LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  LAMPIRAN 1

ETHICAL CLEARANCE

  LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  Ibu-ibu Yth, Nama saya dr. Henry Gunawan, saat ini saya sedang menjalani

program pendidikan Magister Kedokteran Klinik FK-USU. Saya sedang

meneliti tentang Pola Resistensi Kuman Penyebab Keputihan Pada

Wanita Pascamenopause.

  Adapun tujuan penelitian ini, untuk mengetahui pola resistensi mikroorganisme penyebab keputihan pada wanita pasca menopause.

Adapun manfaat penelitian ini adalah diharapkan dapat menambah

pengetahuan tentang pola resistensi mikroorganisme penyebab keputihan

pada wanita pasca menopause.

  Pada penelitian ini, saya akan mengambil sekret keputihan dari

liang vagina ibu yang akan diperiksakan ke laboratorium Mikrobiologi FK

USU.

  Penelitian ini tidak berbahaya, dan biaya penelitian ini sepenuhnya

tidak dibebankan kepada ibu-ibu. Partisipasi dalam penelitian ini bersifat

sukarela dan tanpa paksaan, maupun tekanan dari pihak manapun.

Seandainya ibu-ibu menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian ini,

maka tidak akan kehilangan hak sebagai pasien.

  Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini,

diharapkan ibu-ibu yang terpilih sebagai sukarela dalam penelitian ini

dapat mengisi lembar persetujuan turut serta dalam penelitian yang telah

disiapkan.

  Terimakasih saya ucapkan kepada ibu-ibu yang telah berpartisipasi di dalam penelitian ini. Jika selama menjalani penelitian ini terdapat hal-

hal yang kurang jelas maka ibu-ibu dapat menghubungi dr. Henry

Gunawan, Departemen Obgin FK-USU telp: 081260222081. Terima kasih.

  Medan, Februari 2014 Hormat saya dr. Henry Gunawan

  LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Kepada saya telah diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian:

  

“Pola Resistensi Kuman Penyebab Keputihan Pada Wanita

Pascamenopause”

dan saya telah memahaminya.

Maka dengan sadar saya menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian

ini.

  Medan, ……………………2014 Yang memberi persetujuan, (……………………………)

  LAMPIRAN 4

LEMBAR ISIAN SUBJEK PENELITIAN

  NAMA : UMUR : PENDIDIKAN : PEKERJAAN :

RIWAYAT PERKAWINAN:

  A. SUAMI I :

  B. SUAMI II : STATUS PERKAWINAN SEKARANG :

  A. BERSUAMI

  B. JANDA USIA HAID PERTAMA KALI : USIA HAID TELAH BERHENTI : RIWAYAT OPERASI KEBIDANAN :

  A. PERNAH

  B. TIDAK PERNAH RIWAYAT KEPUTIHAN SEBELUM HAID BERHENTI

  A. PERNAH

  B. TIDAK PERNAH RIWAYAT KEGUGURAN

  A. PERNAH : BERAPA KALI :

  B. TIDAK PERNAH JUMLAH ANAK :

  LAMPIRAN 5 Frequencies Statistics KELUMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN STATUS N Valid

  42

  42

  42

  42 Missing Frequency Table KELUMUR

  Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent Valid 40-50

  24

  57.1

  57.1

  57.1 51-60

  16

  38.1

  38.1

  95.2 >60

  2

  4.8 4.8 100.0 Total

42 100.0 100.0

  PENDIDIKAN Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid PT

  8

  19.0

  19.0

  19.0 SD

  10

  23.8

  23.8

  42.9 SMA

  13

  31.0

  31.0

  73.8 SMP

  11

  26.2 26.2 100.0 Total

42 100.0 100.0

  PEKERJAAN Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid

  IRT

  30

  

71.4

  71.4

  71.4 PETANI

  2

  4.8

  4.8

  76.2 PNS

  4

  9.5

  9.5

  85.7 SWASTA

  6

  

14.3

14.3 100.0 Total 42 100.0 100.0

  STATUS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid bersuami

  40

  95.2

  95.2

  95.2 janda

  2

  4.8 4.8 100.0 Total 42 100.0 100.0

  Frequency Table ECOLI Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid negatif

  35

  83.3

  83.3

  83.3 positif

  7

  16.7 16.7 100.0 Total 42 100.0 100.0

  STAPHYLOCOCUS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid negatif

  31

  73.8

  73.8

  73.8 positif

  11

  26.2 26.2 100.0 Total 42 100.0 100.0

  CANDIDA Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid negatif

  20

  47.6

  47.6

  47.6 positif

  22

  52.4 52.4 100.0 Total 42 100.0 100.0

  TRICHOMONAS Cumulative Frequency Percent Valid Percent Percent

  Valid negatif 42 100.0 100.0 100.0 ECOLI * CIPROFLOXACIN Crosstabulation

  CIPROFLOXACIN R S Total ECOLI negatif Count

  35

  35 % within ECOLI 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count

  1

  6

  7 % within ECOLI .0% 14.3% 85.7% 100.0% Total Count

  35

  1

  6

  42 % within ECOLI 83.3% 2.4% 14.3% 100.0% ECOLI * DOKSISIKLIN Crosstabulation

  DOKSISIKLIN R S Total ECOLI negatif Count

  35

  35 % within ECOLI 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count

  6

  1

  7 % within ECOLI .0% 85.7% 14.3% 100.0% Total Count

  35

  6

  1

  42 % within ECOLI 83.3% 14.3% 2.4% 100.0%

  STAPHYLOCOCUS * VANCOMICIN Crosstabulation

  VANCOMICIN R S Total STAPHYLOCOCUS negatif Count

  30

  1

  31 % within 96.8% .0% 3.2% 100.0% STAPHYLOCOCUS positif Count

  5

  6

  11 % within .0% 45.5% 54.5% 100.0% STAPHYLOCOCUS Total Count

  30

  5

  7

  42 % within 71.4% 11.9% 16.7% 100.0% STAPHYLOCOCUS

  STAPHYLOCOCUS * OXACICLIN Crosstabulation OXACICLIN R S Total

  STAPHYLOCOCUS negatif Count

  30

  1

  31 % within 96.8% 3.2% .0% 100.0% STAPHYLOCOCUS positif Count

  6

  5

  11 % within .0% 54.5% 45.5% 100.0% STAPHYLOCOCUS Total Count

  30

  7

  5

  42 % within 71.4% 16.7% 11.9% 100.0% STAPHYLOCOCUS

  CANDIDA * FLUKONAZOL Crosstabulation FLUKONAZOL

  20

  11

  11

  20

  22 % within CANDIDA .0% 50.0% 50.0% 100.0% Total Count

  11

  11

  20 % within CANDIDA 100.0% .0% .0% 100.0% positif Count

  VORICONAZOLE Total R S CANDIDA negatif Count

  Total S CANDIDA negatif Count

  42 % within CANDIDA 47.6% 52.4% 100.0% CANDIDA * VORICONAZOLE Crosstabulation

  22

  20

  22 % within CANDIDA .0% 100.0% 100.0% Total Count

  22

  20 % within CANDIDA 100.0% .0% 100.0% positif Count

  20

  42 % within CANDIDA 47.6% 26.2% 26.2% 100.0%

  LAMPIRAN 6 TABEL INDUK

  52 SMP PETANI

  X

  46

  2

  44 PT PNS

  1 bersuam i 12 pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif

  X

  55

  3

  1 bersuam i

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif positif S R negatif

  X

  54

  4

  50 SMP

  IRT

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 negatif positif R R negatif negatif

  15 tidak pernah tidak pernah pernah 3 negatif negatif positif S R negatif

  IRT

  60

  1 bersuam i

  IRT

  1 bersuam i

  13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 1 negatif negatif negatif negatif

  X

  54

  7

  47 SMP

  IRT

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif positif S R negatif negatif

  42 SD

  X

  48

  3

  45 PT SWAST A

  1 bersuam i

  14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif positif S R positif S R negatif

  X

  45

  3

  X

  10

  6

  44 PT PNS

  52

  4

  48 PT PNS

  1 bersuam i

  14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif positif R S negatif negatif

  X

  46

  2

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 1 negatif positif R S negatif negatif

  14 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif positif S S negatif

  X

  49

  4

  45 SMP

  IRT

  2 bersuam i

  12 tidak pernah pernah pernah 3 positif R S negatif positif S S negatif

  X

  1 bersuam i

  50 SD PETANI 1 janda

  X

  12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif positif S S negatif K. oxytoca

  X

  44

  1

  43 SMA

  IRT

  1 bersuam i

  12 tidak pernah pernah pernah 2 negatif negatif negatif negatif K. pneumonie

  48

  IRT

  6

  42 PT

  IRT

  1 bersuam i

  13 tidak pernah tidak pernah pernah 3 negatif positif S S negatif negatif

  X

  56

  5

  51 PT

  46 SD

  53

  Nama Umu r lama menopause usia menopause Pendidikan Pekerjaa n Riw. Perkawinan Status skrg Usia Menarche riw. operasi riw. keputihan riw. keguguran jlh ana k E.coli Cipro Dox y Staph Vanco Ox a C. albicans Fluco Vorico Tricho Bakteri lain

  12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S S negatif

  1 bersuam i

  13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif positif R R positif S S negatif

  X

  47

  2

  45 SMA

  IRT

  1 bersuam i

  X

  42 SMA

  46

  2

  44 SMA

  IRT

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif

  X

  49

  IRT

  2

  45 SMP

  8

  X

  48

  3

  45 SMA

  IRT

  1 bersuam i 14 pernah pernah Tidak Pernah 4 positif S R negatif positif S R negatif

  X

  54

  46 PT

  44

  IRT

  1 bersuam i 15 pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif

  X

  48

  3

  45 SMA

  IRT

  1 bersuam i 13 pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S R negatif

  X

  4

  IRT

  X

  44 SMA

  2

  44 SMA

  IRT

  1 bersuam i

  12 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 4 negatif negatif negatif negatif

  X

  49

  5

  IRT 1 janda

  X

  12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif positif S S negatif K. pneumonie

  X

  52

  7

  45 SD

  IRT

  1 bersuam i

  12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif positif S S negatif

  46

  12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 negatif negatif negatif negatif

  1 bersuam i

  X

  13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 5 positif S R positif R R positif S S negatif

  X

  45

  3

  42 SMP

  IRT

  1 bersuam i

  15 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif positif S S positif S R negatif

  47

  1 bersuam i

  4

  43 PT SWAST A

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif

  X

  46

  1

  45 SD

  IRT

  Universitas Sumatera Utara

  X

  1 bersuam i

  X

  15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S S negatif K. oxytoca

  1 bersuam i

  IRT

  42 SMA

  2

  44

  X

  14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 positif S R negatif positif S S negatif

  IRT

  2

  46 SMP

  2

  48

  X

  14 tidak pernah tidak pernah pernah 2 negatif negatif negatif negatif

  1 bersuam i

  45 SMA SWAST A

  3

  48

  X

  47

  45 SMP

  1 bersuam i

  13

  14 tidak pernah pernah Tidak Pernah 4 positif S R negatif negatif negatif

  1 bersuam i

  51 SMA PNS

  2

  53

  X

  1 bersuam i 13 pernah pernah Tidak Pernah 6 negatif negatif negatif negatif K. pneumoniae

  IRT

  43 SD

  56

  IRT

  X

  14 tidak pernah pernah pernah 6 positif S R positif S S negatif negatif

  1 bersuam i

  IRT

  51 SMP

  18

  69

  X

  15 tidak pernah pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S S negatif

  1 bersuam i

  13 tidak pernah pernah pernah 3 negatif positif S R negatif negatif

  43 SMA SWAST A

  58

  15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif

  55

  X

  14 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif

  2 bersuam i

  IRT

  51 SD

  3

  54

  X

  1 bersuam i

  46 SD

  IRT

  53 SD

  8

  61

  X

  12 tidak pernah pernah pernah 3 negatif negatif negatif negatif

  1 bersuam i

  IRT

  52 SD

  6

  9

  IRT

  2

  1 bersuam i

  45

  X

  15 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif negatif negatif P. mirabilis

  1 bersuam i

  IRT

  46 SMA

  4

  50

  X

  13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 2 negatif negatif negatif negatif

  49 SMP SWAST A

  1 bersuam i

  3

  52

  X

  13 tidak pernah tidak pernah Tidak Pernah 3 negatif negatif positif S R negatif P. mirabilis

  1 bersuam i

  48 SMP SWAST A

  5

  53

  X

  12 tidak pernah pernah Tidak Pernah 5 positif S R negatif positif S R negatif

  Universitas Sumatera Utara