 2 Salatiga
SMP 13 Kota Tegal
SMPN 5 Bojonegoro
SMPN 2 Ngawi
SMP N 2 Bandar
SMPN 2 Pamekasan
SMPN 1 Sukorejo
SMPN 2 Winongan
SMPN 10 Pasuruan
SMPN 2 Probolinggo
SMP N 2 Jatirogo
SMPN 1 Mangkutana
SMPN 3 Biak
SMPN 2 Kemtuk Gresi
SMP YPK 1 Manokwari
Jumlah 35 orang
Kab./Kota
Kab. Aceh Tenggara
Kab. Bireuen
Kota Lhokseumawe
Kab. Batubara
Kab. Nias
Kab. Samosir
Kab. Toba Samosir
Kota Tebing Tinggi
Kota Pagaralam
Kota Jakarta Timur
Kota Jakarta Timur
Kota Serang
Kota Depok
Kab. Majalengka
Kab. Sukabumi
Kab. Banjarnegara
Kab. Grobogan
Kab. Kudus
Kab. Purbalingga
Kota Salatiga
Kota Salatiga
Kota Tegal
Kab. Bojonegoro
Kab. Ngawi
Kab. Pacitan
Kab. Pamekasan
Kab. Pasuruan
Kab. Pasuruan
Kota Pasuruan
Kota Probolinggo
Kab. Tuban
Kab. Luwu Timur
Kab. Biak Numfor
Kab. Jayapura
Kab. Manokwari
Provinsi
Nanggro Aceh Darussalam
Nanggro Aceh Darussalam
Nanggro Aceh Darussalam
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Selatan
DKI Jakarta
DKI Jakarta
Banten
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Barat
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Tengah
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Jawa Timur
Sulawesi Selatan
Papua
Papua
Papua Barat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no.: 069/J9/PP/2012
Tanggal
: 14 Juni 2012
PETUNJUK BAGI CALON PESERTA
DIKLAT GURU PENGEMBANG MATEMATIKA/
DIKLAT GURU INTI MGMP MATEMATIKA SMP TAHAP II TAHUN 2012 ANGKATAN KE-8
TANGGAL 21 JUNI S.D. 3 JULI 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
A. Persyaratan yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 4 (empat) lembar
3. Surat keterangan sehat dari dokter; bagi calon peserta wanita tidak dalam kondisi hamil (apabila peserta
selama mengikuti kegiatan menderita sakit berat bawaan, dirawat inap di rumah sakit, maka biayanya
ditanggung oleh instansi pengirim)
4. SPPD dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir,
rangkap 3/orang)
5. Untuk perjalanan menggunakan pesawat udara agar menyerahkan tiket pesawat kelas ekonomi yang
disertai boarding pass dan airport tax (bagi peserta yang transit, boarding pass dan airport tax
bandara awal dan akhir), serta tiket angkutan umum dari instansi ke bandara dan dari bandara menuju
PPPPTK Matematika. Apabila tidak menyerahkan, maka panitia tidak dapat mengganti biaya transportasi.
Perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket.
Semua dokumen yang diserahkan dalam bentuk asli dan atas nama yang bersangkutan
6. Fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar
7. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
8. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir
B. Ketentuan lain
1. Peserta diwajibkan hadir tepat waktu dan mengikuti upacara pembukaan
2. Penilaian peserta oleh fasilitator meliputi: penilaian tugas harian, postes dan praktik/unjuk kerja
3. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
4. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
5. Membawa kartu Askes yang masih berlaku
6. Membawa pakaian olahraga
7. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
8. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
9. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
10. Jika peserta yang dikirim tidak sesuai dengan nama yang kami cantumkan, akan dikembalikan
dengan biaya sendiri
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Kode Dok
Rev.
PPPPTKMatematika Yogyakarta
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: F-DAI-001
:2
: Diklat Guru Pengembang Matematika/
Diklat Guru Inti MGMP Matematika SMP Tahap II Tahun 2012 Angkatan ke-8
:: Tahap II
Angkatan ke : 8
: 21 Juni s.d. 3 Juli 2012
: PPPPTK Matematika
Nama Lengkap & Gelar
NIP
NomorUnikPendidikdanTenagaKependidikan (NUPTK)
NPWP
(Lingkariygsesuai)
Tempat Lahir
Sertifikasi Pendidik
Ya Tdk
Tgl. Lahir
JenisKelamin
(Lingkariygsesuai)
Agama
L P
Pangkat/Golongan
Jabatan/Pekerj.
th
Total MasaKerja
bl
AlamatRumah
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon *
KP
HP *
Email *
* Wajibdiisi, jikaada
NamaSekolahTempatMengajar/
InstansiBekerja
NomorPokokSekolahNasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi
NegeriSwasta
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ........................................ ................... Jumlah Jam per Minggu : ........................
AlamatSekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab
(Coret salah satu)
Provinsi
Telepon
KP
Faks
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No
Karya Ilmiah
1
Buku
2
Artikel
3
Jurnal
4
Lainnya
Judul
Dipublikasikan
di
Tahun
2. Riwayat Pendidikan
No
Tingkat
Pendidikan
Nama
Sekolah/ PT
Fak/Jur/Prodi
Kab/Kota
Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No
Jenjang
1
2
3
4
5
6
Lama (Thn)
SD/MI
SMP/MTs
SMA/MA
SMK
Perguruan Tinggi
Lainnya .......................................
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No
Nama Diklat
Institusi Penyelenggara
Lama
Bulan,
Tahun
............................ , .............................
Foto 3x4
............................................................
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SPPD
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPPD ini mohon difotokopi3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di dua tempat, yang
bertanda “
” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3. SPPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6. Identitas pejabat yang menandatangani SPPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama
: ……………………………………………………………………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ……………………………………………………………………
Jabatan
: ………………………………………………………………
Lembar
: I / II / III /IV / V / VI
Keg/Sub Keg/MAK :
Nomor SPPD :
I
Berangkat dari :
(Tempat kedudukan)
Ke
:
Pada Tanggal:
√
II
III
IV
Tiba di :
Pada Tanggal
Tiba di :
Pada Tanggal
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
:
Berangkat dari :
Ke
:
Pada tanggal :
Tiba di
(Tempat kedudukan)
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut benar-benar dilaksanankan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.
:
Pada tanggal :
a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen,
√
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP 195905081985032002
V
Catatan Lain-lain
No. Surat Tugas :
VI
PERHATIAN:
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mensyahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan negara,
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan. (Permenkeu nomor 45/PMK.05/2007 tanggal
26 April 2007)