Form PAF FMIPA UI Form Cuti Akademik

Perihal : Permohonan Izin Cuti Akademik
Yth. Wakil Dekan Bidang Pendidikan,Penelitian dan
Kemahasiswaan FMIPA UI
Kampus UI, Depok
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

………………………………………………………………………….

NPM

:

………………………………………………………………………….

Departemen

:

………………………………………………………………………….

Program Studi

:

………………………………………………………………………….

No.Telp/HP

:

………………………………………………………………………….

Bersama ini mengajukan cuti akademik atau cuti akademik dengan alasan khusus selama 1 (satu)
semester
karena……………………………………………………………………………………………….…..
…………………………………………………………………………………………………………..
pada semester: ………………………………….. .tahun akademik:…………………………………
Saya telah dievaluasi……………SKS pada semester……………tahun akademik………………. dan

akan dievaluasi…………..SKS pada semester…………tahun akademik……………………………...
Batas studi saya berakhir pada semester…………………..tahun akademik…………………………...
Untuk bahan pertimbangan kami lampirkan bukti lain (terlampir).
Atas perhatian dan bantuan Bapak, saya mengucapkan terima kasih.
Depok,……………….20 …
Menyetujui,
Pembimbing Akademik,

Hormat saya,

Materai Rp.6000,(……………………………….)
NIP.

(……………………………….)
NPM.:

Mengetahui,
Manager Pendidikan FMIPA UI

Menyetujui,

Ketua Dept./Ketua Program Studi

Dr. Dian Lestari, DEA
NIP. 196212271987032001

(……………………………….)
NIP.