CONTOH PROPOSAL N DOKUMEN PENCAIRAN KP

• Dokumen /Berkas Pencairan Bankeu Pemdes 2017 Terdiri dari :
- Syarat pencairan
- Keterangan Penjelas/Proposal

ISI KETERANGAN PENJELAS/PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
1. Surat Pemberitahuan Rencana Penggunaan Dana Bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah melalui SKPD/Unit Kerja terkait, disertai dengan keterangan penjelas /
dokumen rencana kegiatan (proposal).
2. Keterangan Penjelas/dokumen rencana kegiatan

(proposal) minimal memuat

informasi:
A. Latar Belakang
Bercerita tentang gambaran umum desa dan kondisi riil lingkungan serta latar
belakang kenapa kegiatan yang diusulkan dibutuhkan ,disebutkan dengan jelas
bahwa kegiatan tersebut berada/berlokasi dan menjadi kewenangan desa ,
permasalahan dan nilai strategis. Contoh perlu membangun jembatan, karena
kondisi jembatan belum ada/ada tapi rusak berat/ada tapi konstruksi tidak
memadai untuk dilalui kendaraan roda empat , nilai strategisnya dapat

memperlancar transportasi, meningkatkan persekonomian warga atau hal hal
lain yang mempunyai nilai strategis
B. Tujuan dan Manfaat Kegiatan

Menjelaskan tentang tujuan kegiatan dilaksanakan
Manfaat : hasil
yang
langsung
dirasakan
masyarakat
kegiatan/pembangunan selesai dilaksanakan

setelah

C. Rencana Kegiatan

Berisi kegiatan sarana prasarana bidang : infrastruktur atau ekonomi atau
pendidikan atau kesehatan atau sosial budaya, lengkap dengan jenis kegiatan
dan ukuran, spesifikasi teknis serta lokasi kegiatan
D. Pembiayaan

Berisi jumlah total biaya yang dibutuhkan dan akan dibiayai dan dari mana saja
contoh :
Jumlah total kebutuhan Rp. ..... berasal dari swadaya Rp..... , dan bantuan
Pemerintah Prov. Jateng Rp. ..... (jumlah yang diminta/dianggarkan ).
E. Pengorganisasian /Susunan Kepengurusan TPK

Berisi susunan TPK
F. Waktu Pelaksanaan
G. Penutup
Berisi kata kata penutup , proposal ditandatangani oleh ketua TPK,
mengetahui BPD dan Kades .
Lampiran proposal antara lain:
1. Rencana Penggunaan Dana (RPD) ( berisi anggaran bantuan dan rincian
swadaya masyarakat diverifikasi UPTD Kecamatan
2. Gambar Teknis (GT) tentang kegiatan yang akan dilaksanakan ( GT disahkan
UPTD Kecamatan )

3.
4.
5.

6.
7.
8.

Berita Acara Musyawarah Desa (pembentukan TPK & detail rencana kegiatan )
Daftar Hadir Musyawarah Desa
SK Kades Pembentukan TPK
Peta Desa dan Denah Lokasi
Foto 0% lokasi kegiatan asli/berwarna bukan foto copi
Surat Pernyataan Kepala Desa tentang Kebenaran dan Validitas Data yang
tertuang dalan proposal kegiatan dan lampirannya.
9. Surat Keterangan Kades akan mempekerjakan Warga Miskin ( opsional)
Pemberian tanggal dalam proposal :
BAP Musyawarah
: tgl paling awal
Proposal
: setelah tgl musyawarah
Surat Pemberitahuan RPD : setelah tanggal Proposal

CONTOH PENYUSUNAN PROPOSAL

PROPOSAL
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA UNTUK PENINGKATAN
SARANA PRASARANA PERDESAAN DI JAWA TENGAH
TAHUN 2017

PEMERINTAH DESA .......
KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
DESA ...........

Logo
Kab

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............
Desa .............., ....................... 2017
Nomor

Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
:
:

1 (satu) bendel
Rencana Penggunaan Dana
Bantuan Keuangan kepada
Pemdes
untuk
Peningkatan
Sarana Prasana Perdesaan di
Jawa Tengah Tahun 2017.

Yth.
Up.

Kepada
Gubernur Jawa Tengah
Kepala Dispermades,Dukcapil
Provinsi Jawa Tengah
Di SEMARANG

Berdasarkan hasil musyawarah Desa ......... Kec ..........
Kab. .......... ,
kami merencanakan Penggunaan Dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun 2017 , yang bersumber dari APBD Provinsi Jawa Tegah TA. 2017, berupa
sarana prasarana bidang ........(diisi sarpras infrastruktur atau / ekonomi/
kesehatan /pendidikan /sosial budaya ) dengan jenis kegiatan sebagai
berikut : ........... ( diisi dengan jenis kegiatan, ukuran lengkap, spek teknis )
terletak di RT./RW/Dusun, Desa, Kec..., Kab..... (lokasi disebut lengkap untuk
masing masing kegiatan (karena satu proposal bisa berisi lebih dari satu jenis
sub kegiatan tergantung kebutuhan dan besaran jumlah bantuan) .
Adapun
dana
yang

dibutuhkan
total
sebesar
Rp.
................,
berasal dari rencana swadaya masyarakat sebesar Rp. ..................., dan bantuan
keuangan kepada pemerintah desa sebesar..... Rp.... .........
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon kepada Bapak Gubernur Jawa
Tengah berkenan untuk mencairkan dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa untuk kegiatan sarana prasarana perdesaan Tahun 2017 sebesar Rp. .........,(......terbilang ) dengan proposal kegiatan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan periksa dan atas terkabulnya permohonan ini
disampaikan terima kasih.
Kepala Desa ...........
Cap.
..........
...............
Menyetujui :
a.n. Bupati........................
Kepala Dinas
Pemberdayaan Masyarakat

Kabupaten.....................
Cap.
....................................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1. Bupati ..................
2. Dispermades Kab
3. Camat.....

Camat..........................
Cap.

.............................

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp....
A. Latar Belakang
..........................................................................................................................................

...............................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................
B. Maksud dan Tujuan Kegiatan
Maksud dari kegiatan ini adalah meningkatkan partisipasi masyarakat dalam percepatan
pembangunan perdesaan guna kemajuan desa dan kesejahteraan masyarakat
Tujuan :
1. Mendukung terwujudnya proses perencanaan pembangunan partisipatif masyarakat
dengan semangat gotong royong masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
2. Meningkatkan kapasitas kelembagaan masyarakat dalam kegiatan pembangunan ;
3. Mendorong terwujudnya desa berdikari di Jawa Tengah
4. Meningkatkan ketersediaan dan kemanfaatan sarana prasarana perdesaan .
C. Manfaat Kegiatan
1.
Terbangunnya sarana prasarana perdesaan berupa... .........
2.
Terpenuhinya kebutuhan masyarakat akan ..................................................... ;
3.
Tumbuhnya semangat gotong royong dan partisipasi masyarakat dalam membangun
desanya

4.
...................dst. (disesuaikan sendiri dengan kegiatan yang akan dilaksanakan
D. Rencana Kegiatan
Berisi rencana kegiatan yang telah disepakati dalam musyawarah desa untuk dibiayai dengan
dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa, lengkap dengan jenis kegiatan, ukuran,
spek teknis dan lokasi kegiatan contohnya seperti :
1. peningkatan sarana prasarana infrastruktur berupa ( seperti pembangunan talud di
dusun /sebut lokasi......, dengan ukuran panjang x tinggi x tebal .. dan.. betonisasi
jalan dusun.... ....... dengan ukuran panjang x lebar x tebal...cm )
atau dapat juga berupa
2. pembangunan sarana prasarana air bersih seperti pembuatan bak tandon ukuran.....
x .... x.... dan pipanisasi sepanjang ...... m untuk ... Rumah
atau dapat juga berupa :
3. pembangunan sarana prasarana ekonomi seperti : pembangunan gedung/los pasar
desa/kios desa ukuran.... x ....m sebanyak... unit
atau dapat juga berupa
4. pembangunan sarana prasarana kesehatan seperti : Gedung Poliklinik Kesehatan
Desa ukuran .... x ....m x ....
atau dapat juga berupa
5. pembangunan

sarana prasarana sosial budaya seperti pembangunan. gedung/
sanggar ukuran..... x .... ..m
atau jenis kegiatan sesuai peraturan Gubernur Jawa Tengah No. 48 tahun 2016
pasal 4 s/d pasal 9 ), contoh : ........(sarpras infrastruktur/ ekonomi/ kesehatan
/pendidikan /sosial budaya ) pilih mana yg merupakan hasil kesepakatan
masyarakat dalam Musdes untuk dilaksanakan, sebaiknya kegiatan telah diusulkan
dalam RPJMDes dan RKP Des) .

E. Pembiayaan
Untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana tersebut diatas, diperkirakan
menghabiskan biaya sebesar Rp. ........... (........terbilang) Dana tersebut berasal dari swadaya
masyarakat sebesar Rp ............. (....terbilang) dan bantuan dari APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017 sebesar Rp. ......................,- (......terbilang) uraian RPD terlampir.
F. Susunan Kepengurusan
Sesuai hasil musyawarah desa telah dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan
Sarana
Prasarana
Perdesaan
Desa....,
Kec.....,
Kab......
dengan
susunan
kepengurusan/struktur organisasi sebagai berikut:
Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa
Ketua TPK
: ....................... Kaur Pembangunan (PTPKD)
Sekretaris
: ....................... Sekretaris Desa ( PTPKD )
Bendahara
: ....................... Bendahara Desa (PTPKD)
Pokja Pelaksana
: ....................... Tomas/ salah satu Pengurus LPMD
Seksi sesuai kebutuhan ...................... Masyarakat setempat
Anggota
: ....................... Masyarakat setempat
G. Time Schedul /Waktu Pelaksanaan
No
Uraian Kegiatan
1
Persiapan
2
Belanja
3
Pelaksanaan
4
Pelaporan

Bulan (Tahun 2017)

H. Penutup
Demikian proposal kegiatan yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan
(TPK) ) secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa untuk
pembangunan sarana prasarana perdesaan Tahun 2017, semoga mendapatkan persetujuan
dan hasilnya dapat bermanfaat bagi masyarakat desa.
Desa .............., ........................ 2017
Ketua TPK

Mengetahui
BPD
Cap.
.........................

.........................

Menyetujui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
........................

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m
2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250
No
1

Uraian Kegiatan
2

Volume

Satuan

3

4

Harga Satuan
5

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. .........
Sub. Total I dan II
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III
Jumlah Total (I + II+ III)
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV
Jumlah Total (I + II + III+IV)

Jumlah
(Rp.)
6

xx.xxx.xxx,-

x.xxx.xxx,....................

xxxxxxxxxx
....................

Menyetujui :
Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
.................................

Ketua TPK
Cap.
........................
Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. ...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
........................

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH DESA
Pada hari ini ....... tanggal ...... bulan ....... tahun ........ kami masyarakat Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ............, telah mengadakan musyawarah desa dalam rangka
pembentukan Tim Pelaksana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa .........
, Kec,...Kab. ....Tahun 2016 , dan penetapan kegiatan yang akan dibiayai dengan bantuan
APBD I Provinsi Jawa Tengah TA. 2016, yang akan dikerjakan oleh TPK hasil sebagai
berikut :
(Daftar hadir terlampir)
1.

Membentuk
TPK,
dengan
sebagaimana terlampir sebagai dasar Penyusunan SK oleh Kepala Desa

susunan

2.

Membahas detail rencana kegiatan yang
akan dibiayai dengan dana bantuan sebagai berikut : jenis, ukuran , lokasi , spesifikasi
teknis.................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemimpin Musdes

Mengetahui

Kades ....

1. Musyawarah dilaksanakan setelah ada pemberitahuan tentang bantuan keuangan yang
dialokasikan di desa .
2. Tanggal SK Kades setelah tanggal musyawarah Desa
3. Tanggal Proposal setelah tanggal SK Kades

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
DESA ....................

Logo
Kab

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

DAFTAR HADIR
Hari/tanggal
Jam
Tempat
Acara

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Dst

:
:
:
:

...............................................
...............................................
...............................................
Musyawarah Desa dalam rangka Pembentukan TPK dan
Pembahasan Detail Rencana Kegiatan Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Bidang Sarana Prasarana Perdesaan yang dibiayai
dari APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017

Nama

3040

Jabatan/Unsur

Alamat

Tanda Tangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Dst

Mengetahui :
KEPALA DESA
CAP

Pemimpin Musdes

TTD

TTD

CONTOH
PETA DESA.................. DAN
DENAH LOKASI

Desa B
Desa A
RW. V

R

Desa C

Desa D

Keterangan : Contoh
Kegiatan Pemb. Sarana Prasarana....... : ……., lokasi di..RW. V...... ..................

TAMBAHAN FOTO 0 % LOKASI KEGIATAN BERWARNA
KEPUTUSAN KADES TTG TPK
SURAT PERNYATAAN KADES TTG VALIDITAS DATA
SURAT KETERANGAN KADES AKAN MEMPEKERJAKAN WARGA MISKIN

Logo
Kab

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
DESA ....................
Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT PERNYATAAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: .............
: Kepala Desa ................
: Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
: ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab sepenuhnya atas
kebenaran dan validitas data usulan kegiatan baik mengenai lokasi, jenis kegiatan dan ukuran
dan spesifikasi teknis dalam proposal yang kami ajukan kepada Pemerintah Provinsi JawaTengah
untuk didanai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

....., ....................... 2017

.

Kepala Desa ............
Kec. ........ Kab. ..........
TTD, CAP
MATERAI 6000
NAMA TERANG

PEMERINTAH KABUPATEN..........
KECAMATAN .....................
DESA ....................

Logo
Kab

Sekretariat : Jl. ....................... Telp. ......... Kode Pos ............

SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: .............
: Kepala Desa ................
: Jl......, RT...RW.....Desa ...., Kec...... .Kab......
: ................ (wajib diisi ).

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dalam pelaksanaan kegiatan pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa pembangunan .......................... ( sebut jenis kegiatan ).
yang dibiayai dari Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa, APBD Provinsi Jawa Tengah
Tahun 2017, kami akan memperkerjakan warga miskin di desa kami sebagai berikut :
1. .........
2. .........
3. ........
4. ......... dst.........
( kalau banyak sekali dapat dibuat lampiran tersendiri)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.

.....,...................... 2017

.

Kepala Desa ............
Kec. ......... Kab. ..........
TTD, CAP
MATERAI 6000
NAMA TERANG

SYARAT PEMBERKASAN PENCAIRAN
1. SURAT PERMOHONAN PENCAIRAN BANTUAN TANDA TANGAN S/D CAMAT
2. KUITANSI BERMATERAI CUKUP DITANDA-TANGANI KEPALA DESA DAN
BENDAHARA DESA
(kuitansi tidak diberi tanggal dan bulan, hanya mencantumkan tahun 2017 );
3. FOTO COPY REKENING ATAS NAMA PEMERINTAH DESA/KAS DESA;
( dilegalisir oleh Bank Jateng setempat)
4. FOTO COPY KTP KEPALA DESA DAN BENDAHARA DESA YANG MASIH BERLAKU;
5. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KEPALA DESA BERMATERAI CUKUP;
6. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KETUA TPK BERMATERAI CUKUP,
MENGETAHUI KADES
7. RENCANA PENGGUNAAN DANA ( RPD) SESUAI ACC DAN SWADAYA
RPD mencantumkan Rincian jenis kegiatan dan ukuran lengkap dan Spesifikasi
teknis.( contoh betonisasi : 500 x 3 x 0,15m. K. 250) bukan betonisasi : 225 M3

SYARAT NOMER 8 JIKA DIPERLUKAN
8. SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN KADES UNTUK MENCATATKAN DANA
BANTUAN DALAM APBDes PERUBAHAN, BERMATERAI CUKUP
(disediakan apabila desa akan mencairkan bantuan, namun alokasi dana belum
dicantumkan dalam APBDes 2017 ).
CATATAN :

SYARAT PENCAIRAN TERSEBUT DIATAS DIBUAT RANGKAP 6 ,
DILENGKAPI DENGAN PROPOSAL KEGIATAN YANG BENAR/SESUAI
STANDAR ADMINISTRASI SEBANYAK 3 EKSEMPLAR , LAMPIRAN FOTO
DALAM PROPOSAL ASLI /BERWARNA.

CONTOH SURAT
PERMOHONAN PENCAIRAN DANA
1.

SYARAT PENCAIRAN DIBUAT TERPISAH DENGAN
PROPOSAL

2. JANGAN DIJILID CUKUP DI CLIP ATAU DISTAPLES SAJA
3. CARA MENATA BERKAS :
a. Berkas Pencairan yang asli dan bermaterai dibuat 1
bendel terpisah dengan 5 bendel lainnya
b. Untuk Kecamatan , berkas ditata sesuai urutan/abjad
nama desa ( a, b, c ,d dst )
c. Untuk Kabupaten , berkas ditata sesuai urutan/abjad
nama kecamatan
d. Lembar Rekomendasi Kepala Dispermades Kabupaten
An.Bupati dilampiri Rekap Rekening Desa.

PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Logo
Kab

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .............., ......................... 2017
Nomor
Sifat
Lampiran

:
:
: 1 (satu) bendel

Perihal

: Permohonan
Pencairan Dana

Kepada
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
up. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
di - S E M A R A N G

Berdasarkan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor : 118 Tahun
2016 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi
Jawa Tengah TA. 2017, dengan hormat bersama ini kami sampaikan
Permohonan Pencairan Bantuan Keuangan kepada Pemerintah Desa untuk
Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan TA. 2017 di Desa........ , Kec....,
Kab..... Prov. Jateng, yang akan digunakan membiayai kegiatan pembangunan
berupa ........ dengan ukuran
p x t x l (panjang x lebar x tinggi /tebal/dll)
terletak di ......., dan akan dikerjakan oleh TPK secara swakelola .
Adapun total biaya yang dibutuhkan sebesar Rp. ............ , berasal
dari swadaya masyarakat sebesar Rp. .......... dan Bantuan APBD Provinsi
Jawa Tengah sebesar Rp........ .... ( sesuai jumlah bantuan dalam DPA).
(Rencana Penggunaan Dana /RPD kegiatan terlampir).
Sehubungan hal tersebut, kami mohon agar dana bantuan keuangan
kepada pemerintah desa untuk peningkatan sarana prasarana perdesaan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran 2017 sebesar Rp.............,(.............. ) dapat ditransfer ke Rekening kami di :
Bank
Nomor Rekening
Atas Nama
Nama Kades
Nama Bendahara

: Bank Jateng : ..................... / cabang ..............
: ..........................................................................
: Kas Desa / Pemerintah Desa ………………….
:
:

Demikian untuk menjadikan maklum
permohonan ini disampaikan terima kasih.
Mengetahui :
Camat : ..............
Cap.

dan

atas

Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

.........................

terkabulnya

.........................

CONTOH PENULISAN PADA KWITANSI

No. ......................
Kwitansi
Telah diterima dari

: Pemerintah Provinsi Jawa Tengah

Uang sebanyak

: ( ...sesuai jumlah dana yang dialokasikan )

Guna membayar

: Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017
untuk Kegiatan Peningkatan Sarana Prasarana Perdesaan
pembangunan ........... di Desa : .........., Kec. : ............., Kab. :
No. Rekening : .............., pada Bank Jateng .................
Desa ............, .................... 2017

Terbilang Rp. .........,Mengetahui :
Kepala Desa : .........

Bendahara

Cap
Materai
(..............................)

( .........................)

Keterangan :
Kwitansi dibuat rangkap 6 (enam) lembar, dengan rincian sebagai berikut : 1 (satu) kwitansi
asli bermeterai cukup dan 5 (lima) kwitansi asli (bukan foto copy) yang ditandatangani oleh
Kepala Desa dan Bendahara Desa berstempel basah, dengan dilampiri :
Foto copy buku rekening Kas/Pemerintah Desa yang masih aktif pada PT. Bank



Jateng (rangkap 6) (dilegalisir Bank Jateng setempat) ;
Foto copy KTP Kepala Desa dan Bendahara Desa yang masih berlaku (rangkap


6);.

PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

Logo
Kab

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: ........
: Kepala Desa...........
: .....................,......... RT.... RW..... Kec......., Kab. ......
: ............... ( wajib ditulis )

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah
Desa sebesar Rp. ........,- ( terbilang........) yang bersumber dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017, akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana perdesaan
berupa .......... yang dikerjakan oleh Tim Pelaksana Kegiatan (TPK) secara swakelola , untuk
itu kami sanggup :
1.

Mencairkan dan Membuat Berita Acara Pencairan Dana
Bantuan Keuangan setelah dana dicairkan ;

2.

Menyalurkan/menyerahkan dana bantuan
kepada TPK sesuai Rencana Penggunaan Dana dan ketentuan yang berlaku ;

3.

Bertanggungjawab sepenuhnya atas pelaksanaan dan
hasil pembangunan kegiatan yang dibiayai dana bantuan keuangan kepada pemerintah desa
dari APBD Provinsi Jawa Tengah;

4.

Tidak akan terjadi duplikasi anggaran (kegiatan tersebut
belum pernah dan tidak sedang dibiayai oleh sumber pembiayaan yang lain serta bantuan
tidak akan digunakan sebagai biaya pengganti kegiatan lain);

5.

Bertanggung jawab secara hukum
kesalahan dan/atau kelalaian dalam pelaksanaan kegiatan;

6.

Membuat laporan pertanggungjawaban dan disampaikan
kepada Gubernur Cq. Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Provinsi Jawa Tengah dengan tembusan Kepala BPKAD Provinsi Jawa
Tengah dan Kepala Biro Administrasi Pembangunan Daerah SETDA Provinsi Jawa Tengah
setelah kegiatan selesai atau paling lambat 10 Januari 2018.

apabila

keuangan

terjadi

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab dan
guna seperlunya.
........., .............

2017

Kepala Desa : .........
Kec. ....... Kab. ......
MATERAI 6000 ,
TTD, CAP
NAMA TERANG

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: ......................................................................
: Ketua Tim Pelaksana Kegiatan .................., Desa..........,Kec...
: ......................................................................
: ......................................................................(wajib diisi /ditulis)

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. ................ (terbilang...........), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa............., yang akan dikerjakan oleh Tim Pelaksana
Kegiatan Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung masyarakat secara swakelola,
Untuk itu , kami sanggup untuk :
1.

Melaksanakan kegiatan
penggunaan dana yang telah kami buat dan disetujui ;

sesuai

2.

Bertanggungjawab
sepenuhnya
terhadap
penggunaan dana bantuan keuangan dimaksud secara
transparan, tertib
administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat mutu;

3.

Melaporkan
pelaksanaan
kegiatan nya kepada Kepala Desa secara periodik

dan

dengan

rencana

perkembangan

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa ............, ....................... 2017
Mengetahui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

Ketua TPK ...................
Materai dan Cap.

.....................................

...................................

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............No. Telp.
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Kegiatan : 1. Pembangungan Talud Panjang x Tinggi x.Tebal Rata rata...m K....
2. Betonisasi jalan : Panjang x Lebar x Tebal beton.... K.250
No
1

Uraian
Kegiatan
2

Volume

Satuan

3

4

Harga Satuan
5

I. Pembelian Material
a. Batu belah………...…
b. Pasir Pasang
c. Semen…....…...…
d. dst
II. Tenaga :
a. Tukang.......
b. Buruh........
c. Operator .........
Sub. Total I dan II
III. Biaya Operasional
a. ATK, FC, Jilid, Materai dll
b. Makan Minum Musdes,
sosialisasi
c. perjalanan dinas :
sosialisai, bimtek,
konsultasi ke kec/
kab/prov. Sesuai standar
kab.
(maksimal 5 %)
Sub. Total III
Jumlah Total (I + II+ III)
IV Swadaya
Alat :
Material :
Tenaga :
Sub Total IV
Jumlah Total (I + II + III+IV)
Menyetujui :
Kepala Desa....
Kec. .......... Kab. ............
Cap.
.................................

xx.xxx.xxx,-

x.xxx.xxx,....................

xxxxxxxxxx
....................
Ketua TPK
Cap.
........................

Telah diverifikasi oleh :
Kepala UPTD. ...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

Jumlah
(Rp.)
6

Logo
Kab

........................
PEMERINTAH KABUPATEN .............
KECAMATAN .....................
DESA ...................
Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KEPALA DESA
UNTUK MENCATATKAN BANTUAN DALAM APBDES PERUBAHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: ......................................................................
: Kepala Desa :.......................................
: ......................................................................
: ......................................................................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa sebesar Rp. ........,- (...terbilang ) dari dana APBD Provinsi Jawa
Tengah Tahun 2017 yang akan dipergunakan untuk pembangunan sarana prasarana
perdesaan berupa.................dan akan dikerjakan oleh TPK bersama masyarakat secara
swakelola, belum dicantumkan dalam Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa.........
Tahun Anggaran 2017.
Untuk itu kami menyatakan sanggup mencatatkan penerimaan bantuan keuangan ini
dalam APBDes Perubahan TA. 2017.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa ............, ....................... 2017
Kepala Desa : ...................
Kec. .......... Kab. ............
Materai dan Cap.
.......................................

Catatan :
Surat Pernyataan ini dilampirkan apabila APBDes telah ditetapkan sedangkan Dana
Bankeu belum dimasukkan sebagai penerimaan desa.

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
YANG BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............No. Telp.....

SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN DARI KETUA TPK
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
1. Nama
Jabatan
Alamat
Telp./HP

: ......................................................................
: Ketua Tim Pelaksana Kegiatan Desa ...................................
: ......................................................................
: ......................................................................

2. Nama
Jabatan

: ......................................................................
: Ketua Pokja /Panitia Pelaksana Kegiatan Pembangunan.........
di ..... Desa ...................................
: ......................................................................
: ......................................................................

Alamat
Telp./HP
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa yang berasal dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun Anggaran
2017, sebesar Rp. ................ (.....................), akan dipergunakan untuk pembangunan
sarana prasarana perdesaan berupa................., yang akan dikerjakan oleh TPK dibantu
Pokja Pembangunan............. di RT/RW.... Desa..........., Kec..., Kab..........dan didukung
masyarakat secara swakelola. Untuk itu kami sanggup :
1. Melaksanakan kegiatan sesuai dengan rencana penggunaan dana yang telah kami
buat dan disetujui ;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana bantuan keuangan
dimaksud secara transparan, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan tepat
mutu;
3. Melaporkan hasil kegiatan dan perkembanganya kepada Kepala Desa secara periodik
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggungjawab
dan guna seperlunya.
Desa
Mengetahui :
Kepala Desa...........
Cap.
...................................

............,

.......................

2017

1. Ketua TPK ...................
Materai dan Cap. ...............................
2. Ketua Pokja/Panpel Pemb.....................

NB.( Ini hanya khusus untuk desa yg dapat lebih dari 1 kegiatan dan pokjanya berbeda)
LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
:
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya

:
:
:
:
:
:

No

Persyaratan

Ada

A
1

Ket.Penjelas/ Proposal :
Permohonan dan Rekomendasi
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati

Ada

Sah

2.

Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana

Ada
Ada

Tidak sah
Sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah

Ada

Tidak sah

3

3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
B
1.

SYARAT PENCAIRAN
Permohonan Pencairan

2.

Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

3.

FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank )

4.

FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku)

5.

RPD , Diverifikasi UPTD Kec.

6.

SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)

7.

SP Kesanggupan TPK diketahui Kades
(Bermaterai)

Tidak Ada

Ket.

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KECAMATAN ....................
Memenuhi syarat administrasi

Tidak Memenuhi syarat administrasi

Merekomendasikan pencairan kepada Bupati Cq.
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

Belum lengkap dan belum benar dikembalikan kepada
desa untuk diperbaiki/dilengkapi

Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut

Perlu Perbaikan : Saran :
1.................
2..............
Tim Verifikasi Kecamatan

1.
...............

Camat

2. Kasi PM/Kasi.......
3. ........................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
:
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya

:
:
:
:
:
:

No Persyaratan
A

Ket.Penjelas/ Proposal :

1

Permohonan dan Rekomendasi
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati

2.

Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana

3

3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
B
1.

SYARAT PENCAIRAN
Permohonan Pencairan

2.

Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

3.

FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank )

4.

FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku)

5.

RPD , Diverifikasi UPTD Kec.

6.

SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)

7.

SP Kesanggupan TPK diketahui Kades
(Bermaterai)

Ada

Tidak
Ada

Ada

Sah

Ada
Ada

Tidak sah
Sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah

Ada

Tidak sah

Ket.

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT KABUPATEN ....................
Memenuhi syarat administrasi
Atas nama Bupati merekomendasikan pencairan
dana bantuan kepada Gubernur Jawa Tengah
Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan dan
Aset Daerah melalui Dinas Pemberdayaan
Masyarakat, Desa,Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut

Tidak Memenuhi syarat administrasi
Belum lengkap dan dikembalikan kepada desa
untuk diperbaiki/dilengkapi

Perlu Perbaikan : Saran :
1.................
2..............

Tim Verifikasi Kabupaten

1.Kepala Dispermades Kab......................

1. Kepala bidang yang menangani .........
2. Kasi yang menangani ..........................
3. Pelaksana/staf....................................

LEMBAR VERIFIKASI DOKUMEN BANKEU PEMDES
UNTUK PENINGKATAN SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
IDENTITAS PENERIMA BANTUAN
Nama Desa, Kec, Kab
Nama Kades/No HP
:
Nama Ketua TPK /No HP
Alamat Sekretariat
Kegiatan dan Ukuran
Bantuan
Swadaya

:
:
:
:
:
:

No Persyaratan
A

Ket.Penjelas/ Proposal :

1

Permohonan dan Rekomendasi
Ttd Kades, Camat, Kadispermades Kab An. Bupati

2.

Proposal : memuat latar belakang, maksud tujuan,
manfaat, rencana keg, TPK , di ttd TPK,
mengetahui BPD dan Kades
Lampiran Proposal / Ket Penjelas
3.1. Rencana Penggunaan Dana

3

3.2. Gambar Teknis, disahkan UPTD
3.3. Peta Desa dan Denah Lokasi
3.4. Foto 0 % Lokasi Berwarna
3.5. Berita Acara Musyawarah
3.6. Daftar Hadir Musyawarah
3.7. SK. Kades Pembentukan TPK
3.8. S.P Kades tentang Validitas Data
3.8. S Ket. Kades mempekerjakan RTM
B
1.

SYARAT PENCAIRAN
Permohonan Pencairan

2.

Kuitansi ttd Kades dan Bendahara

3.

FC. Buku Rekening Kas Desa (Legalisir Bank )

4.

FC.KTP Kades & Bendahara Desa (masih berlaku)

5.

RPD , Diverifikasi UPTD Kec.

6.

SP Kesanggupan Kades (Bermaterai)

7.

SP Kesanggupan TPK diketahui Kades
(Bermaterai)

Ada

Tidak
Ada

Ada

Sah

Ada
Ada

Tidak sah
Sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah
Tidak sah
Sah

Ada

Tidak sah

Ket.

HASIL VERIFIKASI :
TINGKAT PROVINSI

....................

Memenuhi syarat administrasi
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat,
Desa,Kependudukan dan Pencatatan Sipil
merekomendasikan dan menyampaikan berkas
pencairan dana bantuan kepada Gubernur Jawa
Tengah Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
dan Aset Daerah
Tindak Lanjut : Proses Lebih Lanjut

Tidak Memenuhi syarat administrasi
Belum lengkap dan dikembalikan kepada
kabupaten untuk diperbaiki/dilengkapi oleh desa

Perlu Perbaikan : Saran :
1.................
2..............

Tim Verifikasi Provinsi

1.Kepala Dispermades,Dukcapil Prov.

1. Kepala bidang yang menangani
2. Kasi yang menangani
3. Pelaksana /staf Prov. ...............

CONTOH FORM
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
( LPJ )
BANTUAN KEUANGAN
KEPADA PEMERINTAH DESA .......
UNTUK PEMBANGUNAN SARANA PRASARANAN
PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI DANA APBD
PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017

PEMERINTAH DESA .......
KEC. ..........., KABUPATEN ............

PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Logo
Kab

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
Desa .............., ......................... 2017
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal

:
:
: 1 (satu) bendel
: LPJ Bantuan
Keuangan Tahun 2017

KEPADA
Yth. BAPAK GUBERNUR JAWA TENGAH
u.p. Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat
Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
DI –
SEMARANG

Bersama ini dengan hormat kami sampaikan Laporan
Pertanggungjawaban (LPJ) pelaksanaan kegiatan Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa Tahun 2017 untuk sarana prasarana perdesaan
berupa pembangunan .............
, yang dikerjakan oleh Tim Pengelola
Kegiatan secara swakelola sebagaimana laporan terlampir.
Demikian untuk
disampaikan terima kasih.

menjadikan

periksa

dan

atas

bantuannya

Mengetahui :
Camat : ..............

Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............

Cap.
Cap.
.........................

Kepala
Bapermades Kab.....
..........................
TEMBUSAN : disampaikan Kepada Yth :
1.
Bupati ..................
2.
Kepala BPKAD Prov. Jateng;
3.
Kepala Biro ADBANGDA SETDA Prov. Jateng
4.
Kepala Bapermades Kab....
5.
Camat......., Kab.....
6.
Pertinggal

.........................

PEMERINTAH KABUPATEN ..................
KECAMATAN .....................
DESA ...................

Logo
Kab

Sekretariat : Jl.................... No. .... Telp .................Kode Pos .........
CONTOH
BERITA ACARA PENCAIRAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
Pada hari ini,………… tanggal………., bulan…….., tahun........., saya selaku Kepala
Desa...... Kecamatan……….., Kab/Kota……….., telah menerima bantuan dari Pemerintah
Provinsi Jawa Tengah uang sejumlah Rp. ……….…,- (terbilang………..) melalui rekening kas
desa ....... : Nomor………………………………., di Bank……………………………………………dan telah
mencairkan dana tersebut.
Selanjutnya dana tersebut akan kami catat dalam buku kas desa dan akan kami
gunakan sesuai peruntukkan melalui Tim Pelaksana Kegiatan Pembangunan Sarana
Prasarana Perdesaaan Desa....... untuk dibelanjakan sesuai dengan proposal yang telah
disetujui oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat, Desa, Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Provinsi Jawa Tengah
Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
seperlunya.
……………, ………, 2017

Kepala Desa

Ttd. Nama dan cap

Keterangan :
Dilampirkan foto copy buku Rekening Kas Desa (bukti pengambilan dana)

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2017
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten .............Telp..

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB TPK
ATAS PENGGUNAAN DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN
TA. 2017
Pada hari ini ....... tanggal ......... bulan ....... tahun ......., saya atas nama Tim
Pelaksana
Kegiatan Pembangunan Sarana Prasaran Perdesaan di Desa .........
Kecamatan ........... Kabupaten ........., telah menerima Dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa dari dana APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 sejumlah
Rp. ...................... (....................) dan telah digunakan sesuai dengan Rencana Penggunaan
Dana yang disetujui dengan rincian sebagai berikut :
Kegiatan
pembangunan
sarana
prasarana
pedesaan
berupa
pembangunan ....... dengan ukuran...... di Dusun/RW/RT ........ dana yang digunakan
sebesar Rp. ......... ;
2.
Biaya operasional kegiatan sebesar Rp. ……….. .... ( terbilang)
1.

Saya bertanggungjawab sepenuhnya atas penggunaan dana bantuan keuangan dari
APBD Provinsi Jawa Tengah Tahun 2017 yang telah diberikan kepada TPK dan telah
dilaksanakan dengan prinsip transparansi, tertib administrasi, tepat sasaran, tepat waktu dan
tepat mutu.
Bukti-bukti transaksi atas penggunaan dana tersebut , disimpan sesuai ketentuan yang
berlaku, untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan
fungsional.
Demikian Surat Pernyataan Tanggungjawab ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Mengetahui :
Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............
Cap.

Ketua TPK ...................
Materai dan Cap.

.....................................

....................................

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAHAN DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ............Telp..

LAPORAN REALISASI PENGGUNAAN DANA
BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA TAHUN 2017
UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN TAHUN 2017
No
I

Tanggal

Uraian

Volume

Harga
Satuan

Jumlah

Ket.

Panitia Pelaksana
Kegiatan : ............................

1.
2.
3.
dst
Sub total I
II

Rp. ..............

Biaya
Operasional/Administrasi
(Maksimal 5 %)

1.
2.
3.
dst
Sub total II
Jumlah Total (I + II)

Rp. …………
Rp. ................
Desa ..................., .................... 2017

Kepala Desa ......
Cap.

Ketua TPK …….
Cap.
.........................

.........................

Lampiran bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah sesuai peraturan perundangundangan, seperti kwitansi dan nota pembelian :
Contoh Kwitansi :
No. .....................
Kwitansi
Telah diterima dari

: ....................................................................................

Uang sebanyak

: ....................................................................................

Guna membayar

: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
............, ............................

Terbilang Rp. ...................
Penerima :
Cap.
( ........................)
Contoh Nota Pembelian :
NOTA PEMBELIAN
....................., ..................
Toko : ................................
Sedia : ..............................
Alamat : ............................
Telp. : ...............................
No

Nama Barang

Tanda Terima :
Cap.

Kepada Yth :
...........................................
...........................................
Banyaknya

Harga Satuan

Jumlah

TIM PELAKSANA KEGIATAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA
PEMERINTAH DESA UNTUK SARANA PRASARANA PERDESAAN YANG
BERSUMBER DARI APBD PROVINSI JAWA TENGAH TAHUN 2016
DESA ...................KECAMATAN ..................... KABUPATEN .........................
Alamat Sekretariat : Desa ........... Kec ................ Kabupaten ..............Telp.

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN PEMBANGUNAN SARANA
PRASARANA PERDESAAN YANG BERSUMBER DARI
APBD PROVINSI JAWA TENGAH TA. 2017
A. Pendahuluan
…………………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………..
B. Susunan Pelaksana Kegiatan
Penanggung jawab : ………………. Kepala Desa)
Ketua TPK
: ....................... (Ketua LPMD/sebutan lainnya )
Sekretaris
: ....................... (Sekretaris Desa )
Bendahara
: ....................... (Bendahara Desa)
Seksi Teknis
:......................... ( Kasi Pembangunan )
Pelaksanan Teknis : ....................... (Masyarakat setempat)
Anggota
: ....................... (Masyarakat setempat)
C. JENIS DAN LOKASI KEGIATAN
Diisi dengan jenis dan ukuran kegiatan yang disetujui serta lokasinya ;
D. WAKTU PELAKSANAAN ; ( kapan mulai dicairkan, dilaksanakan s/d selesai )
F. JUMLAH DANA
Diisi dengan total biaya yang riil dikeluarkan : berasal dari bantuan keuangan dan
swadaya riil masyarakat
G. HASIL YANG DICAPAI : diisi target dan realisasi riil dilapangan, lokasi, ukuran/vol
lengkap : P x L dll. ( ini untuk mengetahui terjadinya perubahan kegiatan maupun
lokasi)
H. SWADAYA MASYARAKAT : jumlah dan berupa apa saja.
I. PERMASALAHAN : diisi dengan permasalahan/kendala yang dihadapi dalam
melaksanakan kegiatan contoh : kendala musim, harga, swadaya dll
J. UPAYA PEMECAHAN MASALAH

Berisi upaya yang telah dilakukan oleh TPK dan Desa untuk menyelesaikan masalah/
kendala
yang dihadapi.
K. MANFAAT YANG DIPEROLEH
Diisi dengan manfaat yang dirasakan warga dengan terbangunnya sarana/prasarana
ini ;
L. Penutup
Demikian laporan pertanggungjawaban kegiatan pembangunan sarana
prasarana perdesaan....... dalam mendukung peningkatan kesejahteraan masyarakat
yang dikerjakan oleh TPK secara swakelola dari dana Bantuan Keuangan Kepada
Pemerintah Desa Tahun 2016 ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Desa ..................., .................... 2016
Ketua TPK : ................
Cap.
.........................
Mengetahui :
BPD : ..............

Kepala Desa...........
Kec. .......... Kab. ............

Cap.
Cap.
.........................

.........................

M. LAMPIRAN LAMPIRAN :
a. Foto Copy Nota Pembelian/Pengiriman Barang
b. Foto Copy Kuitansi Pembayaran Barang
c. Foto Pelaksanaan Kegiatan : 0 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto asli/berwarna
: 50 % Kerja bakti/gotong royong
: 100 % Lokasi sesuai Proposal Usulan
Foto yang ditampilkan sebaiknya lebih dari satu lokasi (awal, tengah, akhir
sehingga lebih meyakinkan )
*

Nota dan Kuitansi Asli disimpan oleh TPK/Desa selaku Obyek Periksa

Lampiran foto-foto kegiatan asli/berwarna :
1. Foto Kegiatan (rapat, penyerahan dana bantuan, pelaksanaan kegiatan, dll)
2. Foto Kegiatan 0 %, 50%, kerja bakti/gotong royong dan 100 % dari sudut pandang yang
sama .