LSPro STD OPS 02 Ed.0 Rev.0 2013 Data dan Kajian Permohonan
Isilah semua data dengan lengkap dan benar. Informasi yang tertera pada form ini akan menjadi bahan pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi yang disampaikan melalui form ini akan diperlakukan sebagai informasi yang bersifat sangat rahasia.
DATA
1. DATA PEMOHON 1.1 PENANGGUNG JAWAB
1.1.1. Nama lengkap direktur
Akan tertulis dalam sertifikat sebagai penanggung jawab sertifikat.
Nama sesuai dengan yang tertera pada akte pendirian perusahaan. Jika tidak, agar dilampirkan surat pernyataan penanggungjawab dari perusahaan atau sejenisnya
1.1.2. Alamat lengkap 1.1.3. Telepon
1.1.4. Faks 1.1.5. HP
1.1.6. Alamat e-mail 1.1.7. Kewarganegaraan
1.2. WAKIL MANAJEMEN / MR / KOORDINATOR SISTEM MANAJEMEN MUTU
1.2.1. Nama lengkap 1.2.2. Telepon 1.2.3. Faks 1.2.4. HP
1.2.5. Alamat e-mail
1.3. PENGHUBUNG (Contact Person)
1.3.1. Nama lengkap
1.3.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon
1.3.3. Telepon 1.3.4. Faks 1.3.5. HP
1.3.6. Alamat e-mail
1.4. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.4.1. Ditujukan kepada (nama) 1.4.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon
1.4.3. Alamat lengkap 1.4.4. Telepon
1.4.5. Faks
(2)
1.5. LEGAL PERUSAHAAN
1.5.1. Nama Perusahaan sesuai akte pendirian
Akan tertulis dalam sertifikat
1.5.2. Bentuk badan hukum PT. CV. UD. lainnya :
1.6. KANTOR
1.6.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat
1.6.2. Kabupaten Kotamadya 1.6.3. Propinsi
1.6.4. Telepon 1.6.5. Faks
1.6.6. Alamat e-mail 1.6.7. Website
1.7. PABRIK
1.7.1. Alamat lengkap
Akan tertulis dalam sertifikat
1.7.2. Kabupaten Kotamadya 1.7.3. Propinsi
1.7.4. Telepon 1.7.5. Faks
1.7.6. Alamat e-mail
1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk produk import)
Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang diperdagangkan di Indonesia
1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB
1A.1.1. Nama Perusahaan
Diisi dengan nama perusahaan sesuai dengan akte pendirian perusahaan, akan tertulis dalam sertifikat
1A.1.2. Nama lengkap direktur
Diisi dengan nama direktur sesuai dengan akte pendirian perusahaan
1A.1.3. Alamat lengkap Persuhaan
Akan tertulis dalam sertifikat
1A.1.4. Telepon 1A.1.5. Faks 1A.1.6. HP
1A.1.7. Alamat e-mail
1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1A.2.1. Nama lengkap
1A.2.2. Jabatan dalam perusahaan 1A.2.3. Telepon
(3)
1A.2.5. HP
1A.2.6. Alamat e-mail
1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.B.1. Ditujukan kepada (nama) 1.B.2. Jabatan dalam perusahaan pemohon
1.B.3. Alamat Lengkap 1.B.4. Telepon
1.B.5. Faks
1.B.6. Alamat e-mail
2. PRODUK
Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada)
2.1. Nomor dan judul standar 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
2.2. Merek 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 2.3. Tipe/Jenis produk 1.
(bila tipe/jenis tidak mencukupi pada form ini, dapat dilampirkan pada lembar terpisah)
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
(4)
3. PRODUKSI
3.1. Jumlah total lini produksi terkait produk yang diajukan
3.2. Jumlah shift per hari 3.3. Jumlah jam kerja per shift 3.4. Kapasitas produksi per hari
Jika produk lebih dari satu, sebutkan kapasitas produksi untuk setiap produk 4. STRUKTUR ORGANISASI
Jabarkan struktur organisasi pada perusahaan Anda
Nama Divisi Tanggung Jawab dan Wewenang
5. KETENAGAKERJAAN
5.1. Jumlah total tenaga kerja
Khusus untuk produk yang dimohonkan Sertifikasi Produknya
5.2 Jumlah tenaga kerja bagian produksi
Terkait produk yang disertifikasi
5.3. Jumlah tenaga kerja bidang pengendalian mutu
Terkait produk yang disertifikasi
5.4. Jumlah tenaga kerja diluar produksi dan pengendalian mutu
6. PROSES SUBKON (bila ada) 6.1. Jumlah proses yang disubkon 6.2. Prosentase proses yang disubkon 6.3. Proses yang disubkon
Jelaskan secara rinci proses yang disubkon
(5)
6.4. Nama Perusahaan tempat subkon
6.5. Alamat Perusahaan tempat subkon
7. SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)
SNI ISO 9001:2008 bersertifikat Lembaga yang menerbitkan Masa berlaku sertifikat
Logo Akreditasi KAN IAF Bukan keduanya SNI ISO 9001:2008 tanpa sertifikat
Lain-lain
8. KOMUNIKASI
8.1. Bahasa yang digunakan di lokasi pabrik
8.2. Kesanggupan menyediakan penterjemah untuk setiap auditor dan PPC, jika tidak menggunakan bahasa Inggris atau Indonesia
Ya Tidak
9. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT Dari LSPro menuju lokasi pabrik
9.1. JABODETABEK
9.1.1. Jarak tempuh (km) 9.1.2. Waktu tempuh (jam) 9.1.3. Alat angkut yang digunakan
Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas. 9.2. LUAR JABODETABEK
9.2.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta atau LSPro – Stasiun KA atau LSPro – Terminal bus atau LSPro – Travel
Taksi
9.2.2. Perjalanan 2
Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 9.2.1.
Pesawat jam 9.2.3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 9.2.2. menuju tempat menginap
jam 9.2.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik
km
jam menit 9.2.5. Total lama perjalanan dari 9.2.2.
(6)
9.3. LUAR NEGERI
9.3.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta Taksi 9.3.2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
- Singapura, transit 45 menit
- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam
9.3.3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 9.3.2 menuju tempat menginap akhir. Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
km
jam menit
9.3.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi Pabrik.
Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
km
jam menit
9.3.5. Total lama perjalanan dari 9.3.2.
hingga 9.3.3. jam menit
10. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN
10.1. Apakah pabrik Anda pernah mendapatkan SPPT SNI dari Lembaga Sertifikasi Produk lain di Indonesia ?
Ya Tidak
Jika Ya,
10.2 Apa nama Lembaga yang menerbitkan SPPT SNI tersebut ? 10.3 Berapa nomor dan kapan masa
(7)
11. JENIS INDUSTRI
Bagaimana sistem produksi perusahaan Berdasarkan pesanan Secara terus-menerus Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi selama satu tahun pada permohonan awal sertifikasi dan setiap awal tahun
Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya. Tempat
Tanggal Nama Jabatan
(8)
KAJIAN PERMOHONAN
Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri
ID :
Nama Perusahaan :
1. Sistem sertifikasi
1 5 lain-lain :
2. Jenis permohonan
SPPT SNI SPPT ST lain-lain :
3. Skema sertifikasi
Ada Tidak Ada
4. Status lingkup akreditasi produk
Penunjukan KAN Non KAN
5. Status penerapan standar
Wajib Sukarela
6. Status Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu perusahaan, berlogo :
KAN IAF Bukan ketiganya
7. Ketersediaan standar yang dimohon
Ada Tidak Ada
8. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)
Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib Ada Tidak Ada Peraturan Menteri Penunjukan LPK
Ada Tidak Ada Petunjuk Teknis
Ada Tidak Ada
9. Ketersediaan auditor yang kompeten
Ada Tidak Ada
10. Diperlukan tenaga ahli?
Ya Tidak
Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli Ada Tidak Ada
11. Ketersediaan PPC
Ada Tidak Ada
12. Ketersediaan laboratorium
Ada (nama laboratorium) :
Tidak Ada Status laboratorium
Akreditasi Penunjukan Evaluasi
13. Diperlukan witness?
Ya Tidak
Ketersediaan tenaga ahli laboratorium Ada Tidak Ada
14. Diperlukan perdiem fee?
(9)
Jumlah perdiem fee (hari) hari per orang
15. Jumlah tahapan proses produksi termasuk kendali mutu (QC), lihat alur proses produksi 16. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)
Kajian Permohonan I
Tanggal periksa : Kesimpulan :
terima diperbaiki tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan: Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;
Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)
Tanggal periksa : Kesimpulan :
terima tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan: Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:
Disetujui olehKepala Seksi Operasional Sertifikasi(atau manajemen yang mewakili) Tanggal :
Tanda tangan :
(1)
3. PRODUKSI
3.1. Jumlah total lini produksi terkait produk yang diajukan
3.2. Jumlah shift per hari 3.3. Jumlah jam kerja per shift 3.4. Kapasitas produksi per hari
Jika produk lebih dari satu, sebutkan kapasitas produksi untuk setiap produk
4. STRUKTUR ORGANISASI
Jabarkan struktur organisasi pada perusahaan Anda
Nama Divisi Tanggung Jawab dan Wewenang
5. KETENAGAKERJAAN
5.1. Jumlah total tenaga kerja Khusus untuk produk yang dimohonkan Sertifikasi Produknya
5.2 Jumlah tenaga kerja bagian produksi
Terkait produk yang disertifikasi 5.3. Jumlah tenaga kerja bidang
pengendalian mutu Terkait produk yang disertifikasi 5.4. Jumlah tenaga kerja diluar
produksi dan pengendalian mutu
6. PROSES SUBKON (bila ada) 6.1. Jumlah proses yang disubkon 6.2. Prosentase proses yang disubkon 6.3. Proses yang disubkon
Jelaskan secara rinci proses yang disubkon
(2)
6.4. Nama Perusahaan tempat subkon
6.5. Alamat Perusahaan tempat subkon
7. SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)
SNI ISO 9001:2008 bersertifikat Lembaga yang menerbitkan Masa berlaku sertifikat
Logo Akreditasi KAN IAF Bukan keduanya SNI ISO 9001:2008 tanpa sertifikat
Lain-lain
8. KOMUNIKASI
8.1. Bahasa yang digunakan di lokasi pabrik
8.2. Kesanggupan menyediakan penterjemah untuk setiap auditor dan PPC, jika tidak menggunakan bahasa Inggris atau Indonesia
Ya Tidak
9. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT
Dari LSPro menuju lokasi pabrik
9.1. JABODETABEK
9.1.1. Jarak tempuh (km) 9.1.2. Waktu tempuh (jam) 9.1.3. Alat angkut yang digunakan
Kendaraan perusahaan/antar-jemput, taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.
9.2. LUAR JABODETABEK
9.2.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta atau LSPro – Stasiun KA atau LSPro – Terminal bus atau LSPro – Travel
Taksi
9.2.2. Perjalanan 2
Sesuai dengan alat angkut yang digunakan pada butir 9.2.1.
Pesawat jam 9.2.3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 9.2.2. menuju tempat menginap
jam 9.2.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi pabrik
km
jam menit 9.2.5. Total lama perjalanan dari 9.2.2.
(3)
9.3. LUAR NEGERI
9.3.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta Taksi 9.3.2. Perjalanan 2
Dengan pesawat, uraikan dengan rinci tempat transit, tujuan akhir dan lama perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
- Singapura, transit 45 menit
- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam 9.3.3. Perjalanan 3
Dari tempat kedatangan butir 9.3.2 menuju tempat menginap akhir. Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
km
jam menit
9.3.4. Perjalanan 4
Dari tempat menginap menuju lokasi Pabrik.
Uraikan alat angkut yang digunakan, jarak tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).
km
jam menit
9.3.5. Total lama perjalanan dari 9.3.2.
hingga 9.3.3. jam menit
10. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN
10.1. Apakah pabrik Anda pernah mendapatkan SPPT SNI dari Lembaga Sertifikasi Produk lain di Indonesia ?
Ya Tidak
Jika Ya,
10.2 Apa nama Lembaga yang menerbitkan SPPT SNI tersebut ? 10.3 Berapa nomor dan kapan masa
(4)
11. JENIS INDUSTRI
Bagaimana sistem produksi perusahaan Berdasarkan pesanan Secara terus-menerus Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi selama satu tahun pada permohonan awal sertifikasi dan setiap awal tahun
Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya. Tempat
Tanggal Nama Jabatan
(5)
KAJIAN PERMOHONAN
Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri
ID :
Nama Perusahaan : 1. Sistem sertifikasi
1 5 lain-lain : 2. Jenis permohonan
SPPT SNI SPPT ST lain-lain : 3. Skema sertifikasi
Ada Tidak Ada 4. Status lingkup akreditasi produk
Penunjukan KAN Non KAN 5. Status penerapan standar
Wajib Sukarela
6. Status Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu perusahaan, berlogo : KAN IAF Bukan ketiganya 7. Ketersediaan standar yang dimohon
Ada Tidak Ada
8. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)
Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib Ada Tidak Ada Peraturan Menteri Penunjukan LPK
Ada Tidak Ada Petunjuk Teknis
Ada Tidak Ada 9. Ketersediaan auditor yang kompeten
Ada Tidak Ada 10. Diperlukan tenaga ahli?
Ya Tidak
Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli Ada Tidak Ada 11. Ketersediaan PPC
Ada Tidak Ada 12. Ketersediaan laboratorium
Ada (nama laboratorium) :
Tidak Ada Status laboratorium
Akreditasi Penunjukan Evaluasi 13. Diperlukan witness?
Ya Tidak
Ketersediaan tenaga ahli laboratorium Ada Tidak Ada 14. Diperlukan perdiem fee?
(6)
Jumlah perdiem fee (hari)
hari per orang
15. Jumlah tahapan proses produksi termasuk kendali mutu (QC), lihat alur proses produksi 16. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)
Kajian Permohonan I
Tanggal periksa : Kesimpulan :
terima diperbaiki tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan: Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;
Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)
Tanggal periksa : Kesimpulan :
terima tidak diterima Alasan bila tidak diterima :
Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan: Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:
Disetujui olehKepala Seksi Operasional Sertifikasi(atau manajemen yang mewakili)
Tanggal : Tanda tangan :