Wajib VerVal (Verifikasi dan Validasi) NUPTK Mulai 20 Mei 2013 formulir a04

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

FORMULIR VERVAL DATA DASAR PENGAWAS SEKOLAH

A04

LEVEL 1 - PERIODE 2013

KODE Formulir

YQ15X

Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan dibawah ini, mengajukan pemutakhiran Data Dasar saya sebagai
Pengawas Sekolah:
A. IDENTITAS AWAL
Nama Lengkap

by_system

Sekolah Induk *)

by_system

NPSN

by_system

NUPTK

by_system
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS SEKOLAH
Tanggal SK

tgl:

bln:

sesuai SK Pengangkatan Pengawas Sekolah

th:

Nama Dinas
Pendidikan **)

Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok

C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK

sesuai e-KTP

Nama Lengkap

sesuai
akta lahir
(tanpa gelar)

Tempat Lahir

sesuai
akta lahir

Tanggal Lahir

tgl:

bln:

sesuai
akta lahir

th:

J. Kelamin

Laki-laki

sesuai
akta lahir
(tanpa gelar)

Nama
Ibu kandung

pilih salah satu

Pendidikan terakhir
SMP

SMA

Kepegawaian

SMK
PNS

D1

D2

NonPNS

D3

D4

Sertifikasi

S1
Belum

S2

Menyetujui,
Kepala Dinas Pendidikan **)

Th. Lulus SD

S3

Tipe Pengawas

Sudah
*) Sekolah induk
adalah Sekolah
tempat Anda bekerja
sekarang.
**) Dinas Pendidikan
adalah penerbit SK
pengangkatan Anda.

Perempuan

Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)

......................., 10 May 2013
PTK yang mengajukan,
tempelkan foto 4×6
Anda disini

(x) Tunjukan e-KTP
saat menyerahkan
formulir.
(!) Info lanjut kunjungi:
http://padamu.
kemdikbud.go.id

( .................................................. )
NIP: .........................................

( nama_by_system )

Tandatangan Kepala Dinas harus dibubuhi stempel resmi Dinas Pendidikan penerbit SK.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Akta Kelahiran, 1 Copy Ijazah SD,
1 Copy Ijazah Pendidikan Terakhir, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Sekolah.
Serahkan

(x)

ke Admin/Operator Dinas Pendidikan untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.

ver.201305101357

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PENDIDIKAN
DAN KEBUDAYAAN DAN PENJAMINAN MUTU PENDIDIKAN
Jl. Pintu 1 gd.D lt.7 Senayan, Jakarta 10270, Telepon 021-57974168

ALUR DIAGRAM 01

PROSES PENGAJUAN FORMULIR VERVAL L1 oleh PTK

Dokumen ini adalah formulir Resmi
Pendataan NUPTK periode 2013,
untuk info lebih lanjut kunjungi
http://padamu.kemdikbud.go.id