Deteksi Mycobacterium leprae dengan teknik Polymerase Chain Reaction dari Saliva Penderita Kusta

Lampiran 1.
NASKAH PENJELASAN
KEPADA PASIEN / ORANGTUA / KELUARGA PASIEN

Selamat pagi/siang.
Perkenalkan nama saya dr. Teguh Alyansyah. Saat ini saya sedang menjalani
Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan
Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Profesi
Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul
“Deteksi Mycobacterium Leprae dengan Teknik Polymerase Chain Reaction dari
Saliva Penderita Kusta”.
Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui hasil deteksi M. leprae dengan
PCR dari saliva pada penderita kusta. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah
untuk mempertimbangkan pemeriksaan PCR sebagai alternatif diagnostik untuk
identifikasi M. leprae sebagai penyebab kusta.
Penyakit kusta adalah penyakit kronis pada manusia yang disebabkan oleh
infeksi M. leprae yang menyerang saraf tepi, tetapi bisa juga menyerang kulit,
mukosa mulut, saluran nafas bagian atas, sistem retikuloendotelial, mata otot, tulang,
dan testis, kecuali susunan saraf pusat. Kuman penyebab penyakit kusta adalah M.

leprae yang ditemukan oleh GH Armauer Hansen.
Pada stadium awal penyakit kusta, tanda – tanda utama tampaknya kurang
memuaskan untuk diagnosis kusta maka dari itu perlu adanya pemeriksaan tambahan
untuk mengkonfirmasi diagnosis dari kusta. Pemeriksaan laboratorium yang rutin
dilakukan untuk kusta adalah pemeriksaan BTA yang merupakan metode penegakkan
diagnosis yang cepat namun kurang spesifik dan sensitif. Ditemukannya teknologi
molekuler seperti PCR yang merupakan tes yang sangat sensitif dan spesifik dan

Universitas Sumatera Utara

dapat digunakan untuk diagnosis termasuk kusta. Cara penularan kusta yang pasti
belum diketahui, tetapi beberapa ahli berpendapat kusta dapat ditularkan melalui
saluran pernafasan bagian atas dan kontak kulit yang tidak utuh. Pada penelitian ini
diambil dari saliva karena lokasi pengambilan spesimennya bersifat non invasif.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam
penelitian

ini,

maka


saya

akan

melakukan

tanya

jawab

terhadap

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih
lengkap, keadaan kesehatan secara umum dan penyakit. Bila telah memenuhi
persyaratan maka akan dilakukan pengambilan saliva yang ditampung dalam wadah
plastik. Hasil ini kemudian dibawa ke Laboratorium Terpadu FK USU.
Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i, pengambilan saliva akan dilakukan dalam
keadaan yang bebas kuman. Pengambilan saliva ini tidak menimbulkan rasa sakit dan
tidak


menimbulkan

akibat

yang

membahayakan

jiwa.

Jika

Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i ada mengeluhkan sesuatu akibat tindakan tersebut,
maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui
telepon di 081384052408, atau di alamat Jalan Halat Gang Sepakat No.3 Medan, atau
pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.
Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini.
Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah

bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk
menolak diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i
bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir
persetujuan ikut serta dalam penelitian.
Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih
lanjut dapat menghubungi saya.
Terima kasih.

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 2.
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
“INFORMED CONSENT”

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

………………………………………………………………


Jenis kelamin* :

Laki-laki / perempuan

Umur

:

………………………………………………………………

Alamat

:

…………………………………………………..…………,

selaku orang tua/keluarga dari* :
Nama


:

………………………………………………………………

Jenis kelamin* :

Laki-laki / perempuan

Umur

:

………………………………………………………………

Alamat

:

………………………………………………………………


dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian.
Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam
keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.
Medan,
Dokter pemeriksa

(dr. Teguh Alyansyah)

2014

Yang menyetujui

(

)

* coret yang tidak perlu

Lampiran 3.


Universitas Sumatera Utara

STATUS PENELITIAN
Tanggal pemeriksaan

:

Nomor urut penelitian

:

Nomor catatan medik

:

IDENTITAS
Nama

:


Alamat

:

Telp.

:

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :
Jenis kelamin

:

1. Laki-laki

2. Perempuan

Bangsa/Suku

:


1. Batak

2. Jawa

3. Melayu

4. Minang

5. Tionghoa

6. Lainnya

Agama

Pendidikan

:

:


1. Islam

2. Kristen Protestan

4. Hindu

5. Kristen Katolik

3. Budha

1. Belum sekolah
2. SD / sederajat
3. SMP / sederajat
4. SMA / sederajat
5. Perguruan tinggi

Pekerjaan

:

1. Pegawai Negeri Sipil / TNI / Polri 2. Wiraswasta
3. Pegawai swasta

Status pernikahan

:

4. Tidak bekerja

1. Sudah menikah 2. Belum menikah

ANAMNESIS
Keluhan utama

:

Riwayat perjalanan penyakit :
Riwayat penyakit keluarga

:

Universitas Sumatera Utara

Riwayat penyakit terdahulu :

PEMERIKSAAN FISIK





Tinggi badan

:

Berat badan

:

Lingkar pinggang

:

Status generalisata
Keadaan umum




Kesadaran

:



Gizi

:



Tekanan darah

:



Frekuensi nadi

:



Suhu

:

Frekuensi pernafasan :

Keadaan Spesifik




Kepala

:



Leher

:



Toraks

:



Abdomen

:



Genitalia

:

Ekstremitas

:

Status dermatologikus




Pemeriksaan kulit
- Inspeksi

:

- Palpasi

:

Pemeriksaan saraf tepi dan fungsinya :

Universitas Sumatera Utara



Pemeriksaan kekuatan otot :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan bakteriologi


Nilai :

DIAGNOSIS KERJA

:

PENATALAKSANAAN

:

PROGNOSIS






Quo ad vitam

:

Quo ad functionam

:

Quo ad sanactionam

:

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 5.
Data Pasien Reaksi Kusta
No

Nama

Jenis
Kelamin

Usia
(tahun)

Pendidikan

Pekerjaan

Tipe
Kusta

Hasil
BTA

Hasil
PCR

1

LK

P

16

SMP

Pelajar

PB

N

N

2

RS

L

22

SD

Buruh

MB

P

N

3

LS

P

60

SMP

Tidak bekerja

MB

P

N

4

PBH

P

12

SD

Pelajar

PB

N

N

5

ErSh

P

30

SMP

Tidak bekerja

MB

N

N

6

MB

L

23

SD

Buruh

MB

P

N

7

AS

P

20

SMA

Pelajar

MB

P

N

8

EkSr

L

32

SMA

Wiraswasta

MB

P

N

9

SS

L

39

SMP

Buruh

MB

P

N

10

WP

L

14

SMP

Pelajar

PB

P

N

11

LT

L

24

SMA

Wiraswasta

MB

N

N

12

SB

L

27

SMA

Pegawai swasta

MB

P

N

13

HJP

L

16

SMA

Pelajar

MB

P

N

14

JL

L

36

PT

Petani

MB

P

N

15

Hrwt

P

32

SMA

PNS

MB

P

N

16

KS

P

15

SD

Pegwai swasta

PB

P

N

Universitas Sumatera Utara

17

IL

P

11

SMA

Pelajar

PB

N

N

18

AZ

L

44

SD

Pegawai swasta

MB

N

N

19

Agst

P

22

SMP

Pegawai swasta

MB

P

N

20

Rtn

P

69

PT

Tidak bekerja

MB

P

P

21

RZ

P

40

SMP

Wiraswasta

MB

N

N

22

Nhb

P

12

SMP

Pelajar

MB

P

N

23

MJ

L

24

SMA

Pelajar

MB

N

N

24

ALP

L

14

SMP

Pelajar

MB

P

N

25

DI

L

34

SMP

Pelajar

MB

N

N

26

FA

L

13

SMA

Pelajar

MB

P

P

27

Mhdy

P

17

SMA

Pelajar

MB

N

N

28

Asl

L

50

SMA

Tidak bekerja

PB

N

P

29

Arb

L

31

SMA

Wiraswasta

MB

N

N

30

Z

L

50

PT

PNS

MB

N

N

Universitas Sumatera Utara

PCR Result Recording Sheet
Date:
Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Sample:
Sample No

Result

Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8

PCR Mix
Primers
Gel
Length
Machine

Sample No

Result

: Failsafe G Mix

:
: ABI/ TaKaRa

Electrophoresis picture

Universitas Sumatera Utara

PCR Result Recording Sheet
Date:
Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Sample:
Sample No

Result

Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8

PCR Mix
Primers
Gel
Length
Machine

Sample No

Result

: Failsafe G Mix

:
: ABI/ TaKaRa

Electrophoresis picture

Universitas Sumatera Utara

PCR Result Recording Sheet
Date:
Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Sample:
Sample No

Result

Lane No
1
2
3
4
5
6
7
8

PCR Mix
Primers
Gel
Length
Machine

Sample No

Result

: Failsafe G Mix
:
:
:
: ABI/ TaKaRa

Electrophoresis picture

Universitas Sumatera Utara

Lampiran 7.
Hasil Analisis Statistik
TempatPenelitian
Frequency
RSUP H. Adam Malik

12

RSU dr. Pirngadi

15

Valid
RS Kusta Lau Simomo

3

Total

30

JenisKelamin
Frequency
Valid

Laki-laki

17

Perempuan

13

Total

30

Percent

Cumulative
Percent

Valid Percent

56.7

56.7

56.7

43.3

43.3

100.0

100.0

100.0

Umur
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

5-11 tahun

1

3,3

3.3

3.3

12-16 tahun

8

26.7

26.7

30.0

17-25 tahun

7
6

23.3
20.0

23.3
20.0

53.3
73.3

4
2

13.3
6.7

13.3
6.7

86.6
93.3

1

3.3

3.3

96.6

1

3.3

3.3

100.0

30

100.0

100.0

26-35 tahun
36-45 tahun
46-55 tahun
56-65 tahun
≥ 55 tahun
Total

Pendidikan
Frequency

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Universitas Sumatera Utara

Valid

PT

3

10.0

10.0

10.0

SD

6

20.0

20.0

30.0

SMA

12

40.0

40.0

70.0

SMP

9

30.0

30.0

100.0

Total

30

100.0

100.0

Pekerjaan
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Buruh

4

13.3

13.3

13.3

Pelajar

10

33.3

33.3

46.6

Pegawaiswasta

4

13.3

13.4

60.0

Petani

1

3.3

3.3

63.3

PNS

2

6.7

6.7

70.0

Tdkbekerja

5

16.7

16.7

86.7

Wiraswasta

4

13.3

13.3

100.0

30

100.0

100.0

Total

TipeKusta
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

MB

24

80.0

80.0

80.0

PB

6

20.0

20.0

100.0

30

100.0

100.0

Total

PemeriksaanBTAKustaMB
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Negatif

9

37.5

37.5

37.5

Positif

15

62.5

62.5

100.0

Total

24

100.0

100.0

PemeriksaanPCRKustaPB
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Negatif

6

100.0

100.0

100.0

Positif

0

0.0

0.0

100.0

Total

6

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara

PemeriksaanPCRKustaMB
Frequency
Valid

Percent

Valid Percent

Cumulative
Percent

Negatif

21

87.5

87.5

87.5

Positif

3

12.5

12.5

100.0

Total

24

100.0

100.0

Universitas Sumatera Utara