Surat Pernyataan YUDISIUM Profesi Dokter

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jalan Dr. Gumbreg Purwokerto 53146
Telepon (0281) 622022 Faksimile (0281) 624990
Laman : http://fk.unsoed.ac.id E-mail : fk@unsoed.ac.id
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: ……………………………………

NIM

: ……………………………………

IPK

: ……………………………………

Bersedia mengikuti Yudisium Periode Wisuda Profesi Ke - ……. bulan………….…Tahun

Ajaran………/……. dengan menerima segala ketentuan yudisium yang telah saya pahami.
Demikian

surat

pernyataan

mempertanggungjawabkan

ini

segala

saya
akibat

buat
yang

dengan

akan

sebenarnya
timbul

dan

dikemudian

saya
hari

bersedia
setelah

ditandatanganinya surat pernyataan ini.

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kedokteran FK Unsoed

Purwokerto, ……………………..
Yang membuat pernyataan,

dr. M. Zaenuri Syamsu H, Sp.KF, M.Si, Med
NIP 19700925 200003 1 001

(…………………………………)
NIM