20 Tambahan Lampiran V US Daftar Pemegang Saham & Susunan Pengurus 2010

1771 - V/$

BAGI WAJIB PAJAK YANG DIIZINKAN MENYELENGGARAKAN PEMBUKUAN
DALAM BAHASA INGGRIS DAN MATA UANG DOLLAR AMERIKA SERIKAT

• DAFTAR PEMEGANG SAHAM/PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN
• DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

KEMENTERIAN KEUANGAN RI

IDENTITAS

DIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NPWP

:

NAMA WAJIB PAJAK

:

PERIODE PEMBUKUAN

:

BAGIAN A

2 0

A

A

s.d.

: DAFTAR PEMEGANG SAHAM / PEMILIK MODAL DAN JUMLAH DIVIDEN YANG DIBAGIKAN

NO

NAMA

ALAMAT

NPWP

(1)

(2)

(3)

(4)

JUMLAH BAGIAN A

BAGIAN B

TAHUN PAJAK

FORMULIR

LAMPIRAN - V
SPT TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN WAJIB PAJAK BADAN

JUMLAH MODAL DISETOR
(US$)
(5)

0.00

JBA

DIVIDEN
(US$)
(7)

%
(6)

100%

0.00

: DAFTAR SUSUNAN PENGURUS DAN KOMISARIS

NO

NAMA

ALAMAT

NPWP

JABATAN

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

JIKA FORMULIR INI TIDAK MENCUKUPI, DAPAT DIBUAT SENDIRI SESUAI DENGAN BENTUK INI

D.1.1.32.41

Halaman ke-

dari

halaman Lampiran-V