A. Keamanan - Asuhan Keperawatan Pada An. T dengan Masalah Gangguan Kebutuhan Dasar Rasa Aman Nyaman di RSUD. Dr. Pirngadi Medan

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Aman Nyaman

  Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram (Potter & Perry, 2006). Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, 2000)

A. Keamanan

  Kebutuhan fisiologis yang terdiri dari kebutuhan terhadap oksigen, kelembaban yang optimum, nutrisi, dan suhu yang optimum akan mempengaruhi kemampuan seseorang.

  1. Oksigen Bahaya umum yang ditemukan dirumah adalah sistem pemanasan yang tidak berfungsi dengan baik dan pembakaran yang tidak mempunyai sistem pembuangan akan menyebabkan penumpukan karbondioksida.

  2. Kelembaban Kelembaban akan mempengaruhi kesehatan dan keamanan klien, jika kelembaban relatifnya tinggi maka kelembaban kulit akan terevaporasi dengan lambat 3. Nutrisi

  Makanan yang tidak disimpan atau disiapkan dengan tepat atau benda yang dapat menyebabkan kondisi kondisi yang tidak bersih akan meningkatkan resiko infeksi dan keracunan makanan.

B. Kenyamanan 1.

  Nyeri Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh ayng timbul bilamana jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut (Hall, 1997). a.

  Nyeri Akut Nyeri akut adalah suatu keadaan dimana seseorang melaporkan adanya ketidaknyamanan yang hebat. Awitan nyeri akut biasanya mendadak, durasinya singkat kurang dari 6 bulan.

  b.

  Nyeri Kronik Nyeri kronik adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang berlangsung terus menerus, akibat kausa keganasan dan non keganasan atau intermiten selama 6 bulan atau lebih c. Mual

  Mual adalah keadaan dimana individu mengalami sesuatu ketidaknyamanan, sensasi seperti gelombang dibelakang tenggorokan epigastrium, atau seluruh abdomen yang mungkin atau mungkin tidak muntah. menimbulkan

C. Faktor-Faktor Mempengaruhi Keamanan dan Kenyamanan 1.

  Emosi Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi keamanan dan kenyamanan

  2. Status Mobilisasi Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun memudahkan terjadinya resiko injury

  3. Gangguan Persepsi Sensory Mempengaruhi adaptasi terhadaprangsangan yang berbahayaseperti gangguan penciuman dan penglihatan.

  4. Keadaan Imunits Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga mudah terserang penyakit

  5. Tingkat Kesadaran Pada pasien koma, respon akan enurun terhadap rangsangan, paralisis, disorientasi, dan kurang tidur.

  6. Informasi atau Komunikasi Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat menimbulkan kecelakaan.

  7. Gangguan Tingkat Pengetahuan Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi sebelumnya.

  8. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok 9. Status nutrisi 10.

  Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit tertentu.

  11. Usia Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak- anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.

  12. Jenis Kelamin Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.

  13. Kebudayaan Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka punyai

  Kejang demam Inflamasi Infeksi Peningkatan suhu tubuh

  

Metabolisme basal meningkat

Kebutuhan O

₂

meningkat Glukosa ke otak menurun

Perubahan konsentrasi dan jenis ion

di dalam dan di luar sel

  Difusi ion Na ⁺ dan K ⁺

Kejang

Durasi pendek Durasi lama

  Sembuh Apnea

  (Smeltzer & Bare, 2000)

  Resiko Tinggi injuri

  1. Komplikasi

  Menurut Ngastiyah (1997), komplikasi tergantung pada : a. Riwayat penyakit kejang tanpa demam dalam keluarga b.

  Kelainan dalam perkembangan atau kelainan saraf sebelum anak menderita demam kejang c.

  Kejang berlangsung lama atau kejang tikal Bila terdapat paling sedikit 2 atau 3 faktor tersebut diatas, maka dikemudian hari akan mengalami serangan kejang tanpa demam sekitar 13 % dibandingkan bila hanya 1 atau tidak ada sama sekali faktor tersebut. Serangan kejang tanpa demam hanya 2-3% saja.

  Hemiparesis biasanya terjadi pada klien yang mengalami kejang lama (berlangsung lebih dari 30 menit)

  Dari suatu penelitian, demam kejang sederhana menyebabkan kelainan pada

  IQ tetapi pada klien demam kejang yang sebelumnya telah terdapat gangguan perkembangan atau kelainan neurologist akan didapat IQ yang lebih rendah dibanding dengan saudaranya, jika demam kejang diikuti dengan terulangnya kejang tanpa demam, retardasi mental akan terjadi 5 kali lebih besar. Demam kejang yang beralngsung lama dapat menyebabkan kelainan anatomis di otak hingga terjadi epilepsy.

  2. Penatalaksanaan Medis a.

  Pemberian cairan IV dengan cairan yang mengandung glukosa b.

  Pila kejang sangat lama, sehingga terdapat kemungkinan terjadinya edema otak. Diberikan kortikosteroid sepeti kortison 20-30 mg/Kg BB atau glukokortikoid seperti deksametason ½ - ampul setiap 6 jam sampai keadaan membaik.

  c.

  Berikan diazepam secara IV / Rectal untuk menghentikan kejang d.

  Pemberian Fenobarbital secara IV e. Untuk menghentikan status kovulsivus diberikan difenilhidantion secara

  IV f. Pembedahan, terutama untuk pasien yang resisten terhadap pengobatan yang tujuannya :

  1) Memetakan aktivitas listrik di otak

  2) Menentukan letak / focus epileprogenik

  3) Mengangkat tumor, kelainan otak lainnya

  4) Namun pembedahan dapat meninbulkan berbagai komplikasi lain : edema serebral, hemoragi, hidrocepalus, infark serebral atau peningkatan kejang. (Ngastiyah, 2005).

  3. Penatalaksanaan Keperawatan a.

  Pertahanan suhu tubuh stabil b.

  Menjelaskan cara perawatan anak demam c. Melakukan dan mengajarkan pada keluarga cara kompres panas serta menjelaskan tujuan d.

  Beri terapi anti konvulsan jika diindikasikan. Terapi konvulsan dapat diindikasikan pada anak-anak yang memenuhi kriteria tertentu antara lain : kejang fokal atau kejang lama, abnormalitas neurology, kejang tanpa demam, derajat pertama, usia dibawah 1 tahun dan kejang multiple kurang dari 24 jam.

  4. Pemeriksaan Diagnostik

  Ngastiyah, 1995 menjelaskan beberapa pemeriksaan penunjang untuk kejang demam, yaitu : a.

  Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema, infark, lesi congenital dan hemoragik b.

  MRI (Magnetic Resenance Imaging ) Menentukan adanya perubahan / patologis SSP c.

  Rontgen Tengkorak, Tidak banyak mebantu untuk mendiagnosa aktivitas kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur d.

  Pemeriksaan Metabolk (Pemeriksaan Laboratorium ) Meliputi : 1)

  Glukosa darah 2)

  Kalsium fungsi ginjal dan hepar e. EEG Sangat bermanfaat untuk menentukan diagnosa kejang dan menentukan lesi serta fungsi neurology.

1. Pengkajian a.

  III.

  − Sirkulasi : Hipertensi, peningkatan nadi.

  C − Pernapasan : Gigi mengatup, siasonosis, apnea, pernapasan menurun / cepat; peingkatan mucus.

  Tanda-tanda vital − Suhu tubuh klien meningkat lebih dari 37’5

  VII.

  RL, turgor kulit jelek ± 3 detik, kekuatan otot VI. Genitalia : tidak ada keluhan.

  Dada : simetris kiri- kanan, tidak tertaba massa IV. abdomen : distansi abdomen, terdenngar bising usus V. Ekstremitas : terpasang cairan infuse di tangan kanan dengan cairan

  Identitas Klien Nama, umur, jenis kelamin, nama orang tua, pekerjaan orang tua, pendidikan orang tua, alamat dan diagnosa medis serta tanggal masuk b.

  Riwayat Kesehatan − Riwayat Kesehatan Sekarang

  Pemeriksaan Fisik I.

  c.

  Faktor resiko demam kejang pertama yang penting adalah deman, selain itu terdpat factor herediter.

  Adanya klien riwayat terjatuh / trauma, faktur, adanya riwayat alergi dan adanya infeksi. − Riwayat Kesehatan Keluarga

  C, peningkatan nadi, apnea, keletihan dan kelemahan umum, inkontinesia baik urine ataupun fekal, sensitivitas terhadap makanan, mual / muntah yang berhubungan dengan aktivitas kejang. Klien akan merasa nyeri otot dan sakit kepala. − Riwayat Kesehatan Dahulu

  Klien mengalami peningkatan suhu tubuh >38

  Kepala : kulit kepala bersih san beruban, tidak ada luka lesi, rambut klien tipis, mukosa mulut kering, skelera tidak iketrik, konjungtiva anemis II. Leher : tidak terdapat pembengkakan kelenjar tiroid ( tidak ada kelainan) d.

  Tingkat pertumbuhan dan perkembangan pada anak balita (0-5 tahun) (Smeltzer, 2000) 1)

  Pertumbuhan Pertambahan BB 2 kg / tahun pada usia 21 bulan, kelihatan kurus, tapi aktifitas motorik tinggi, system tubuh matang (berjalan dan lompat), TB 6-7 cm / tahun, kesulitan makan, eliminasi mandiri, kognitif berkembang, mmebutuhkan pengalaman belajar, inisiatif dan mampu identifikasi identitas diri. 2)

  Perkembangan (Motorik, bahasa, kognitif) Berdiri satu kaki, menggoyangkan jari kaki, mengambar acak, menjepit benda, melambaikan tangan, makan sendiri, menggunakan sendok, menyebutkan empat gambar dan warna, menyebutkan warna benda, mengerti kata sifat, menirukan berbagai bunyi kata, paham dengan arti larangan berespon terhadap panggilan, menagis bial dimarahi, permintaan sederhana, kecemasan perpisahan orang terdekat, mengenali semua anggota keluarga.

  e.

  Pemeriksaan Penunjang 1)

  CT-Scan Untuk mengetahui adanya keadaan patologis di otak : tumor, edema, infark, lesi congenital dan hemogragik.

  2) MRI (Magnetic Resenance Imaging )

  Menentukan adanya perubahan / patologis SSP 3)

  Rontgen Tengkorak 4)

  Tidak banyak membantu untuk mendiagnosa aktivitas kejang kecuali untuk mengetahui adanya fraktur a)

  Pemeriksaan Metabolk (Pemeriksaan Laboratorium ) Meliputi: − Glukosa darah − Kalsium fungsi ginjal dan hepar − Pemeriksaan adanya infeksi : test widal, lumbal fungsi − Kecepatan sedimentasi, hitung platelet − Pemeriksaan serologi imunologi

  2. Rumusan Masalah

  Berdasarkan data pengkajan, diagnosa keperawatan utama pasien dapat meliputi yang berikut: (Doenges, 2000)

  1. Resiko tinggi injury berhubungan dengan aktivitas motorik dan hilangnya kesadaran selama kejang

  2. Gangguan perfusi serebral b / d peningkatan tekanan intracranial 3.

  Peningkatan suhu tubuh b/d status metabolic 4. Kurang pengetahuan behubungan dengan kurangnya informasi 5. Resiko kejang demam berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh

3. Intervensi

  Berdasarkan dianosa keperawatan diatas, maka dapat disusun perencanaan asuhan keperawatan. Pada tahap ini akan ditetapkan tujuan kriteria hasil dan rencana tindakan untuk mengatasi masalah-masalah yang ditemukan (Doenges, 2000).

  No Tujuan dan Intervensi No Rasional Dx Kriteria Hasil Keperawatan 1.

  I Tujuan: Klien 1.

  1. Gali bersama Stimulasi terhindar dari klien / keluarga seperti lampu banyak fisik berbagai yang terang Kriteria hasil : stimulasi yang dapat

  Klien tenang dapat menjadi meningkatkan

  −

  pencetus aktivitas otak kejang. yang selanjutnya meningkatkan resiko terjadinya kejang 2.

  2. Pertahanan Mengurangi bantalan lunak trauma saat pada kejang terjadi penghalang selama klien tempat tidur berada ditempat tidur

  3.

  3. Evaluasi Penggunaan kebutuhan penutup kepala untuk / berikan dapat pelindungan memberikan pada kepala perlindungan tambahan

  4. Gunakan thermometer dengan bahan mental atau dapat suhu melalui lubang telinga jika perlu

  5. Pertahanan tirah baring secara ketat jika klien mengalami tanda-tanda timbulnya fase prodomal / aura

  6. Tinggallah bersama klien dalam waktu beberapa lama selama / setelah kejang

  7. Miringkan kepala kesalah satu sisi / lakukan penghisapan 4.

  Menurunkan resiko klien mengigit dan menghancurkan thermometer atau kemungkinan mengalami trauma jika taiba-tiba terjadi kejang 5. Pemahaman kepentingan untuk mempertimbang kan tentang pentingnya kebutuhan keamanan diri sendiri 6. Meningkatkan keamanan klien dan menghindari terjadinya trauma

  7. Menurunkan resiko terjadinya trauma mulut tetpi tidak boleh dipaksa karena pada jalan nafas kerusakan pada sesuai indikasi gigi dan jaringan lunak dapat terjadi

  8. Menurunkan 8. resiko trauma

  Atur kepala, tempatkan fisik ketika diatas daerah klien kehilangan yang empuk control terhadap atau Bantu otot volunteer meletakkan pada lanati jika keluar dari tempat tidur jangan lakukan restrein.

  9.

  9. Lakukan Mencatat penilaian TTV keadaan postikal dan waktu penyembuhan pada keadaan normal 10.

  10. Berikan obat Untuk sesuai indikasi mengoptimalkan penekanan terhadap aktivitas kejang dengan dosis obat yang terendah dan efek samping

  11. Pantau kadar sel darah, elektrolit dan glukosa yang minimal 11. Mengidentifikas ikan factor yang memperberat ./ menurunkan ambang kejang

  2

  2 Tujuan : Gangguan perfusi serebral terati Kriteria hasil :

  − Tingkatkan kesaradan membaik

  − Tanda-tanda vital stabil − Tak ada tanda peningkatan

  TIK 1.

  Tentukan faktor yang berhubungan dengan keadaan / penyebab khusus selama koma / penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK 2. Pantau status neurologist sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normal 1.

  Kerusakan/kem unduran tanda/gejala neurologist atau kegagalan memperbaikiny a setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan 2.

  Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial pneningkatan TIK dan mengetahu lokasi, luas dan kemajuan/ resolusi kerusakan SSP

  3.

  3. Pantau tanda- Variasi tanda vital mungkin terjadi oleh karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak 4.

  4. Evaluasi pupil, Gangguan catat ukuran, penglihatan kesamaan, yang spesifik bentuk dan mencerminkan reaksinya daerah otak terhadap cahaya yang terkena, mengindikasika n kemanan yang harus mendapat perhatian dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan

  5.

  5. Letakkan Menurunkan kepala dengan tekanan arteri posisi agak dengan ditinggikan meningkatkan dan dalam dramas dan posisi anatomis meningkatkan sirkulasi / perfusi

  6.

  6. Pertahankan Aktivitas / keadaan tirah stimulasi yang baring, kontiniu dapat cipatakan meningkatkan lingkungan TIK istirahat yang tenang total dan ketanangan mungkin diperlukan untuk pencehana terhadap pendarahan dalam kasus stroke

  7.

  7. Cegah Manuver terjadinya valsava dapat mengdan saat meningkatkan defeksi dan TIK dan pernafasan memperbesar yang memaksa resiko terjadinya pendarahan

  8.

  8. Berikan Menurunkan oksigen sesuai hipoksia yang indikasi dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat/ terbentuknya edema

  9.

  9. Berikan obat Dapat sesuai dengan digunakan indikasi untuk mengontrol kejang dan atau untuk aktivitas sedatif

  3 III Tujuan : Suhu tubuh 1.

  1. Monitor suhu Mengawasi kembali normal tubuh klien keadaan yang Kriteria hasil : dapat menimbulkan

  − Klien tidak gelisah komplikasi

  2.

  2. Klien dapat

  

− Monitor tanda- Kekurangan

  tanda vital klien cairan istirahat meningkatkan frekuensi jantung, menurunkan TD dan mengurangi volume nadi 3.

  3. Lakukan Meningkatkan kompres rasa nyaman dengan air dengan hangat jika menurunkan temperature > vasodilatasi 38 derajat celcius 4.

  4. Cegah Meningkatkan penggunaan rasa nyaman pakaian yang klien tebal dan terlalu ketat 5.

  5. Kolaborasi Untuk dengan dokter mengoptimalka dalam n terhadap pemberian obat proses sesuai indikasi metabolic dengan dosis obat yang terendah dan dengan efek samping yang minimal

  4 IV Tujuan : klien / 1.

  1. Jelaskan Memberikan keluarga mengerti mengenai kesempatan kondisi kesehatan penyakit dan untuk sekarang perlunya mengklarifikasi Kriteria Hasil : pengobatan / kan kesalahan penanganan persepsi dan − Orang tua / penyakit sesuai keadaan keluarga tidak indikasi penyakit yang gelisah ada seabagi sesuatu yang dapat ditangani dalam cara hidup yang normal 2.

  2. Berikan Memberikan informasi kemudahan tentang untuk penyebab / mengidentifikas timbulnya i terjangkitnya proses penyakit penyakit pada klien / keluarga

  3.

  3. Berikan Dapat petunjuk yang menurunkan jelas pada klien iritasi lambung untuk minum obat bersamaan dengan waktu makan jika memungkinkan

  4.

  4. Diskusikan Dapat mengenai efek mengindikasika samping secara n kebutuhan khusus seperti akan perubahan mengantuk, dalam dosis / heperaktif, obat pilihan gangguan tidur, yang lain. mual / muntah 5.

  5. Tekankan Kebutuhan perlunya untuk terapeutik dapat melakukan berubah dan evaluasi yang atau efek teratur / samping obat melakukan yang serius pemeriksaan dapat terjadi laboratorium yang teratur sesaui indikasi

  6.

  6. Bicarakan Ganggaun kembali kadar hormonal kemungkinan yang terjadi efek dari selama perubahan kehamilan homone dapat meningkatkan resiko kejang

  7.

  7. Diskusikan Meningkatkan manfaat perasan sehat kesehatan dan umum yang mneingkatkan baik seperti diit kemampuan yang adekuat koping yang baik 8.

  8. Tinjau kembali Menurunkan pentingnya resiko infeksi kebersihan mulut dan mulut dan hyperplasia dari perawatan gigi gusi yang teratur

  5. V Tujuan : tidak 1.

  1. Pantai tanda- Untuk terjadi demam tanda vital mengetahui kejang berulang perubahan suhu Kh : suhu tubuh tubuh dalam batas normal

  2.

  2. Lakukan Untuk kompres hangat menurunka panas 3.

  3. Anjurkan klien Untuk banyak minum mengganti ±2000-2500 cairan yang ml/hari hilang

  4.

  4. Berikan obat Untuk sesuai indikasi mempercepat dokter penyembuhan klien

4. Implementasi

  Implimentasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Implementasi keparawatan disesuaikan dengan rencana keperawatan yang telah disusun. Implementasi dilakukan sesuai dengan kebutuhan klien dan dapat diterima oleh klien itu sendiri dan keluarga klien.

  Jenis tindakan pada implimentasi ini terdiri dari tindakan: a. Independent b.

  Dependent c. Interdependent

  

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

2.2. PENGKAJIAN 1.

  : Perinatologi − Golongan darah

  Ibu pasien mengatakan An.T biasa di temani jikalau menangis

  Apa penyebabnya Ibu An.T mengatakan Pada beberapa hari lalu pasien sering menangis, kemudian secara tiba – tiba An.T kejang.

   Provocative/Palliative 1.

  II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A.

  Ibu An.T mengatakan bahwa anaknya lemas dan badan anaknya demam tinggi.

  I. KELUHAN UTAMA

  : Demam Kejang

  : A − Diagnosa Medis

  : 018620 − Ruangan/Kamar

  Identitas klien − Nama

  : 23 April 2014 − No Register

  : Jl. Telaga Gg. Sekota − Tanggal Masuk

  : Belum bekerja − Alamat

  : Belum sekolah − Pekerjaan

  : Islam − Pendidikan

  : Belum menikah − Agama

  : Perempuan − Status Perkawinan

  : 38 hari − Jenis Kelamin

  : An. T − Umur

2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

  B.

   Quantity/Quality 1.

  Bagaimana dirasakan

• 2.

  Bagaimana dilihat Pasien terlihat lemas di tempat tidur.

  C.

   Region 1.

  Dimana lokasinya Seluruh badan 2. Apakah menyebar

  Ya D.

   Severity

  Akibat penyakitnya pasien tampak lemas dan sering menangis E.

   Time

  Ibu pasien mengatakan jika anaknya menangis maka anaknya akan kejang-kejang dan itu tidak menentu waktunya.

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

  A. Penyakit yang pernah dialami

  Tidak ada

  B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan

  Tidak ada

  C. Pernah dirawat/dioperasi

  Ibu klien mengatakan An.T tidak pernah dirawat dirumah sakit ataupun dioperasi.

  D. Lama dirawat -

  E. Alergi

F. Imunisasi

  Ibu klien mengatakan An.T melakukan imunisasi belum lengkap

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

  A. Orang tua

  Ayah memiliki penyakit asma dan ibu pasien tidak memiliki riwayat penyakit apapun.

  B. Saudara kandung

  Ibu pasien mengatakan bahwa saudara kandung dari An.T tidak mengalami sakit.

  C. Penyakit keturunan yang ada

  Tidak ada penyakit

  D. Anggota keluarga yang meninggal

  Ibu pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang meninggal

  E. Penyebab meninggal -

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

  A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Ibu pasien mengharapkan bahwa An.T bias sembuh dengan cepat.

  B. Konsep diri

  − Gambaran diri Ibu pasien mengatakan An.T adalah anak terakhir dari 2 bersaudara. − Ideal diri Ibu pasien mengharapkan An.T menjadi kebanggaan orang tuanya. − Harga diri

  Ibu pasien merasa sedih pada anaknya karena tidak dapat bermain bersama anak seusiannya. − Peran diri

• − Identitas Ibu pasien mengatakan An.T adalah anak terakhir dari 2 bersaudara.

  C. Keadaan emosi Ibu pasien mengatakan An.T masih belum biasa mengontrol emosi.

  D. Hubungan sosial

  − Orang yang berarti : Ibu An.T mengatakan orang yang berarti bagi anaknya adalah keluarganya. − Hubungan dengan keluarga: Ibu An.T mengatakan hubungan An.T dengan keluarga sangat baik. − Hubungan dengan orang lain : Ibu An.T mengatakan hubungan An.T dengan orang lain/teman naik. − Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Ibu An.T mengatakan tidak memiliki hambatan dengan orang lain.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

  Pasien tampak lemas serta demam yang tinggi

  B. Tanda-tanda vital

  − Suhu tubuh : 39,3

  ˚c − Tekanan darah

  : Tidak diakukan pengkajian − Nadi

  A. Keadaan umum

  : 48/x menit − Skala nyeri

  : Tidak diukur − Tinggi badan

  : 53 cm − Berat badan

  : 2300gr

  C. Pemeriksaan Head to toe Kepala

  − Bentuk : Simetris dan Oval

  − Ubun-ubun : Tepat di tengah – tengah. − Kulit kepala : Tampak Bersih dan wangi.

  : 160/x menit − Pernapasan

  Rambut

  : Menyeluruh dan bersih dan − Penyebaran dan keadaan rambut berwarna hitam.

  : Tidak berbau − Bau

  : Kuning langsat − Warna kulit

  Wajah

  : Sawo matang − Warna kulit

  : oval, Simetris − Struktur wajah

  Mata : Lengkap, Normal dan Simetris.

  − Kelengkapan dan kesimetrisan : Tidak edema, tidak ada bintitan. − Palpebra

  : Konjungtiva tidak anemis dan − Konjungtiva dan sklera sclera tidak ikterus

  : Ishokor, reflek terhadap cahaya. − Pupil

  : Tidak ada peradangan pada − Cornea dan iris mata klien

  : Tidak dilakukan pemeriksan − Visus

  : Normal − Tekanan bola mata

  Hidung

  − Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal dan simetris : Normal dan simetris kiri kanan

  − Lubang hidung dan tidak terdapat sekret : Terdapat bernafas dengan

  − Cuping hidung cuping hidung

  Telinga

  : Normal dan simetris − Bentuk telinga

  : Normal − Ukuran telinga

  : simetris dan terdapat serum di − Lubang telinga lubang telinga

  : Terdapat ketajaman − Ketajaman pendengaran pendengaran dengan baik

  Mulut dan faring

  − Warna : Kulit kuning langsat

  − Perkusi : Resonan

  − Palpasi getaran suara : Merata

  Pemeriksaan paru

  − Tanda kesulitan bernafas : ada

  − Pernafasan : 48x Menit

  − Inspeksi thoraks : Pernafasan menggunakan otot aksesoris

  Pemeriksaan thoraks/dada

  − Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

  − Kelembaban : Kering

  − Turgor : >3detik

  − Kebersihan : Permukaan kulit tampak bersih

  − Keadaan bibir : Mukosa lembab dan bibir pucat

  Pemeriksaan integument

  − Denyut nadi karotis : Teraba kuat

  − Vena jugularis : Tidak dilakukan pengkajian

  − Kelenjar limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

  − Suara : Tidak dilakukan pengkajian

  − Thyroid : Tidak terdapat pembesaran kelenjar pada thyroid

  − Posisi trachea : Posisi trakea klien normal

  Leher

  − Orofaring : Tidak ada kelainan di orofaring

  − Keadaan lidah : Bersih

  − Keadaan gusi dan gigi : Keadaan gusi berwarna kemerahan dan Keadaan gigi tampak bersih

  − Auskultasi : -

  Pemeriksaan jantung

  : Tidak ada pembengkakan − Inspeksi

  : Tidak ada kelainan − Palpasi

  : Dullness, jantung dalam batas − Perkusi normal

  : Bunyi jantung lup dup − Auskultasi

  Pemeriksaan abdomen

  : Simetris tidak terdapat massa − Inspeksi (bentuk, benjolan)

  : tidak dilakukan − Auskultasi

  : Normal − Palpasi

  : Normal − Perkusi

  Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas

  : Simetris kanan kiri − Kesimetrisan

  : 5 − Kekutan otot

  : tidak terdapat edema − Edema

  Pemeriksaan neurologi (Nervus cranialis) : tidak dapat dikaji Fungsi motoric

  : Mampu mengidentifikas − Identifikasi sentuhan sentuhan saat melakukaan pengkajian

  : Mampu membedakan tajam − Tes tajam tumpul tumpul

  : Mampu membedakan panas − Panas dingin dingin

  : Dapat mengidentifikasi getaran − Getaran

  VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

  I. Pola makan dan minum

  : - − Frekuensi makan/hari

  : Tidak dapat dikaji − Nafsu/selera makan

  : Tidak ada − Nyeri ulu hati

  : Orang tua OS tidak ada alergi − Alergi makanan

  : Tidak ada − Mual dan muntah

  : Setiap 2 jam minum susu − Waktu pemberian makan

  : Susu ASI dan formula − Jumlah dan jenis makanan

  : Melalui infuse dan langsung − Waktu pemberian cairan/minum

  ASI : tidak ada

  − Masalah makan dan minum

  II. Perawatan Diri/Personal Hygiene

  − Kebersihan tubuh : Tubuh pasien tampak bersih − Kebersihan gigi dan mulut: kebersihan gigi tampak kekuningan dan mulut tidak berbau − Kebersihan kuku (kaki dan tangan) : Kuku pasien terlihat panjang dan kotor

  III. Pola Kegiatan/Aktivitas Kegiatan Mandiri Tidak Mandiri

   Mandi

   Makan

   BAB  BAK  Gantian pakaian

IV. Pola eleminasi

  1. BAB

  : 3-5x/ hari − Pola BAB

  : Encer dan berbau khas − Karakter feses − Riwayat pendarahan : -

  : ibu An.T mengatakan BAB terakhir pada − BAB terakhir pukul 07 malam.

  : - − Diare − Penggunaan laksatif : -

  2. BAK

  : 6-8x/ hari − Pola BAK

  : kuning dan berbau khas − Karakter urine − Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Tidak − Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih: Tidak ada riwayat penyakit

  : - − Upaya mengatasi masalah

2.3. Analisa Data

  − Orang tua menanyakan bagaimana cara agar anaknya tidak kembali kejang

  Kurang pengetahuan

  Hospitalisasi dan kurang Terpajan informasi

  Orang tua kelihatan bingung Proses penyakit

  −

  − Orang tua mengatakan tidak tau tentang penyakit demam kejang.

  DO:

  

No Data Etiology Masalah Keperawatan

  1 DS : − Ibu mengatakan anak demam sejak 2 Minggu lalu

  2 DS: − Orang tua menanyakan apa yang menyebabkan anaknya kejang

  Peningkatan suhu tubuh Resiko demam kejang berulang

  Proses infeksi Menganggu pusat pengaturan suhu tubuh

  HR : 100x/menit c. RR : 30 x/ menit

  T: 39 C b.

  DO : a.

  − Ibu mengatakan badan anaknya terasa panas

  − Orang tua mennayakan apakah anaknya bisa kejang kembali

  3 DS: - Kejang Resiko gangguan

  DO :

  pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari − An. T Tampak letih dan

  Vomiting center kebutuhan tubuh lemah terganggu

  − Susu formula yang diberikan tidak habis, hanya 100 cc

  Nausea, anoreksia − BB badan (2300gr)

  anemis

  Konjungtiva

  −

  Gangguan nutrisi

2.4 Diagnosa Keperawatan 1.

  Resiko demam kejang berulang berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh 2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang penyakit klien

  3. Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah

2.5 Intervensi Keperawatan Diagnosa No Intervensi Keperawatan Rasional Keperawatan

  1. Resiko demam a.

  a. Pantai tanda-tanda vital Untuk mengetahui kejang berulang b/d b. perubahan suhu tubuh

  Lakukan kompres hangat Peningkatan suhu c.

  b. Anjurkan klien banyak Untuk menurunkan panas

  Tujuan : Suhu minum ±2000-2500 c.

  Untuk mengganti cairan tubuh kembali ml/hari yang hilang normal d.

  d. Berikan obat sesuai Untuk mempercepat

  Kriteria hasil : indikasi dokter penyembuhan klien gelisah Klien dapat istirahat tubuh.

  2. Kurang a.

  a. Bina hubungan yang baik Mempermudah dalam pengetahuan b/d dengan orang tua klien proses tindakan kurang informasi

  b. keperawatan Berikan penjelasan tentang penyakit tentang keadaan anaknya b.

  Untuk mengurangi klien.

  c. kecemasan keluarga Berikan kesempatan

  Tujuan : Klien / orang tua klien / keluarga c.

  Mengetahui keluahan dan keluarga mengerti untuk mengekpresikan kecemasan yang sedang dengan kondisi perasaanya dihadapi sekarang d.

  d. Berikan pendidikan Menambah pengetahuan

  Kriteria hasil : kesehatan tentang ibu dan keluarga e. Orang tua tampak penyakit anaknya Mempercepat proses tidak cemas / e. penyembuhan

  Libatkan orang tua dalam tenang proses keperawatan

  3. Gangguan a.

  a. Anjurkan orang tua untuk Mengurangi mual dan pemenuhan memberikan anak makan muntah kebutuhan nutrisi dalam keadaan hangat b.

  Menghindari terjadinya kurang dari b. mual dan muntah

  Anjurkan orang tua untuk kebutuhan tubuh b memberikan anak makan c.

  Menambah selera makan / d muntah porsi kecil tapi sering d.

  Mengetahui kebutuhan Tujuan : Nutrisi seimbang Kriteria hasil :

  − Klien tidak lemah dan letih − Klien tidak mual dan muntah

  − Diet yang disediakan habis c.

  Kaji makan yang disukai klien d.

  Monitor makan yang dihabiskan setiap makan e.

  Timbang BB Klien f. Jelaskan pada orang tua pentingnya nutrisi untuk pemulihan kesehatan nurtisi klien e.

  Dengan menimbang berat badan perawat dapat mengetahui perkembangan dan pertumbuhan anak f. Menambah pengetahuan ibu dan keluarga

  Implementasi keperawatan Evaluasi 1.

  Mempertahankan suhu tubuh stabil 2. Melakukan dan mengajarkan pada keluarga cara kompres panas serta menjelaskan tujuan 3. Menjelaskan cara perawatan anak demam

  4. Beri terapi anti konvulsan jika diindikasikan. Terapi konvulsan dapat diindikasikan pada anak-anak yang memenuhi kriteria tertentu antara lain : kejang fokal atau kejang lama, abnormalitas neurology, kejang tanpa demam, derajat pertama, usia dibawah 1 tahun dan kejang multiple kurang dari 24 jam.

  S:

  Ibu An.T Mengatakan demam anaknya sudah mulai turun dan BB meningkat

  O :

  klien terlihat sudah mulai makan dan sudah mulai aktif

  A :

  Masalah belum teratasi − Klien masih muntah

  P :

  intervensi dilanjutkan

2.6 Evaluasi

  Keefektifan intervensi keparawatan pada anak dengan kejang dapat dilakukan dengan pengkajian secara terus menerus dan evaluasi terhadap asuhan yang dapat di observasi: 1.

  Anak dan keluarga memahami tanda dan tingkah laku yang menyebakan kejang

  2. Mengkaji lingkungan / situasi yang dapat membahayakan anak saat kejang 3.

  Keluarga mampu melakukan manajemen perawatan anak-anak selama kejang 4. Anak dan keluarga memahami tentang tearpi pengobatan dan bisa mengidentifikasi faktor-faktor akibat pengobatan

  5. Keluarga merasa tenang dan mengerti tentang kondisi anaknya 6.

  Anak merasakan bahagia, memahami tentang kesehatannya dan tetap berinteraksi dengan teman-teman