LSPro STD OPS 02.1 Ed.0 Rev.0 2014 Data dan Kajian Permohonan Tipe 1

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
Isilah semua data dengan lengkap dan benar. Informasi yang tertera pada form ini
akan menjadi bahan pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi
yang disampaikan melalui form ini akan diperlakukan sebagai informasi yang
bersifat sangat rahasia.
DATA
1.
DATA PEMOHON
1.1 PENANGGUNG JAWAB
1.1.1. Nama lengkap direktur

Nama sesuai dengan yang
tertera pada akte pendirian
perusahaan. Jika tidak, agar

dilampirkan surat pernyataan
penanggungjawab dari
perusahaan atau sejenisnya

1.1.2.
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5.
1.1.6.
1.1.7.

Alamat lengkap
Telepon
Faks
HP
Alamat e-mail
Kewarganegaraan

1.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1.2.1. Nama lengkap

1.2.2.
Jabatan dalam
perusahaan
pemohon
1.2.3. Telepon
1.2.4. Faks
1.2.5. HP
1.2.6. Alamat e-mail
1.3. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.3.1. Ditujukan kepada (nama)
1.3.2.
Jabatan dalam
perusahaan
pemohon
1.3.3. Alamat lengkap
1.3.4. Telepon
1.3.5. Faks
1.3.6. Alamat e-mail
1.4. LEGAL PERUSAHAAN
1.4.1. Nama Perusahaan sesuai

akte
pendirian
Akan tertulis dalam sertifikat

1.4.2. Bentuk badan hukum

PT.
1 dari 7

CV.

UD.

lainnya

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
:
1.4. KANTOR
1.4.1. Alamat lengkap

Akan tertulis dalam sertifikat

1.4.2.
Kabupaten
Kotamadya
1.4.3. Propinsi
1.4.4. Telepon
1.4.5. Faks
1.4.6. Alamat e-mail
1.4.7. Website
1.5. PABRIK
1.5.1. Alamat lengkap

Akan tertulis dalam sertifikat

1.5.2.
Kabupaten
Kotamadya
1.5.3. Propinsi
1.5.4. Telepon
1.5.5. Faks
1.5.6. Alamat e-mail
1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk
produk import)
Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang
diperdagangkan di Indonesia

1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB
1A.1.1.
Nama Perusahaan
Diisi dengan nama perusahaan
sesuai dengan akte pendirian
perusahaan, akan tertulis dalam

sertifikat

1A.1.2.
direktur

Nama lengkap

1A.1.3.
Persuhaan

Alamat lengkap

1A.1.4.
1A.1.5.
1A.1.6.
1A.1.7.

Telepon
Faks
HP

Alamat e-mail

Diisi dengan nama direktur
sesuai dengan akte pendirian
perusahaan

Akan tertulis dalam sertifikat

1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1A.2.1.
Nama lengkap
1A.2.2.
Jabatan dalam
perusahaan
2 dari 7

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
1A.2.3.
1A.2.4.
1A.2.5.
1A.2.6.

Telepon
Faks
HP
Alamat e-mail

1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.B.1. Ditujukan kepada (nama)
1.B.2.
Jabatan dalam
perusahaan
pemohon

1.B.3. Alamat Lengkap
1.B.4. Telepon
1.B.5. Faks
1.B.6. Alamat e-mail
2.

PRODUK

2.1.

Nomor dan judul standar

2.2.

Merek

2.3.

Tipe/Jenis produk

Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada)

(bila tipe/jenis tidak mencukupi
pada form ini, dapat dilampirkan
pada lembar terpisah)

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3 dari 7

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
3.
3.1.
3.2.

4.

KOMUNIKASI
Bahasa yang digunakan di
lokasi pengambilan contoh
Kesanggupan
menyediakan penterjemah
untuk setiap PPC, jika tidak
menggunakan bahasa
Inggris atau Indonesia

Ya

Tidak

JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT
Dari LSPro menuju lokasi pabrik / pengambilan contoh

4.1. JABODETABEK
4.1.1. Jarak tempuh (km)
4.1.2. Waktu tempuh (jam)
4.1.3. Alat angkut yang
digunakan

Kendaraan perusahaan/antarjemput, taksi atau lainnya.
Uraikan dengan jelas.

4.2. LUAR JABODETABEK
4.2.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta
atau
LSPro – Stasiun KA atau
LSPro – Terminal bus atau
LSPro – Travel
4.2.2. Perjalanan 2

Sesuai dengan alat angkut yang
digunakan pada butir 4.2.1.

Taksi

Pesawat
jam

4.2.3. Perjalanan 3

jam

4.2.4. Perjalanan 4

km
jam

menit

jam

menit

Dari tempat kedatangan butir
4.2.2. menuju tempat menginap
Dari tempat menginap menuju
lokasi pabrik

4.2.5. Total lama perjalanan dari
4.2.2. hingga 4.2.3.
4.3. LUAR NEGERI
4.3.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta
4.3.2. Perjalanan 2

Taksi

Dengan pesawat, uraikan
dengan rinci tempat transit,
tujuan akhir dan lama
perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30
menit
- Singapura, transit 45 menit
- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam
4 dari 7

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
4.3.3. Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir
4.3.2 menuju tempat menginap
akhir. Uraikan alat angkut yang
digunakan, jarak tempuh (km)
dan waktu tempuh (menit).

4.3.4. Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju
lokasi Pabrik.
Uraikan alat angkut yang
digunakan, jarak tempuh (km)
dan waktu tempuh (menit).

4.3.5. Total lama perjalanan dari
4.3.2. hingga 4.3.3.
5.
5.1.

5.2
5.3

km
jam

menit

km
jam

menit

jam

menit

KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN
Apakah pabrik Anda
Ya
Tidak
pernah mendapatkan SPPT
SNI dari Lembaga
Sertifikasi Produk lain di
Indonesia ?
Jika Ya,
Apa nama Lembaga yang
menerbitkan SPPT SNI
tersebut ?
Berapa nomor dan kapan
masa berlaku SPPT SNI
tersebut ?

6.
JENIS INDUSTRI
Bagaimana sistem produksi
perusahaan
Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi
selama satu tahun pada
permohonan awal sertifikasi dan
setiap awal tahun

Berdasarkan pesanan
Secara terus-menerus

Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya.
Tempat
Tanggal
Nama
Jabatan
Tanda Tangan dan Stempel
Perusahaan

5 dari 7

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
KAJIAN PERMOHONAN

Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri

ID
:
Nama Perusahaan :
1. Jenis permohonan
SPPT SNI
SPPT ST
lain-lain :
2. Skema sertifikasi
Ada
Tidak Ada
3. Status lingkup akreditasi produk
Penunjukan
KAN
Non KAN
4. Status penerapan standar
Wajib
Sukarela
5. Ketersediaan standar yang dimohon
Ada
Tidak Ada
6. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)
Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib
Ada
Tidak Ada
Peraturan Menteri Penunjukan LPK
Ada
Tidak Ada
Petunjuk Teknis
Ada
Tidak Ada
7. Diperlukan tenaga ahli?
Ya
Tidak
Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli
Ada
Tidak Ada
8. Ketersediaan PPC
Ada
Tidak Ada
9. Ketersediaan laboratorium
Ada (nama laboratorium) :
Tidak Ada
Status laboratorium
Akreditasi
Penunjukan
Evaluasi
10. Diperlukan witness?
Ya
Tidak
Ketersediaan tenaga ahli laboratorium
Ada
Tidak Ada
11. Diperlukan perdiem fee?
Ya
Tidak
Jumlah perdiem fee (hari)
........hari per orang
12. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)

6 dari 7

LSPro/STD-OPS-02.1; Ed.0; Rev. 0; 2014

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI
BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN (Tipe 1)
Kajian Permohonan I
Tanggal periksa :
Kesimpulan :
terima
diperbaiki
Alasan bila tidak diterima :

tidak diterima

Nama auditor pemeriksa:

Mengetahui pihak pemohon, Nama dan
Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa:

Tanda Tangan;

Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)
Tanggal periksa :
Kesimpulan :
terima
tidak diterima
Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa:

Mengetahui pihak pemohon, Nama dan
Jabatan:

Tanda tangan auditor pemeriksa:

Tanda Tangan:

Disetujui oleh Kepala Seksi Operasional Sertifikasi (atau manajemen yang
mewakili)

Tanggal
Tanda tangan

:
:

7 dari 7