LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

  LAMPIRAN 1

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang, Bapak/Ibu

Pada hari ini, saya dr. Lindayanti yang sedang menjalani pendidikan

dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada

Bapak/Ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang “Pola

Resistensi Antimikroba pada ISK yang disebabkan oleh Bakteri Penghasil

ESBL dan Non-ESBL ”. Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui

perbedaan resistensi terhadap antimikroba pada ISK yang disebabkan

oleh bakteri penghasil ESBL dan Non-ESBL. Saya akan mencatat identitas Bapak/Ibu; nomor rekam medis, nama, jenis

kelamin, umur, pekerjaan dan alamat. Penelitian ini dilakukan dengan

mengambil urin sebanyak 50 cc yang akan dipisahkan menjadi 2 tempat

untuk pemeriksaan urin rutin dan kultur urin.

Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran pola kuman

dan pola resistensi antimikroba pada ISK yang disebabkan oleh kuman

penghasil ESBL dan Non-ESBL.

Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi Bapak/Ibu

sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama

penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan

pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan

pertolongan/biaya/pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.

  Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila

keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang

belum jelas, Bapak/Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

LAMPIRAN 2 FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

  

Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :…………………………………………………….. Umur :……………..tahun Jenis Kelamin : Pr Lk Pekerjaan :…………………………………………………….. Alamat :……………………………………………………..

  ……………………………………………………… Nomor telpon :……………………………………………………..

  

Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan

resiko penelitian yang berjudul Pola Resisitensi Antimikroba pada

Infeksi Saluran Kemih yang disebabkan Bakteri penghasil ESBL dan

Non-ESBL

  , dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-

waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya

setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan

mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.

  

Medan, ………………… 2014

  LAMPIRAN 3

STATUS PASIEN

Data Pribadi

Nama :.....................................................................................

  

Umur : .......................tahun MR:..........................

Jenis Kelamin : Pr Lk

Alamat :.....................................................................................

  

Suku Bangsa :.....................................................................................

Pekerjaan :.....................................................................................

Anamnesa Keluhan Utama :....................................................................................

  ...................................................................................... ……………………………………………………………..

RPT :.....................................................................................

RPO :.....................................................................................

Riw. Keluarga :.....................................................................................

Pemeriksaan Fisik

  

Tekanan Darah :.................mmHg Temp :..................°C

HR / RR :....... x/mnt / ……x/mnt Berat Badan :...................kg

Pemeriksaan Laboratorium

  1.Urinalisa : Nitrit : Pos / Neg Leukosit : Pos / Neg Darah : Pos / Neg Sedimen : - Eritrosit : ……../lpb - Cast : ……../lpb

• Leukosit : ……../lpb - Kristal : ……../lpb
• Epitel : ……../lpb

  LAMPIRAN 4

  LAMPIRAN 5 Pemantapan kualitas pemeriksaan urinalisa cobas U411 (kontrol positif)

No Tanggal SG PH Leu Nit Pro Glu Ket Ubg Bil Ery Color

  7

  3

  3 Pos

  3

  4

  4

  4

  3

  5 Brown 18 04/07/2013 1,015

  7

  3 Pos

  4

  5 Brown 17 02/07/2013 1,01

  4

  4

  3

  5 Brown 19 06/07/2013 1,01

  7

  3 Pos

  3

  3

  4

  3

  7

  3

  5 Brown 20 10/07/2013 1,01

  2 Pos

  7

  2 Pos

  3

  3

  4

  2

  2

  5 Brown 15 25/06/2013 1,015

  7

  4

  4

  3

  3

  1

  2

  5 Brown 16 26/06/2013 1,01

  7

  3 Pos

  4

  4

  4

  3

  7

  3

  4

  4

  4

  4

  3

  5 Brown 24 22/07/2013 1,01

  7

  3 Pos

  3

  3

  3

  3 Pos

  3

  5 Brown 25 24/07/2013 1,015

  8

  3 Pos

  4

  4

  4

  3

  3

  5 Brown

  3

  7

  3 Pos

  4

  3

  4

  4

  3

  3

  5 Brown 21 11/07/2013 1,01

  7

  3 Pos

  3

  4

  5 Brown 23 17/07/2013 1,01

  3

  3

  5 Brown 22 12/07/2013 1,015

  7

  3 Pos

  3

  3

  4

  3

  3

  5 Brown 14 24/06/2013 1,015

  2

  3 Pos

  4

  4

  4

  4

  3

  5 Brown 5 15/05/2013 1,010

  7

  3 Pos

  3

  4

  4

  3 Pos

  3

  5 Brown 6 16/05/2013 1,015

  7

  3 Pos

  3

  4

  4

  3

  3

  5 Brown 7 27/05/2013 1,010

  3

  7

  2 Pos

  4

  3

  4

  4

  4

  3

  4 Brown 2 08/05/2013 1,010

  7

  3 Pos

  3

  4

  5 Brown 4 11/05/2013 1,015

  4

  3

  5 Brown 3 10/05/2013 1,005

  7

  3 Pos

  4

  4

  4

  3

  3

  7

  3

  1 27/04/2013 1,010

  5 Brown 12 21/06/2013 1,015

  3

  5 Brown 11 20/06/2013 1,015

  7

  3 Pos

  3

  3

  4

  3

  3

  7

  4

  1 Pos

  3

  3

  4

  4

  3

  5 Brown 13 22/06/2013 1,015 6,5

  2 Pos

  3

  4

  3

  3

  3

  3

  4

  3

  3

  5 Brown 8 30/05/2013 1,010

  7

  3 Pos

  3

  4

  4

  4

  5 Brown 9 11/06/2013 1,01

  3

  7

  3 Pos

  3

  4

  4

  3

  3

  5 Brown 10 18/06/2013 1,015

  7

  3 Pos

  4 LAMPIRAN 6 Pemantapan kualitas pemeriksaan urinalisa cobas U411 (kontrol negatif)

No Tanggal SG PH Leu Nit Pro Glu Ket Ubg Bil Ery Color

  1 27/04/2013 1,015

  6 Neg neg neg neg neg neg neg neg Yellow 2 08/05/2013 1,015

  6 Neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 3 10/05/2013 1,015 6,5 Neg neg neg neg neg neg neg neg Yellow 4 11/05/2013 1,015 6,5 Neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 5 15/05/2013 1,015

  6 Neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 6 16/05/2013 1,015

  6 Neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 7 27/05/2013 1,01 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 8 30/05/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 9 11/06/2013 1,015

  6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 10 18/06/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 11 20/06/2013 1,015 6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 12 21/06/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 13 22/06/2013 1,015 6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 14 24/06/2013

  1 6 neg neg neg neg neg neg neg neg Amber 15 25/06/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg Yellow 16 26/06/2013 1,02 6 neg neg neg neg neg neg neg neg Yellow 17 02/07/2013 1,015

  6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 18 04/07/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 19 06/07/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 20 10/07/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 21 11/07/2013 1,01 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 22 12/07/2013 1,01 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 23 17/07/2013 1,015 6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 24 22/07/2013 1,015

  6 neg neg neg neg neg neg neg neg P. Yel 25 24/07/2013 1,015 6,5 neg neg neg neg neg neg neg neg Yellow LAMPIRAN 7 Pemantapan kualitas pewarnaan gram

No Tanggal Kontrol Hasil

  1 27/04/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 2 08/05/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 3 10/05/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 4 11/05/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 5 15/05/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 6 16/05/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 7 27/05/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 8 30/05/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 9 11/06/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 10 18/06/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-)

  11 20/06/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 12 21/06/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 13 22/06/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 14 24/06/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 15 25/06/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 16 26/06/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 17 02/07/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 18 04/07/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 19 06/07/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 20 10/07/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 21 11/07/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) 22 12/07/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 23 17/07/2013 E coli ATCC 25922 Batang warna merah / gram (-) 24 22/07/2013 S aureus ATCC 25923 Coccus warna biru / gram (+) LAMPIRAN 8 Pemantapan kualitas media dan identifikasi bakteri No. Tanggal Media Jumlah Kontrol Hasil

  1. 26/04/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubah menjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  25 Test Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli 2. 27/05/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 3. 20/06/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubahmenjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  No. Tanggal Media Jumlah Kontrol Hasil 4. 01/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan

  Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  25 Test Escherichia coli ATCC 25922 Escherichia coli 5. 08/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 1 plate ditanam kuman Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media berubahmenjadi warna kuning Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 6. 22/07/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba 7. 19/08/2014 Cled Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba

  1 plate ditanam kuman Escherichia coli ATCC 25922 Tumbuh koloni berwarna kekuningan Blood Agar 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba MSA 20 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba Katalase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Terbentuk gas Koagulase Staphylococcus aureus ATCC 25923 Media menjadi beku Mueller Hinton 10 plate 1 plate kosong diinkubasi 24jam pada suhu 37°c Tidak dijumpai pertumbuhan mikroba LAMPIRAN 9 Pemantapan kualitas disc antibiotik No. Tanggal Antibiotik E coli ATCC 25922 S aureus ATCC 25923

  1 22/04/2013 AMC Sensitive Sensitive AM Sensitive Sensitive

  TZP Sensitive Sensitive CXM Sensitive Sensitive

  CTX Sensitive Sensitive CAZ Sensitive Sensitive

  CRO Sensitive Sensitive CPD Sensitive Sensitive

  IMP Sensitive Sensitive MEM Sensitive Sensitive

  AN Sensitive Sensitive GM Sensitive Sensitive

  ATM Sensitive Sensitive TE Sensitive Sensitive

  CIP Sensitive Sensitive SXT Sensitive Sensitive

  F Sensitive Sensitive 2 08/07/2013 AMC Sensitive Sensitive AM Sensitive Sensitive

  TZP Sensitive Sensitive CXM Sensitive Sensitive

  CTX Sensitive Sensitive CAZ Sensitive Sensitive

  CRO Sensitive Sensitive LAMPIRAN 10 Pemantapan kualitas identifikasi ESBL

No Tanggal Kontrol Hasil

  1 28/04/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 2 09/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 3 16/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 4 28/05/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 5 12/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 6 19/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 7 25/06/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 8 03/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 9 11/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 10 18/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+)

  11 25/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 12 30/07/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 13 14/08/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) 14 21/08/2013 K pneumoniae ATCC 700603 DDST (+) LAMPIRAN 11 Data hasil penelitian NO. NAMA UMUR (Th) L / P MIKROORGANISME ESBL Gram AMC AM TZP CXM CTX CAZ CRO CPD

  IMP MEM AN GM ATM TE CIP SXT F

  17 NB

  13 SU

  52 L Escherichia coli (-) (-) S S S S S S S R S S S S S S S S S

  14 SU

  62 L Escherichia coli (-) (-) R R S R S S S R S S S R S R R R R

  15 DY

  55 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) S R S S S R S S S S S R S S S S R

  16 NU

  57 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R R S R R R R R S S R S R R S R R

  58 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R R R R R R R R S S S R R R R R R

  12 SG

  18 PM

  68 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) S R R S S S R R R S S S R R R R R

  19 NU

  55 P Klebsiella pneumoniae (+) (-) R S S S R R R R S S R S R S S S S

  20 MS

  68 L Klebsiella pneumoniae (-) (-) S R R R R R R R S S S S R R R R S

  21 RS

  55 L Klebsiella pneumoniae (-) (-) R R R R R R R R S S S R R R R R R

  22 SS

  68 L Escherichia coli (-) (-) S R S S S S R S S S S R S R R R S

  50 P Escherichia coli (-) (-) S R S S S S S R S S S S S R R R S

  1 ARR

  76 P Escherichia coli (+) (-) S R S R S S S R S S S R S R R R S

  37 P Escherichia coli (+) (-) R R R R R R R R S S R R R R R R R

  2 ES

  29 P Escherichia coli (+) (-) S R R S R R R R R R S S R R R R S

  3 HI

  71 P Escherichia coli (+) (-) R R S S R R R R S S S R R R R R R

  4 JG

  36 L Escherichia coli (+) (-) R R S S S S S R S S R R R R S R S

  5 ML

  6 MS

  11 HM

  77 L Escherichia coli (+) (-) S R S R R S R R S S S S R R R R S

  7 SU

  43 P Escherichia coli (+) (-) R R R R R R R R S S R R R R R R R

  8 TS

  76 L Escherichia coli (+) (-) R R R S R S R S S S R R S R S R S

  9 YU

  57 L Escherichia coli (+) (-) R R S S R S R S S S S S S R R R S

  10 HS

  70 P Escherichia coli (-) (-) R R S S S S S S S S S R S R S R S

  53 P Klebsiella pneumoniae (-) (-) S R S R R S R R S S R S R R R R S