LEMBAGA PENJAMINAN MUTU IAIN PURWOKERTO

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  : FORMULIR No Dokumen

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

FORMULIR MUTU

  FORMULIR No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

  Riwayat Revisi Dokumen No. Revisi Tanggal Revisi Deskripsi Revisi FORMULIR No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  : FORMULIR No Dokumen

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

  Kata Pengantar Puji dan syukur atas segala rahmat dan karunia Allah SWT. Shalawat dan salam semoga terus tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW. Semoga kelak kita menjadi umat beliau yang mendapatkan ridla Allah.

  Institut Agama Islam Negeri (IAIN) Purwokerto sebagai salah satu institusi pendidikan tinggi, melalui visinya yaitu Unggul, Islami, dan Berkedaban, berkomitmen untuk memberikan kontribusi kepada bangsa, negara dan masyarakat dengan menghasilkan sumber daya manusia yang berkualitas. Hal ini terus diwujudkan Pimpinan IAIN Purwokerto melalui sistem penjaminan mutu internal.

  Sistem penjaminan mutu internal merupakan salah satu aspek organisasi yang dibangun oleh Pimpinan IAIN Purwokerto sejak lama agar tercapai standar mutu yang diharapkan. Menyadari arti pentingnya suatu sistem dalam organisasi maka perlu dituangkan secara komprehensif dalam Formulir Mutu SPMI sehingga dapat dijadikan sebagai acuan seluruh pimpinan dan civitas akademika di IAIN Purwokerto dalam menyusun dokumen mutu. Terakhir kami menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyusunan formulir mutu ini. Semoga formulir mutu ini bermanfaat bagi seluruh civitas akademika IAIN Purwokerto. Amin.

  Purwokerto, 01 Nopember 2017

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  : FORMULIR No Dokumen

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

  Daftar Isi

Riwayat Revisi Dokumen ................................................................... ii

SK Rektor .......................................................................................... iii

Kata Pengantar .................................................................................. iv

Daftar Isi ........................................................................................... v

Formulir Daftar Induk Dokumen Internal ..........................................

  1 Formulir Daftar Induk Dokumen Eksternal .......................................

  3 Formulir Distribusi Dokumen............................................................

  5 Formulir Penerbitan Dokumen ..........................................................

  6 Formulir Penarikan Dokumen ...........................................................

  7 Formulir Daftar Perubahan Dokumen ...............................................

  8 Formulir Pemusnahan Dokumen .......................................................

  9 Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 10

Formulir Daftar Informasi Terdokumentasi ....................................... 12

Formulir Peminjaman Informasi ........................................................ 14

Formulir Analisis SWOT .................................................................... 16

Formulir Sasaran Mutu ..................................................................... 18

Formulir Rencana Mutu, Pemantauan & Evaluasi .............................

  19 Formulir Evaluasi Pencapaian Sasaran Mutu ....................................

  21 Formulir Analisis Potensi Resiko ...................................................... 23

Formulir Surat Pemberitahuan Audit ................................................ 24

Formulir Surat Undangan Auditor ..................................................... 25

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.01-45

  : FORMULIR No Dokumen

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  FORMULIR MUTU

  No. Revisi : 00

  

Formulir Tinjauan Keefektifan Perbaikan .......................................... 74

Formulir Standar Layanan ................................................................ 75

Formulir Pengadaan SDM.................................................................. 82

Formulir Surat Undangan .................................................................

  85 Formulir Surat Edaran ...................................................................... 86

Formulir Surat Keputusan ................................................................ 87

Formulir Surat Tugas ........................................................................ 88

Formulir Nomor Sertifikat.................................................................. 89

Formulir Surat Pemberitahuan .......................................................... 90

Formulir Angket Survey Kepuasan Layanan ......................................

  91 Formulir Instrumen Indeks Kinerja Dosen (IKD) ................................ 103 Formulir Verifikasi Soal ..................................................................... 107

  : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01 FORMULIR No Dokumen Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

  No Revisi : 00 Page 1 of 2

DAFTAR DOKUMEN INTERNAL

  Yang Yang Tanggal Unit Penerima Keterangan No. Judul Nomor Menyiapkan Mengesahkan Terbit Dokumen Salinan Revisi FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.01

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INDUK DOKUMEN INTERNAL

  Page 2 of 2 Purwokerto, ..........................................

  Wakil Manajemen/Ketua LPM Pengendali Dokumen ................................

  ................................ FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.02

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

  Page 1 of 2 DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL No. Judul Nomor Penerbit Tanggal Terbit Unit Penerima Dokumen Salinan Keterangan Revisi FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.02

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INDUK DOKUMEN EKSTERNAL

  Page 2 of 2 Purwokerto, ..........................................

  Wakil Manajemen/Ketua LPM Pengendali Dokumen ................................

  ................................ FORMULIR No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.04

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DISTRIBUSI DOKUMEN

  Page 1 of 1 Nomor : ......................... Tanggal : .........................

  8 Nama: Nomor:

  14 Nama: Nomor:

  13 Nama: Nomor:

  12 Nama: Nomor:

  11 Nama: Nomor:

  10 Nama: Nomor:

  9 Nama: Nomor:

  7 Nama: Nomor:

  Dari : Unit Penerima :

  6 Nama: Nomor:

  No. Revisi : 00

  4 Nama: Nomor:

  3 Nama: Nomor:

  2 Nama: Nomor:

  1 Nama: Nomor:

  Jenis Dokumen Nama Dokumen Nomor Dokumen

  5 Nama: Nomor:

  FORMULIR No Dokumen

  :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.03 PENERBITAN DOKUMEN

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  No. Revisi : 00

  Page 1 of 1 Nomor : ......................... Tanggal : ......................... Dari : Kabag .................. Jenis Dokumen

  1 Nama: Prosedur.............. Nomor :

  2 Nama: Nomor:

  3 Nama: Nomor:

  4 Nama: Nomor:

  5 Nama: Nama

  Jumlah Uraian

  (angka) (Terbilang) Catatan: Diterbitkan Oleh, ..........................

  Disimpan Oleh, .............................

  FORMULIR No Dokumen ^{: IAIN-Pwt/LPM/F/05.05}

  Tanggal Terbit ^{: 10 Maret 2017} No. Revisi _: ⁰⁰ Page 1 of 1 Nomor : .........................

PENARIKAN DOKUMEN

  Dari : Jenis Dokumen

  1 Nama: Nomor:

  2 Nama: Nomor:

  3 Nama: Nomor:

  4 Nama: Nomor:

  5 Nama: Nomor: Jumlah

  Uraian Catatan: Diserahkan Oleh,

  (………………………..) Ditarik Oleh,

  (……………………………)

  : IAIN-P/LPM/F/05.06 No Dokumen FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERUBAHAN DOKUMEN

  No. Revisi : 00 Page 1 of 1

  Fungsi /

Nama Dokumen Revisi ke Tanggal Halaman Paragraf Alasan Disahkan Oleh Tanda Tangan Jabatan FORMULIR No Dokumen

  :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.07

  Tanggal Terbit :

  10 Maret 2017 No. Revisi

BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN

  : 00 Page 1 of 1

  Pada hari ………………. tanggal ……/……/………….. bertempat di ……………………………… telah dilakukan pemusnahan dokumen sebagai berikut :

  No.

  Nomor Dokumen/Catatan Nama Dokumen/Catatan Tanggal

  Pembuatan Masa Simpan Jumlah

  Dokumen/Catatan FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.08

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 1 of 2

SURAT KELUAR

  No. Judul Jenis (Notulen/ Daftar Hadir) No. Rekaman Tanggal Keterangan Tempat Menyimpan Masa Simpan

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.08

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 2 of 2 Purwokerto, ..........................................

  Staf Pengendali Dokumen ................................ FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.09

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 1 of 2

CD

  No. Judul Jenis (Notulen/ Daftar Hadir) No. Rekaman Tanggal Keterangan Tempat Menyimpan Masa Simpan

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.09

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 2 of 2 Purwokerto, ..........................................

  Staf Pengendali Dokumen ................................ FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.10

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR PEMINJAMAN INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 1 of 2 No. Nama Rekaman No. Rekaman Tanggal Nama dan Tandatangan Tanggal Nama dan Tandatangan FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.10

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No Revisi : 00

DAFTAR PEMINJAMAN INFORMASI TERDOKUMENTASI

  Page 2 of 2 Purwokerto, ..........................................

  Wakil Manajemen/Ketua LPM Pengendali Dokumen ................................

  ................................ No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.11 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU

  No. Revisi : 00 Page 1 of 2

  UNIT KERJA : WAKTU PENYUSUNAN : Kekuatan (S) Kelemahan (W) FAKTOR

x x

  INTERNAL FAKTOR RUMUSAN STRATEGI PENGEMBANGAN EKSTERNAL Peluang (O) Strategi S-O Strategi W-O x

  Ancaman (T)

  FORMULIR

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.11 ANALISIS SWOT & PENETAPAN SASARAN MUTU

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

  Page 2 of 2 Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:

  (nama) (nama) (nama) NIP NIP NIP

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.12

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

SASARAN MUTU

  Page 1 of 1 Periode Tahun : Unit Kerja : 1. ..............................................................................

  2. ............................................................................... 3. ...............................................................................

  Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:

  No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.13 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 RENCANA KEGIATAN, PEMANTAUAN & EVALUASI

  No. Revisi : 00 Page 1 of 2 PERIODE PERENCANAAN : ......................................................................................... SEMESTER : ........................................................................................ UNIT KERJA : ........................................................................................

  1. Sasaran mutu : .......................................................................................

  Aspek Nama Performans Kriteria Metode Frekuensi Hasil Dokumen Penanggung

Kegiatan Kegiatan Indikator Penerimaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Acuan Jawab

  No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.13 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 RENCANA KEGIATAN, PEMANTAUAN & EVALUASI

  No. Revisi : 00 Page 2 of 2 Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh: FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.14

  Tanggal Terbit :

  10 Maret 2017 No. Revisi : 00 Page 1 of 2 PERIODE PEMANTAUAN & EVALUASI : ............................................

EVALUASI PENCAPAIAN SASARAN MUTU

  SEMESTER : ............................................ UNIT KERJA : ............................................

  NO SASARAN MUTU TARGET PENCAPAIAN ....% KENDALA TINDAKAN KOREKSI PERBAIKAN

  No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.14 FORMULIR

  Tanggal Terbit :

  10 Maret 2017

EVALUASI PENCAPAIAN SASARAN MUTU

  No. Revisi : 00 Page 2 of 2 Disahkan Oleh: Diperiksa Oleh: Disiapkan Oleh:

  ANALISIS POTENSI RISIKO No. Dokumen : IAIN-Pwt/LPMF/05.15 UNIT KERJA : ……………………..

  Revisi : 00 Tanggal Berlaku : 10 Maret 2017 Unit Kerja:

  Halaman : 01 Pemilik Proses: Tim Penyusun:

  Hasil Tindakan Status Potensi Kendali Penanggung el k adi tindakan & uang el

  No Tahapan Persyaratan Analisis Potensi Dampak Penyebab Pencegahan Tindakan Jawab pa adi ampak

  Lev tanggal uang

  Risiko Terj m

  Proses Potensi Risiko Risiko Risiko (saat ini) D Pel

  Lev Risiko penyelesaia Terj

  Da Pel n

  1

  2

  3

  4

  5 Purwokerto, ....................................

  Disahkan oleh: Diperiksa oleh: Disiapkan oleh: Atasannya atasan (nama Atasan langsung (nama Ybs jabatan) jabatan)

  Nama Nama Nama

  Page 1 of 1

  

KOP SURAT

  Nomor : Lampiran : Perihal : Pemberitahuan Kegiatan

  Audit Internal Yth. _______________ Di

  IAIN Purwokerto Assalamu’alaikum wr. wb.

  Diberitahukan dengan hormat, bahwa dalam rangka memastikan implementasi sistem penjaminan mutu telah berjalan sesuai dengan siklus yang telah ditetapkan menurut praktik layanan Tri Dharma, maka IAIN Purwokerto melalui Lembaga Penjaminan Mutu akan mengadakan audit internal.

  Adapun pelaksanaan audit internal dilaksanakan pada: Hari : .................s.d. ............... Tanggal : .................s.d. ............... Waktu : .................s.d. ............... Lokasi : Unit kerja di lingkungan IAIN Purwokerto Sehubungan hal tersebut, dimohon seluruh unit kerja mempersiapkan diri

  

KOP SURAT

  Nomor : Lampiran : Perihal : Undangan Koordinasi

  Auditor Internal Yth. _______________ Di

  IAIN Purwokerto Assalamu’alaikum wr. wb.

  Menindaklanjuti program kerja Lembaga Penjaminan Mutu IAIN Purwokerto pada tahun akademik ..../......, bahwa kegiatan Audit Internal akan direncanakan pelaksanaannya pada tanggal ............s.d. ........

  Sehubungan hal tersebut, Lembaga Penjaminan Mutu mengundang seluruh Auditor Internal IAIN Purwokerto dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada :

  Hari : ............................... Tanggal : ............................... Waktu : ............................... Tempat : ...............................

  Demikian undangan ini disampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih.

  Wassalamu’alaikum wr. wb.

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.18 FORMULIR

  Tanggal : 10 Maret 2017

  Terbit

  PROGRAM PELAKSANAAN AUDIT

  No. Revisi : 00

  Page 1 of 1 Periode Tahun :…………………….

  No KEGIATAN/ Bulan DEPARTEMEN

  1

  2

  3

  

4

  5

  6

  7

  8 9 10 11 12

  I Penunjukan Tim Auditor

  2 Pembekalan Auditor

  3 Pembuatan Jadwal audit

  4 Pelaksanaan audit - Bagian….

• Bagian….
• Bagian ….

  5 Penetapan status Tindakan Perbaikan

  6 Surveilance

  7 Tindakan perbaikan Pre-Asessment

  8 Final asessment Lembaga Sertifikasi (LS)

  9 Sertifikasi LS

  No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.19

  FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR HADIR AUDIT

  No. Revisi : 00 Page 1 of 1

  Daftar Hadir Audit Internal Tanggal : Lokasi Audit :

  Rapat No Tanda Nama Jabatan/Unit .

  Tangan Pembukaan Penutupan

  1

  2

  3

  4

  5

  6

  7

  No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.20 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

JADWAL AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00 Page 1 of 1

1. Tujuan:

  Ruang Lingkup : Mr. Auditee: Mrs. Lead Auditor: Auditor(s): Mr.

  1. Mr.

  2. Mr.

  Tanggal : Purwokerto, .............

  Tgl Audit Auditor Interviewee .....................

  08:00 - ... Opening Meeting

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.21 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

  No. Revisi : 00

  (NCR)

  Page 1 of 2 No NCR : Tanggal : Klausul/Dokumen : Divisi/Lokasi : Auditor : Auditee : URAIAN KETIDAKSESUAIAN KATEGORI TEMUAN :

  ƒ MAJOR

  ƒ MINOR

  URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN : KOREKSI : TTD Auditor TTD Auditee TINDAKAN KOREKSI :

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.21 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

LAPORAN KETIDAKSESUAIAN

  No. Revisi : 00

  (NCR)

  Page 2 of 2

  Contoh

  No NCR : 1 Tanggal : Klausul/Dokumen : 8.5.1 Divisi/Lokasi : Auditor : Auditee : URAIAN KETIDAKSESUAIAN KATEGORI TEMUAN : Efektifitas perkuliahan tidak dapat dipastikan

  ƒ (P), karena ditemukan ketidaksesuaian antara MAYOR perencanaan SAP dengan realisasi perkuliahan (L) (MK Ekonomi Micro pada prodi Manajemen

  ƒ MINOR smt 3, an. dosen Ibu Susana, di SAP tertera 14 x

  TM tetapi dalam jurnal mengajar hanya 8 x TM) (O), hal ini tidak sesuai matrik buku VI Akreditasi klausul 5.2.6 (R).

  P L O R dirumuskan Auditor

  URAIAN FAKTOR PENYEBAB KETIDAKSESUAIAN : TINDAKAN KOREKSI :

• Dosen mengajar lupa mengisi jurnal Mengisi jurnal mengajar pada daftar - mengajar pada pertemuan, ke-3, ke-6, ke-9 hadis yang kosong pada lembar jurnal dan ke-11 semester sudah berjalan.

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.22 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  OBSERVASI

  No. Revisi : 00 Page 1 of 1

  No. Discussed with Recommendations and improvement suggestions

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

  DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL No. Revisi : 00

  UNIT KERJA Tanggal Audit : __________________________________ Lokasi Audit/ Unit Kerja : ________________________ Auditor : 1.______________________ 2.______________________

  3.______________________ Auditee : 1.______________________ 2.______________________ 3.______________________

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00 UNIT KERJA No. Tujuan Indikator Lingkup Pertanyaan Skor Panduan Pengisian

  

4

  3

  2

  1

1 Mengukur Ketersediaan SMU Apakah SMU sudah tersedia?

  Capaian/Keterangan: pencapaian _{1. Dokuman SMU tidak ada} Sasaran Mutu

  Unit (SMU) _{4. Dokumen SMU sudah diotorisasi 3. Rumusan SMU ada belum sesuai SMART 2. Dokumen SMU ada blm diotorisasi} Sosialisasi internal Bagaimanakah model sosialisasi Capaian/Keterangan: Sasaran Mutu Unit dilakukan? _{3. Sosialisasi dilakukan tidak sesuai SOP 2. Sosialisasi dilakukan tetapi tidak dapat ditunjukkan bukti 1. Sosialisasi tidak pernah dilakukan}

  4. Sosialisasi dilakukan dengan prosedur yang jelas & dapat _dibuktikan Capaian/Keterangan:

  Pengukuran SMU Bagaimanakah proses pengukuran Sasaran Mutu Unit dilaksanakan?

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  _{3.Pengukuran SMU dilakukan dengan menetapkan tahap ketercapaian} rencana pemantauan, hasil pemantauan dan analisa _ketercapaian monitoring dan evaluasi, tetapi belum dilakukan analisis _{4. Pengukuran SMU dilakukan dengan menetapkan ketercapaian dan ditunjukkan bukti} rencana pemantauan, hasil pemantauan, analisis Capaian/Keterangan:

  Evaluasi SM Unit Apakah dilakukan tindak lanjut dari kegiatan evaluasi SM Unit? _{2. Evaluasi ketercapaian SMU tidak dilakukan dengan analisis 1. Evaluasi SMU tidak dilakukan tindak lanjutnya 4. Evaluasi ketercapaian SMU dilakukan dengan analisis tindak menetapkan program periode selanjutnya.}

  3.Evaluasi ketercapaian SMU dilakukan hanya dengan FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  1. Dokuman struktur organisasi tidak ada kepastian tugas Organisasi unit ? dan tanggung _{2. Dokumen struktur organisasi ada blm diotorisasi} jawab _{4. Dokumen struktur organisasi ada, sudah diotorisasi dan 3. Dokumen struktur organisasi ada, sudah diotorisasi, namun belum menunjukkan garis komando dan koordinasi} ditunjukkan buktinya

  Komunikasi internal Bagaimanakah model komunikasi Capaian/Keterangan: job discription dilakukan? _{3. Dokumen komunikasi internal ada, sudah diotorisasi, namun 2. Dokumen komunikasi internal ada blm diotorisasi 1. Dokuman komunikasi internal tidak ada 4. Dokumen struktur organisasi ada, sudah diotorisasi dan ditunjukkan bukti cara komunikasi dilakukan} belum ditunjukkan bukti cara komunikasi yang dilakukan Capaian/Keterangan:

  Pengukuran Apakah kompetensi auditee sudah kompetensi auditee sesuai dengan tugas dan tanggung _{1. Pengukuran kompetensi auditee tidak dilakukan} jawabnya? _{2. Pengukuran kompetensi auditee dilakukan tidak}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  _{4. Pengukuran kompetensi auditee dilakukan berdasarkan kesesuaian} dan tanggung jawabnya, namun belum dilakukan analisa _{kesesuaian serta dapat ditunjukkan bukti} kesesuaian tugas dan tanggung jawabnya, dilakukan analisa Capaian/Keterangan:

  Tindak lanjut evaluasi Apakah dilakukan tindak lanjut kompetensi auditee dari kegiatan evaluasi kompetensi _{1. Dokumen tindak lanjut evaluasi kompetensi auditee tidak} auditeet? _{2. Hasil evaluasi kompetensi auditee tidak dilakukan tindak dilakukan belum diverifikasi 3 .Evaluasi kompetensi auditee dilakukan tindak lanjut, namun} lanjutnya dan tidak diotorisasi

  4. Dokumen kompetensi auditee dilakukan dengan analisis tindak _{diotorisasi lanjut dan ditunjukkan bukti serta telah diverifikasi dan} FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  2. Dokumen program kerja ada blm diotorisasi rencana kerja dan program _{3. Dokumen program kerja ada belum sesuai pengembangan unit} pengembangan _kerja unit _{4. Dokumen program kerja ada sesuai pengembangan unit kerja dan sudah diotorisasi} Capaian/Keterangan:

  Sosialisasi internal Apakah dilakukan sosialisasi internal? _{2. Sosialisasi internal dilakukan tetapi tidak dapat ditunjukkan 1. Sosialisasi internal tidak pernah dilakukan bukti 4. Sosialisasi internal dilakukan dengan prosedur yang jelas &}

  3. Sosialisasi internal dilakukan tidak sesuai SOP _{dapat dibuktikan} Capaian/Keterangan:

  Implementasi/ Bagaimanakah implementasi/ pelaksanaan pelaksanaan dari program/ rencana _{1.Capaian program kerja dan pengembangannya 25%} kerja rutin dan program pengembangan ? _{2.Capaian program kerja dan pengembangannya 50%}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

   ditunjukkan buktinya Capaian/Keterangan:

  Evaluasi program/ Apakah evaluasi program/ rencana rencana kerja unit kerja unit ada, dan bagaimana _{1. Dokumen hasil evaluasi program kerja unit tidak ada} hasilnya? _{2. Hasil evaluasi program kerja unit tidak dilakukan tindak lanjutnya dan tidak diotorisasi belum diverifikasi} 3 .Evaluasi program kerja unit dilakukan tindak lanjut, tetapi _{4. Dokumen evaluasi program kerja unit dilakukan dengan diverifikasi dan diotorisasi} analisis tindak lanjut dan ditunjukkan bukti serta telah

4 Mengukur

  Realisasi: Ada/tidak ada Program pengadaan Apakah dilakukan pengadaan proses sumber daya sumber daya/ seperti apa program

  Capaian/Keterangan: pengadaan dan pengadaannya/ dan tunjukkan pelayanan standar acuannya. _{2. Dokumen program pengadaan sumber daya di unit kerja 1. Dokumen program pengadaan sumber daya di unit kerja tidak dilakukan} FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  _{4. Dokumen program pengadaan sumber daya di unit kerja} dilakukan dengan standar acuan, tetapi belum diverifikasi _{dilakukan dengan standar acuan jelas, sudah diverifikasi dan} diotorisasi serta ditunjukkan buktinya Ada standart pelayanan Apakah unit kerja memiliki Capaian/Keterangan: unit dokumen standar pelayanan? _{1. Dokuman standar pelayanan tidak ada 3. Rumusan standar pelayanan ada belum sesuai acuan SOP 2. Dokumen standar pelayanan ada blm diotorisasi}

  4. Dokumen standar pelayanan sudah diotorisasi dan _{ditunjukkan bukti}

  5 Mengukur Ada program Apakah unit kerja melakukan Capaian/Keterangan: program pengembangan sistem pengembangan sistem layanan _{1. Dokumen pengembangan sistem layanan unit kerja tidak ada} pengembangan layanan berbasis sistem berbasis sistem informasi? sistem layanan informasi _{2. Unit kerja tidak melakukan pengembangan sistem layanan} berbasis sistem informasi _{3. Unit kerja melakukan pengembangan sistem layanan berbasis berbasis informasi}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

   informasi dan ditunjukkan bukti operasionalisasinya

6 Mengukur

  Capaian/Keterangan: Rekapitulasi Apakah unit kerja menyusun proses kebutuhan sarana unit rekapitulasi kebutuhan sarana _{1. Dokumen rekapitulasi rencana kebutuhan sarana unit kerja} perencanaan kerja unit kerja? dan pengadaan _{tidak ada} sarana _{3. Dokumen rekapitulasi rencana kebutuhan sarana unit kerja 2. Dokumen rekapitulasi rencana kebutuhan sarana unit kerja ada belum diotoritasi 4. Dokumen rekapitulasi rencana kebutuhan sarana unit kerja} belum sesuai standar layanan _{ada, telah diotorisasi, sesuai standar layanan dan ditunjukkan} buktinya

  Implementasi Bagaimanakah implementasi Capaian/Keterangan: pengadaan sarana di pengadaan sarana di unit kerja? _{1. Pengadaan sarana di unit kerja sama sekali tidak} unit kerja _{2. Implementasi pengadaan sarana di unit kerja tidak sesuai terimplementasi}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  _{4. Implementasi pengadaan sarana di unit kerja sesuai rencana} pembuatan catatan mutu _{dan ada catatan mutunya serta ditunjukkan buktinya}

  7 Prosesing dan Ada prosedur prosesing Apakah ada prosedur prosesing Capaian/Keterangan: Perawatan sarana prasarana sarana prasarana? _{1. Prosedur prosesing dan perawatan sarana dan prasarana} sarana prasarana _{2. Prosedur prosesing dan perawatan sarana dan prasarana ada tidak ada 3. Prosedur prosesing dan perawatan sarana dan prasarana} belum diotorisasi _{kurang sesuai acuan SOP}

  4. Prosedur prosesing dan perawatan sarana prasarana sudah _{diotorisasi dan ditunjukkan bukti}

  8 Mengukur Ketersediaan SOP Apakah setiap kegiatan/proses dari Realisasi: Ya/Tidak lingkup kerja tersedia SOP? ketersediaan

  Capaian/Keterangan: Standart Operasional _{1. Jumlah SOP 25 % dari total kegiatan lingkup kerja} Prosedur (SOP) FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  4. Jumlah SOP 100 % dari total kegiatan lingkup kerja _{dan ditunjukkan buktinya}

  9 Mengukur Ketersediaan IK Apakah setiap kegiatan/proses dari Realisasi: Ya/Tidak lingkup kerja tersedia IK? ketersediaan

  Capaian/Keterangan: Instruksi Kerja (IK) _{1. Jumlah IK 25 % dari total kegiatan lingkup kerja 3. Jumlah IK 75 % dari total kegiatan lingkup kerja 2. Jumlah IK 50 % dari total kegiatan lingkup kerja}

  4. Jumlah IK 100 % dari total kegiatan lingkup kerja _{dan ditunjukkan buktinya} 10` Mengukur Ketersediaan Daftar Apakah terdapat ketersediaan daftar Realisasi: Ya/Tidak pemahaman, Catatan Mutu catatan mutu di unit kerja anda?

  Capaian/Keterangan: realisasi dan evaluasi Daftar _{1. Jumlah DCM 25 % dari total kegiatan yang telah selesai} Catatan Mutu

  (DCM) _{4. Jumlah DCM 100 % dari total kegiatan yang telah selesai 3. Jumlah DCM 75 % dari total kegiatan yang telah selesai 2. Jumlah DCM 50 % dari total kegiatan yang telah selesai}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  1. Unit kerja tidak melakukan penataan/ kerapian dokumen mutu penataan/ kerapian dokumen mutu? dokumen mutu _{2. Unit kerja melakukan penataan dokumen mutu dengan tidak diberikan penomoran kode dokumen}

  3. Unit kerja melakukan penataan dokumen dengan diberikan _{khusus nomor kode dokumen, tetapi tidak ditempatkan dalam almari}

  4. Unit kerja melakukan penataan/kerapian dokumen dengan _{khusus dan ditunjukkan buktinya diberikan nomor kode dokumen, ditempatkan dalam almari} Kesesuaian Daftar Apakah terdapat kesesuaian antara Capaian/Keterangan: Catatan Mutu dengan DCM dengan dokumen mutu yang _{1. DCM tidak dibuat} dokumen yang ada ada? _{ada 2.Keberadaan DCM tidak sesuai dengan dokumen mutu yang}

  3. Keberadaan DCM sesuai dengan dokumen mutu yang ada, _{namun belum dilakukan verifikasi} FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

   buktinya Sosialisasi internal Apakah dilakukan sosialisasi Realisasi: Ada/Tidak ada daftar catatan mutu internal tentang daftar catatan

  Capaian/Keterangan: mutu? _{2. Sosialisasi internal mengenai DCM dilakukan tetapi tidak 1. Sosialisasi internal mengenai DCM tidak pernah dilakukan 3. Sosialisasi internal mengenai DCM dilakukan hanya terbatas pimpinan unit kerja} dapat ditunjukkan bukti

  4. Sosialisasi internal dilakukan dengan prosedur yang jelas & _{dapat dibuktikan} Apakah unit kerja memiliki

  Capaian/Keterangan: Peminjaman dokumen dokumen daftar peminjam dokumen mutu _{1. Unit kerja tidak membuat dokumen daftar peminjam dokumen} mutu? _{2. Unit kerja membuat dokumen daftar peminjam dokumen mutu mutu} tetapi tidak dapat ditunjukkan buktinya FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  4. Dokumen daftar peminjam dokumen mutu ada,tertib dilakukan _{pencatatan peminjam dan ditunjukkan buktinya} Apakah unit kerja melakukan Capaian/Keterangan: Penghapusan penghapusan dokumen mutu setelah dokumen mutu _{1. Unit kerja tidak melakukan penghapusan dokumen mutu} masa retensi? _{2. Unit kerja melakukan penghapusan dokumen mutu setelah masa retensi 3. Unit kerja melakukan penghapusan dokumen mutu setelah berita acaranya} setelah masa retensi tetapi tidak dapat ditunjukkan bukti _{4. Unit kerja melakukan penghapusan dokumen mutu setelah terarsipkan dengn baik} masa retensi dengan berita acara yang jelas, namun tidak _{dengn baik serta ditunjukkan buktinya} masa retensi dengan berita acara yang jelas, dan terarsipkan

  Apakah evaluasi terhadap daftar Capaian/Keterangan: Evaluasi Daftar

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

   _{diverifikasi 3 .Evaluasi DCM dilakukan tindak lanjut, tetapi belum} tidak diotorisasi

  4. Dokumen evaluasi DCM dilakukan dengan analisis tindak _{diotorisasi lanjut dan ditunjukkan bukti serta telah diverifikasi dan}

  11 Mengukur dan Apakah terdapat ketersediaan Capaian/Keterangan: Ketersediaan evaluasi rekapitulasi presensi di unit kerja Rekapitulasi Presensi _{1. Dokuman rekapitulasi presensi unit kerja tidak ada} Kedisiplinan anda?

  Kerja _{3. Dokumen rekapitulasi presensi unit kerja ada, belum 2. Dokumen rekapitulasi presensi unit kerja ada, tdk diotorisasi diverifikasi}

  4. Dokumen rekapitulasi presensi unit kerja ada, sudah _{diverifikasi dan diotorisasi} Implementasi/ Bagaimanakah implementasi/ Capaian/Keterangan: Pelaksanaan Team pelaksanaan Team Work (kerja _{1. Pelaksanaan team work (kerja sama) di unit kerja sama sekali} Work (kerja sama) sama) di unit kerja anda? FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  _{3. Implementasi team work (kerja sama) di unit kerja belum} sesuai dengan prosedur mutu yang ditetapkan _{disertai bukti catatan mutu}

  4. Implementasi team work (kerja sama) di unit kerja sesuai _{mutunya prosedur mutu yang ditetapkan dan ditunjukkan bukti catatan} Evaluasi Kedisiplinan Apakah evaluasi kedisiplinan kerja Realisasi: Ada/Tidak ada Kerja dilakukan di unit kerja anda, dan

  Capaian/Keterangan: bagaimana hasilnya? _{1. Evaluasi kedisiplinan kerja dan hasilnya tidak pernah dilakukan 3 .Evaluasi kedisiplinan kerja dan hasilnya belum dilakukan}

  2. Hasil evaluasi kedisiplinan kerja dan hasilnya tidak _{diotorisasi 4. Dokumen evaluasi kedisiplinan kerja dan hasilnya dilakukan} diverifikasi FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

  1. Dokumen tindak lanjut evaluasi kedisiplinan kerja tidak punishment) dari kegiatan evaluasi kedisiplinan kerja? _{2. Hasil evaluasi kedisiplinan kerja tidak dilakukan tindak lanjutnya dan tidak diotorisasi dilakukan belum diverifikasi} 3 .Evaluasi kedisiplinan kerja dilakukan tindak lanjut, tetapi _{4. Dokumen hasil evaluasi kedisiplinan kerja dilakukan dengan diverifikasi dan diotorisasi} analisis tindak lanjut dan ditunjukkan bukti serta telah

  12 Mengukur Pengendalian keluhan Apakah pengendalian keluhan Capaian/Keterangan: pengendalian stakeholders dilakukan di unit kerja _{1. Pengendalian keluhan stakeholders di unit kerja tidak pernah} dan evaluasi anda? Keluhan _dilakukan Stakeholders/

  Pelanggan _{3. Dokumen pengendalian keluhan stakholders di unit kerja ada,} ^{2. Dokumen pengendalian keluhan stakholders di unit kerja ada,} _{tidak diotorisasi}

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23 Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00

UNIT KERJA

   sudah diverifikasi dan diotorisasi Evaluasi terhadap Apakah evaluasi terhadap keluhan Realisasi: Ada/Tidak ada keluhan yang diterima yang diterima stakeholders

  Capaian/Keterangan: dilakukan di unit kerja anda? _{1. Evaluasi terhadap keluhan stakeholders tidak pernah dilakukan 3 .Evaluasi terhadap keluhan stakeholders belum dilakukan}

  2. Hasil evaluasi terhadap keluhan stakeholders tidak _{diotorisasi 4. Dokumen evaluasi terhadap keluhan stakeholders dilakukan} verifikasi _{verifikasi dan diotorisasi} Tindak lanjut hasil Apakah dilakukan tindak lanjut dari Capaian/Keterangan: evaluasi terhadap hasil evaluasi terhadap keluhan _{1. Dokumen tindak lanjut hasil evaluasi terhadap keluhan yang} keluhan yang diterima stakeholders? _{2. Hasil evaluasi terhadap keluhan yang diterima stakeholders diterima stakeholders tidak dilakukan} FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23

  Catatatan :

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00 dilakukan tindak lanjut, tetapi belum diverifikasi _{4. Dokumen hasil evaluasi terhadap keluhan yang diterima stakeholders dilakukan dengan analisis tindak lanjut dan} ditunjukkan bukti serta telah diverifikasi dan diotorisasi

DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT KERJA

• Skor 4 menunjukkan kategori Conformity (Kesesuaian)
• Skor 3 menunjukkan kategori Observasi (Saran/ peluang perbaikan), selanjutnya hasil temuan visitasi dikonversikan ke dalam form OBSERVASI
• Skor 2 & 1 menunjukkan kategori Non Conformity (Ketidaksesesuaian), selanjutnya hasil temuan visitasi dikonversikan ke dalam form NCR (Non

  Conformity /Ketidaksesuaian)

  FORMULIR No Dokumen : IAIN-Pwt/LPM/F/05.23

  DAFTAR PERIKSA ATAU PERTANYAAN AUDIT INTERNAL UNIT KERJA Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

  Mengetahui, Koordinator Bidang Audit Mutu Internal

  Purwokerto, .............................. Auditor Mutu Internal :

• NIDN. ...........................................
• NIDN. ...........................................

  

Menyetujui,

Direktur LPM

____________________________

  FORMULIR

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

LAPORAN AUDIT INTERNAL

  Page 1 of 5

  LAPORAN Audit Mutu Internal Fakultas/ Unit Kerja Nama Pimpinan Unit Ketua Tim Auditor Anggota

  : : : FORMULIR

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.24

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017 No. Revisi : 00

LAPORAN AUDIT INTERNAL

  Page 2 of 5

LAPORAN AUDIT INTERNAL

  

FAKULTAS/ PRODI/ UNIT __________________

I. PENDAHULUAN

  Fakultas : Alamat : Nama Pimpinan Unit : Tanggal Audit : Ketua Auditor : Anggota Auditor :

  :

  No Dokumen :

  IAIN-Pwt/LPM/F/05.24 FORMULIR

  Tanggal Terbit : 10 Maret 2017

LAPORAN AUDIT INTERNAL

  No. Revisi : 00 Page 3 of 5

  

b. Memastikan kesesuaian arah dan pelaksanaan penjaminan mutu