LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
LAMPIRAN 1
ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Ibu-ibu Yth, Nama saya dr. Henry Gunawan, saat ini saya sedang menjalani
program pendidikan Magister Kedokteran Klinik FK-USU. Saya sedang
meneliti tentang Pola Resistensi Kuman Penyebab Keputihan Pada
Wanita Pascamenopause.Adapun tujuan penelitian ini, untuk mengetahui pola resistensi mikroorganisme penyebab keputihan pada wanita pasca menopause.
Adapun manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menambah
pengetahuan tentang pola resistensi mikroorganisme penyebab keputihan
pada wanita pasca menopause.Pada penelitian ini, saya akan mengambil sekret keputihan dari
liang vagina ibu yang akan diperiksakan ke laboratorium Mikrobiologi FK
USU.Penelitian ini tidak berbahaya, dan biaya penelitian ini sepenuhnya
tidak dibebankan kepada ibu-ibu. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat
sukarela dan tanpa paksaan, maupun tekanan dari pihak manapun.
Seandainya ibu-ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,
maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien.Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,
diharapkan ibu-ibu yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini
dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah
disiapkan.Terimakasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-
hal yang kurang jelas maka ibu-ibu dapat menghubungi dr. Henry
Gunawan, Departemen Obgin FK-USU telp: 081260222081. Terima kasih.Medan, Februari 2014 Hormat saya dr. Henry Gunawan
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian:
“Pola Resistensi Kuman Penyebab Keputihan Pada Wanita
Pascamenopause”
dan saya telah memahaminya.Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian
ini.Medan, ……………………2014 Yang memberi persetujuan, (……………………………)
LAMPIRAN 4
LEMBAR ISIAN SUBJEK PENELITIAN
NAMA : UMUR : PENDIDIKAN : PEKERJAAN :
RIWAYAT PERKAWINAN:
A. SUAMI I :
B. SUAMI II : STATUS PERKAWINAN SEKARANG :
A. BERSUAMI
B. JANDA USIA HAID PERTAMA KALI : USIA HAID TELAH BERHENTI : RIWAYAT OPERASI KEBIDANAN :
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH RIWAYAT KEPUTIHAN SEBELUM HAID BERHENTI
A. PERNAH
B. TIDAK PERNAH RIWAYAT KEGUGURAN
A. PERNAH : BERAPA KALI :
B. TIDAK PERNAH JUMLAH ANAK :
LAMPIRAN 5 Frequencies Statistics KELUMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS N Valid
42
42
42
42 Missing Frequency Table KELUMUR
Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 40-50
24
57.1
57.1
57.1 51-60
16
38.1
38.1
95.2 >60
2
4.8 4.8 100.0 Total
42 100.0 100.0
PENDIDIKAN Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid PT
8
19.0
19.0
19.0 SD
10
23.8
23.8
42.9 SMA
13
31.0
31.0
73.8 SMP
11
26.2 26.2 100.0 Total
42 100.0 100.0
PEKERJAAN Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid
IRT
30
71.4
71.4
71.4 PETANI
2
4.8
4.8
76.2 PNS
4
9.5
9.5
85.7 SWASTA
6
14.3
14.3 100.0 Total 42 100.0 100.0STATUS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid bersuami
40
95.2
95.2
95.2 janda
2
4.8 4.8 100.0 Total 42 100.0 100.0
Frequency Table ECOLI Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid negatif
35
83.3
83.3
83.3 positif
7
16.7 16.7 100.0 Total 42 100.0 100.0
STAPHYLOCOCUS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid negatif
31
73.8
73.8
73.8 positif
11
26.2 26.2 100.0 Total 42 100.0 100.0
CANDIDA Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid negatif
20
47.6
47.6
47.6 positif
22
52.4 52.4 100.0 Total 42 100.0 100.0
TRICHOMONAS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid negatif 42 100.0 100.0 100.0 ECOLI * CIPROFLOXACIN Crosstabulation
CIPROFLOXACIN R S Total ECOLI negatif Count
35
35 % within ECOLI 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count
1
6
7 % within ECOLI .0% 14.3% 85.7% 100.0% Total Count
35
1
6
42 % within ECOLI 83.3% 2.4% 14.3% 100.0% ECOLI * DOKSISIKLIN Crosstabulation
DOKSISIKLIN R S Total ECOLI negatif Count
35
35 % within ECOLI 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count
6
1
7 % within ECOLI .0% 85.7% 14.3% 100.0% Total Count
35
6
1
42 % within ECOLI 83.3% 14.3% 2.4% 100.0%
STAPHYLOCOCUS * VANCOMICIN Crosstabulation
VANCOMICIN R S Total STAPHYLOCOCUS negatif Count
30
1
31 % within 96.8% .0% 3.2% 100.0% STAPHYLOCOCUS positif Count
5
6
11 % within .0% 45.5% 54.5% 100.0% STAPHYLOCOCUS Total Count
30
5
7
42 % within 71.4% 11.9% 16.7% 100.0% STAPHYLOCOCUS
STAPHYLOCOCUS * OXACICLIN Crosstabulation OXACICLIN R S Total
STAPHYLOCOCUS negatif Count
30
1
31 % within 96.8% 3.2% .0% 100.0% STAPHYLOCOCUS positif Count
6
5
11 % within .0% 54.5% 45.5% 100.0% STAPHYLOCOCUS Total Count
30
7
5
42 % within 71.4% 16.7% 11.9% 100.0% STAPHYLOCOCUS
CANDIDA * FLUKONAZOL Crosstabulation FLUKONAZOL
20
11
11
20
22 % within CANDIDA .0% 50.0% 50.0% 100.0% Total Count
11
11
20 % within CANDIDA 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count
VORICONAZOLE Total R S CANDIDA negatif Count
Total S CANDIDA negatif Count
42 % within CANDIDA 47.6% 52.4% 100.0% CANDIDA * VORICONAZOLE Crosstabulation
22
20
22 % within CANDIDA .0% 100.0% 100.0% Total Count
22
20 % within CANDIDA 100.0% .0% 100.0% positif Count
20
42 % within CANDIDA 47.6% 26.2% 26.2% 100.0%
LAMPIRAN 6 TABEL INDUK
52 SMP PETANI
X
46
2
44 PT PNS
1 bersuam i 12 pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif
X
55
3
1 bersuam i
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif positif S R negatif
X
54
4
50 SMP
IRT
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 negatif positif R R negatif negatif
15 tidak pernah tidak pernah pernah 3 negatif negatif positif S R negatif
IRT
60
1 bersuam i
IRT
1 bersuam i
13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 1 negatif negatif negatif negatif
X
54
7
47 SMP
IRT
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif positif S R negatif negatif
42 SD
X
48
3
45 PT SWAST A
1 bersuam i
14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif positif S R positif S R negatif
X
45
3
X
10
6
44 PT PNS
52
4
48 PT PNS
1 bersuam i
14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif positif R S negatif negatif
X
46
2
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 1 negatif positif R S negatif negatif
14 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif positif S S negatif
X
49
4
45 SMP
IRT
2 bersuam i
12 tidak pernah pernah pernah 3 positif R S negatif positif S S negatif
X
1 bersuam i
50 SD PETANI 1 janda
X
12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif positif S S negatif K. oxytoca
X
44
1
43 SMA
IRT
1 bersuam i
12 tidak pernah pernah pernah 2 negatif negatif negatif negatif K. pneumonie
48
IRT
6
42 PT
IRT
1 bersuam i
13 tidak pernah tidak pernah pernah 3 negatif positif S S negatif negatif
X
56
5
51 PT
46 SD
53
Nama Umu r lama menopause usia menopause Pendidikan Pekerjaa n Riw. Perkawinan Status skrg Usia Menarche riw. operasi riw. keputihan riw. keguguran jlh ana k E.coli Cipro Dox y Staph Vanco Ox a C. albicans Fluco Vorico Tricho Bakteri lain
12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S S negatif
1 bersuam i
13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif positif R R positif S S negatif
X
47
2
45 SMA
IRT
1 bersuam i
X
42 SMA
46
2
44 SMA
IRT
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif
X
49
IRT
2
45 SMP
8
X
48
3
45 SMA
IRT
1 bersuam i 14 pernah pernah Tidak Pernah 4 positif S R negatif positif S R negatif
X
54
46 PT
44
IRT
1 bersuam i 15 pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif
X
48
3
45 SMA
IRT
1 bersuam i 13 pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S R negatif
X
4
IRT
X
44 SMA
2
44 SMA
IRT
1 bersuam i
12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif negatif negatif
X
49
5
IRT 1 janda
X
12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif positif S S negatif K. pneumonie
X
52
7
45 SD
IRT
1 bersuam i
12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S S negatif
46
12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif negatif negatif
1 bersuam i
X
13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 5 positif S R positif R R positif S S negatif
X
45
3
42 SMP
IRT
1 bersuam i
15 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif positif S S positif S R negatif
47
1 bersuam i
4
43 PT SWAST A
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif
X
46
1
45 SD
IRT
Universitas Sumatera Utara
X
1 bersuam i
X
15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S S negatif K. oxytoca
1 bersuam i
IRT
42 SMA
2
44
X
14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 positif S R negatif positif S S negatif
IRT
2
46 SMP
2
48
X
14 tidak pernah tidak pernah pernah 2 negatif negatif negatif negatif
1 bersuam i
45 SMA SWAST A
3
48
X
47
45 SMP
1 bersuam i
13
14 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 positif S R negatif negatif negatif
1 bersuam i
51 SMA PNS
2
53
X
1 bersuam i 13 pernah pernah Tidak Pernah 6 negatif negatif negatif negatif K. pneumoniae
IRT
43 SD
56
IRT
X
14 tidak pernah pernah pernah 6 positif S R positif S S negatif negatif
1 bersuam i
IRT
51 SMP
18
69
X
15 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S S negatif
1 bersuam i
13 tidak pernah pernah pernah 3 negatif positif S R negatif negatif
43 SMA SWAST A
58
15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif
55
X
14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif
2 bersuam i
IRT
51 SD
3
54
X
1 bersuam i
46 SD
IRT
53 SD
8
61
X
12 tidak pernah pernah pernah 3 negatif negatif negatif negatif
1 bersuam i
IRT
52 SD
6
9
IRT
2
1 bersuam i
45
X
15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif P. mirabilis
1 bersuam i
IRT
46 SMA
4
50
X
13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif negatif negatif
49 SMP SWAST A
1 bersuam i
3
52
X
13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif P. mirabilis
1 bersuam i
48 SMP SWAST A
5
53
X
12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 positif S R negatif positif S R negatif
Universitas Sumatera Utara