Karakteristik Neuropati Pada Diabetes Melitus Tipe 2 Di Divisi Endokrinologi Departemen Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan Tahun 2011-2012

  DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama : Faisal Adam Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 04 November 1992 Alamat : Jl. Sei Bahorok No. 34 Medan Agama : Islam Jenis Kelamin : Laki-laki Riwayat Pendidikan : 1.

  Taman Kanak-Kanak Perwanis Medan (1997-1998) 2. Sekolah Dasar Kemala Bhayangkari 1 Medan (1998-2004) 3. Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Medan (2004-2007) 4. Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Medan (2007-2010) 5. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Program Studi

  Pendidikan Dokter (2010-sekarang) Riwayat Organisasi : 1.

  Anggota Divisi Dana dan Usaha PHBI FK USU (2010-2011) 2. Anggota Departemen Pengabdian Masyarakat Pema FK USU (2010-2011) 3. Anggota Divisi HBI PM PHBI FK USU (2011-2012) 4. Anggota Divisi Mahasiswa Internasional Pema FK USU (2011-2012) 5. Anggota Divisi Jurnal Score Pema FK USU 2011-2012 6. Sekretaris Umum Kumpulan Aspirasi Mahasiswa (KAM) Rabbani (2011-

  2012) 7. Gubernur Pema FK USU (2012-2013)

HEALTH RESEARCH ETHICAL COMMITTEE

  

Of North Sumatera

c/o MEDICAL SCHOOL, UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

  Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan, 20155 – INDONESIA

Tel: +62-61-8211045; 8210555 Fax: +62-61-8216264, E-mail:

komet_fkusu@yahoo.com

FORMULIR ISIAN OLEH PENELITI

  Nama lengkap anda :

  Faisal Adam

  Alamat (harap ditulis dengan lengkap) :

  Jalan Sei Bahorok No. 34 Medan

  Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :

  087867023651

  Alamat lain yang dapat dihubungi :

  Jalan Sei Bahorok No. 34 Medan

  Telp/Fax/HP/E-mail/lain-lain :

  087867023651

  Nama Institusi Anda (tulis beserta alamatnya) :

  Jl. Dr. Mansyur No. 5 Medan 20155

  Judul Penelitian :

  Karakteristik neuropati pada penderita diabetes melitus tipe 2 di

poliklinik rawat jalan dan ruang rawat inap Departemen Ilmu Penyakit

Dalam Divisi Endokrinologi Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan tahun 2011-2012 DAFTAR PERTANYAAN :

  1. Subyek yang digunakan pada penelitian Anda : penderita Non Penderita Hewan

  2. Jumlah Subyek yang digunakan dalam penelitian Anda :__200___(orang/ekor/lain-lain)*

  3. Keterangan: Data pasien diambil dari rekam medik divisi Endokrinologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP H. Adam Malik Medan.

  4. Waktu yang dibutuhkan untuk melaksanakan penelitian ini (pekiraan) untuk setiap subjek : 5-10 (detik/menit/jam/hari/bulan/tahun)*

  5. Rangkaian usulan penelitian mencakup objektif penelitian manfaat/relevansi dari hasil penelitian disertai alasan/motivasi dilakukannya penelitian dan resiko yang mungkin timbul disertai cara penyelesaian masalahnya (ditulis dengan bahasa yang dapat dimengerti secara umum).

  Angka kejadian penyakit diabetes melitus tipe 2 disertai komplikasi neuropati diabetik cukup tinggi, yakni mencapai 60%. Karena itu, penulis tertarik untuk meneliti karakteristik neuropati pada diabetes melitus tipe 2 sebagai bahan informasi bagi masyarakat agar terhindar dari neuropati sebagai komplikasi diabetes melitus yang progresif.

  6. Apakah masalah etik menurut Anda dapat terjadi pada penelitian Anda ini : Tidak ada

  7. Jika subjeknya manusia, apakah percobaan terhadap hewan sudah pernah dilakukan?. Jika tidak , sebutkan alasan mengapa langsung dilakukan terhadapa manusia ( berikan argumentasi anda secara jelas dan mudah dimengerti).

  Tidak ada intervensi terhadap subjek penelitian sehingga tidak perlu dilakukan terlebih dahulu pada hewan coba.

  8. Prosedur pelaksanaan penelitian atau percobaan(frekwensi, interval, dan jumlah total segala tindakan invasif yang dilakukan, dosis dan cara penggunaan obat, isotop, radiasi atau tindakan lainnya)sebutkan!

  Dilakukan pencatatan data yang terdapat pada rekam medik

  9. Bahaya potensial yang langsung atau tidak langsung, segera atau kemudian dan cara yang digunakan guna pencegahannya (disebutkan jenis bahayanya).

  Tidak ada

  10. Pengalaman terdahulu sebelum atau sesudah penelitian dari tindakan yang akan dilakukan (baik sendiri ataupun perorangan)

  Tidak ada

  11. Jika penelitian dilaksanakan pada orang sakit, sebutkan apa kegunaan bagi si sakit, dan bagaimana pula kompensasi yang diberikan jika terjadi kerugian pada jiwanya.

  Tidak ada karena penelitian hanya menggunakan rekam medik

  12. Bagaimana cara memilih penderita dan sukarelawan yang sehat?

  Pasien dipilih melalui rekam medik dengan metode total sampling

  13. Apa hak dan kewajiban yang bisa Anda berikan sebagai jaminan dan imbalan bagi objek tersebut?. Jiak terdapat ganti rugi, sebutkan pula berapa jumlah yang diberikan!

  Tidak ada karena penelitian hanya menggunakan rekam medik

  14. Sejauh mana hubungan antara subjek manusia yang diteliti dengan peneliti? (ceklist yang benar) :

  a. hubungan dokter

• – pasien

  b. Hubungan guru

• – murid

  c. Hubungan majikan - anak buah

  d. Mitra

  e. Keluarga

f. Lain-lain

  15. Jelaskan cara pencatatan selama penelitian termasuk efek samping dan komplikasinya bila ada!

  Pencatatan berdasarkan nomor urut rekam medik

  16. Jelaskan cara memberitahu dan mengajak subjek (lampiran contoh surat persetujuan penderita)! Bila memberitahukan dan kesediannya secara lisan, tulisan atau karena sesuatu hal penderita tidak dapat diminta pernyataan ataupun persetujuannya, beri pula alasan untuk itu.

  

Penelitian dilakukan menggunakan data dari rekam medik dan tidak ada

kontak langsung dengan pasien.

  17. Apakah subjek diansuransikan? (pilih salah satu)

  a. Ya

  b. tidak

  Medan, 31 Agustus 2013 Mengetahui, Menyatakan : Dosen Pembimbing, Peneliti Utama (__________________________) (_____________________) (dr. Melati Silvanni Nst, Sp.P.D.) (Faisal Adam) NIP:

  NIM: 100 100 113

  Kode Sampel Jenis Kelamin (L/P) Usia (Tahun) Status Pekerjaan Gejala Neuropati Lokasi

  35 Pegawai Swasta Hilang Refleks Patella Patella

  14 L

  56 Wiraswasta

  15 P

  54 Ibu Rumah Tangga Rasa Terbakar Telapak Tangan

  16 P

  63 Ibu Rumah Tangga Paralisis Wajah Wajah

  17 L

  57 Pegawai Negri Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  18 L

  54 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  19 P

  20 L

  13 L

  45 Pegawai Swasta

  21 L

  47 Petani

  22 P

  37 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Tangan

  23 P

  53 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  24 L

  59 Wiraswasta

  25 P

  72 Pensiunan

  Cahaya Mata

  1 L

  38 Pegawai Swasta

  50 Pegawai Negri Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  2 L

  47 Pekerja Lepas

  3 L

  50 Nelayan

  4 P

  43 Ibu Rumah Tangga

  Penurunan Respon Cahaya Mata

  5 P

  47 Petani Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  6 L

  7 L

  25 Pekerja Lepas Penurunan Respon

  45 Petani Rasa Terbakar Telapak Kaki

  8 P

  52 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  9 P

  64 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  10 L

  67 Petani

  11 L

  68 Tidak Bekerja

  12 L

  75 Tidak Bekerja Penurunan Respon Mata

  Cahaya

  49 P

  67 Tidak Bekerja

  43 L

  64 Tidak Bekerja

  44 L

  57 Petani Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  45 P

  62 Pensiunan

  46 P

  77 Tidak Bekerja Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  47 L

  69 Pensiunan

  48 P

  67 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  65 Ibu Rumah Tangga Hilang Refleks Patella Patella

  54 Pegawai Negri Rasa Terbakar Telapak Tangan

  50 L

  53 Petani Rasa Terbakar Telapak Tangan

  51 L

  38 Pegawai Swasta

  52 L

  42 Pekerja Lepas

  53 P

  53 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  54 L

  57 Wiraswasta

  55 L

  38 Pekerja Lepas Disfungsi ereksi Penis

  56 L

  42 P

  41 L

  26 P

  33 P

  68 Ibu Rumah Tangga Rasa Terbakar Telapak Kaki

  27 L

  34 Pegawai Swasta Disfungsi ereksi Penis

  28 L

  63 Pensiunan

  29 P

  55 Petani Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Tangan

  30 P

  68 Ibu Rumah Tangga

  31 L

  56 Tidak Bekerja

  32 L

  47 Pekerja Lepas

  71 Pensiunan

  43 Petani Disfungsi ereksi Penis

  34 L

  48 Pegawai Swasta

  35 L

  53 Petani

  36 L

  56 Nelayan

  37 L

  54 Nelayan

  38 L

  59 Pensiunan

  39 P

  62 Tidak Bekerja

  40 L

  57 Petani Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  57 L

  45 Ibu Rumah Tangga

  73 P

  48 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  74 L

  65 Pensiunan

  75 L

  56 Wiraswasta Hilang Refleks Patella Patella

  76 P

  58 Wiraswasta

  77 P

  45 Petani Paralisis Wajah Wajah

  78 P

  Penurunan Respon Cahaya Mata

  72 L

  79 P

  43 Pegawai Negri

  80 P

  47 Ibu Rumah Tangga Paralisis Wajah Wajah

  81 P

  54 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  82 P

  69 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  83 L

  56 Petani Hilang Refleks Patella Patella

  84 L

  50 Wiraswasta Rasa Terbakar Telapak Kaki

  46 Petani Hilang Refleks Patella Patella

  35 Pegawai Negri Disfungsi ereksi Penis

  64 P

  58 L

  54 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  59 P

  62 Petani

  60 L

  68 Tidak Bekerja

  61 P

  65 Ibu Rumah Tangga

  62 P

  78 Pensiunan Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  63 L

  40 Wiraswasta Disfungsi ereksi Penis

  64 Pensiunan Hiperestesi Telapak Tangan

  71 L

  65 P

  27 Petani Rasa Terbakar Telapak Kaki

  66 P

  29 Pegawai Swasta

  67 L

  48 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  68 P

  34 Ibu Rumah Tangga

  69 P

  72 Ibu Rumah Tangga Rasa Terbakar Telapak Tangan

  70 P

  77 Pensiunan

  64 Tidak Bekerja

  85 P

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki 102 L

  97 L

  60 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Tangan

  98 P

  54 Ibu Rumah Tangga

  99 L

  51 Pegawai Negri 100 P

  54 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki 101 P

  51 Ibu Rumah Tangga

  56 Nelayan 103 L

  73 Ibu Rumah Tangga

  58 Pekerja Lepas 104 L

  54 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 105 L

  45 Pegawai Negri Hiperestesi Telapak Kaki 106 P

  47 Pegawai Negri 107 P

  52 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Tangan 108 L

  42 Pegawai Negri Penurunan Respon

  Cahaya Mata 109 P

  72 Tidak Bekerja 110 P

  Penurunan Respon Cahaya Mata

  96 P

  62 Ibu Rumah Tangga

  75 Pensiunan

  86 L

  46 Pegawai Negri Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Tangan

  87 P

  73 Tidak Bekerja

  88 P

  46 Petani Hiperestesi Telapak Tangan

  89 P

  61 Wiraswasta

  90 L

  91 L

  59 Ibu Rumah Tangga

  56 Nelayan Penurunan Respon

  Cahaya Mata

  92 L

  50 Petani Rasa Terbakar Telapak Kaki

  93 P

  47 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai

  94 L

  70 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  95 P

  48 Pegawai Swasta

  111 P

  43 Petani Hiperestesi Telapak Kaki 124 L

  65 Petani 135 P

  53 Wiraswasta Paralisis Wajah Wajah 134 P

  58 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 133 L

  44 Wiraswasta 132 L

  61 Wiraswasta Paralisis Wajah Wajah 131 P

  39 Ibu Rumah Tangga 130 L

  Cahaya Mata 129 P

  70 Wiraswasta Penurunan Respon

  50 Ibu Rumah Tangga Hiperestesi Telapak Tangan 128 L

  63 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 127 P

  41 Pegawai Negri Hilang Refleks Patella Patella 126 L

  65 Pensiunan 125 L

  123 P

  56 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 112 P

  46 Petani Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  45 Pegawai Negri 122 P

  57 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki 121 P

  120 L

  49 Pekerja Lepas Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Tangan

  58 Tidak Bekerja 119 P

  Cahaya Mata 118 L

  53 Wiraswasta Penurunan Respon

  55 Ibu Rumah Tangga 117 L

  46 Ibu Rumah Tangga 116 L

  54 Petani 115 L

  67 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 114 P

  66 Ibu Rumah Tangga Hilang Refleks Patella Patella 113 L

  47 Ibu Rumah Tangga Hilang Refleks Patella Patella

  136 L

  63 Tidak Bekerja 150 L

  64 Wiraswasta 162 P

  67 Tidak Bekerja 161 P

  54 Tidak Bekerja 160 L

  57 Ibu Rumah Tangga Paralisis Wajah Wajah 159 P

  72 Tidak Bekerja 158 P

  75 Pensiunan 157 L

  156 P

  76 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  52 Wiraswasta Hilang Refleks Patella Patella 155 L

  56 Petani 154 L

  68 Ibu Rumah Tangga 153 L

  152 P

  72 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  57 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki 151 L

  76 Tidak Bekerja Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 149 L

  67 Wiraswasta Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 137 L

  50 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  45 Nelayan Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  138 P

  57 Pensiunan 139 L

  65 Wiraswasta Penurunan Respon

  Cahaya Mata 140 P

  54 Wiraswasta 141 P

  142 P

  59 Wiraswasta Paralisis Wajah Wajah 148 L

  43 Pegawai Negri Hilang Refleks Patella Patella 143 L

  44 Pegawai Negri Paralisis Wajah Wajah 144 P

  52 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki 145 P

  58 Ibu Rumah Tangga Paralisis Wajah Wajah 146 P

  47 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki 147 L

  48 Ibu Rumah Tangga Paralisis Wajah Wajah

  163 L

  54 Wiraswasta Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  164 P

  57 Ibu Rumah Tangga Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 165 P

  46 Wiraswasta Hiperestesi Telapak Kaki 166 L

  48 Pekerja Lepas 167 P

  55 Ibu Rumah Tangga

  Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki 168 L

  77 Pensiunan Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai 169 L

  56 Pegawai Negri Hilang Sensasi Nyeri dan Suhu Telapak Kaki

  170 L

  75 Pensiunan Lemah Ekstremitas Lengan dan Tungkai