formulir pelaporan kelahiran diluar domisili f2 03

Kode : F - 2.03
Pemerintah Kab. / Kota

Ket. : Lembar 1 Untuk
:
Yang Bersangkutan
Lembar 2 U
: ntuk Unit Perekaman Data
Lembar 3 U
: ntuk Arsip Kabupaten/Kota

:

Kode Wilayah

:

FORMULI R PELAPORAN KELAHI RAN
No : ………………………………………
Nama Kepala Keluarga
Nomor Kartu Keluarga

:
:

B A Y I
1. Nama
2. Jenis kelamin
3. Tempat dilahirkan
4. Tempat kelahiran
5. Hari dan Tanggal lahir
6. Pukul
7. Jenis kelahiran
8. Kelahiran ke
9. Anak ke
10. Penolong kelahiran
11. Berat bayi

:
:
:

:
:
:
:
:
:
:
:

I B U
1. NIK
2. Nama lengkap
3. Tanggal lahir / umur
4. Pekerjaan

:
:
:
:

5.

:

6.
7.
8.
9
A
1.
2.
3.
4.
5.

Alamat

Kewarganegaraan
Keturunan
Kebangsaan

Tgl pencatatan perkawinan
Y A H
NIK
Nama lengkap
Tanggal lahir / umur
Pekerjaan
Alamat

6. Kewarganegaraan
7. Keturunan
8. Kebangsaan
PELAPOR
1. NIK
2. Nama lengkap

:
:
:
:
:

:
:
:
:

:
:
:

1. Laki-laki
2. Perempuan
1. RS/RB 2. Puskesmas
3. Polindes
Hari

Tgl
1.
1.
1.
1.

Tunggal
2, 3, 4,
2, 3, 4,
Dokter
Kg

Tgl

Bln

2. Kembar 2
3.
…………
…………
2. Bidan/Perawat

Bln

Kembar 3

4. Kembar 4

3. Dukun

4. Lainnya…..

Thn

c. Kab/Kota
d. Provinsi

2. WNA
2. Cina/timur asing lainnya

Tgl

Bln

Thn

Tgl

Bln

Thn

3. Indonesia

c. Kab/Kota

b. Kecamatan

d. Provinsi

1. WNI

4. Indonesia Nasrani

5. Lainnya ……

Umur

a. Desa/Kelurahan

1. Eropa

5. Lainnya…..

Umur

b. Kecamatan

1. WNI

5. Lainnya…..

Thn

a. Desa/Kelurahan

1. Eropa

4. Rumah

2. WNA
2. Cina/timur asing lainnya

3. Indonesia

4. Indonesia Nasrani

5. Lainnya ……

P
:
:

SAKSI I
1. NIK

2. Nama lengkap

:
:

P

SAKSI II
1. NIK
2. Nama lengkap

:
:

P

Registrar

(………………………..)

………, ………………….. 200..
Pelapor,

(………………………..)